Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
SUKU DINAS KESEHATAN KOTA ADMINISTRASI JAKARTA BARAT
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT GROGOL PETAMBURAN
Jalan Wijaya III Nomor 14, Grogol Petamburan, Kota Administrasi Jakarta Barat, DKI Jakarta
11460 Telepon (021) 5648379, Faksimile (021) 5633342
www.puskesmasgrogolpetamburan.jakarta.go.id, pkmgropet@jakarta.go.id

SURAT RUJUKAN
No.
Tanggal ..................... 20 Tahun bulan No. Urut

Kepada :
Yth .....................................................
.....................................................
di tempat.

Dengan hormat,

Bersama dengan surat ini kami kirimkan seorang penderita,


Nama : ............................................... L/P
Umur : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
Diagnosa Kerja : ..........................................................................................

Untuk mendapatkan bantuan teman sejawat, berupa pemeriksaan


Konsultasi dan nasihat terapi
Thorax photo P / Lat /
Laboratorium
....................................................................................................................
....................................................................................................................
....................................................................................................................
Terima kasih untuk perhatian dan bantuan sejawat.

Salam Sejawat,

( dr. ........................................... )
Puskesmas Kec. / Kel.

Anda mungkin juga menyukai