Lampiran V

SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SRI LUAH, S.Pd
NIK : 3376036102740001
Nama Lembaga : SD Negeri Mejasem Timur 01
Alamat : Jl.Karanganyar No.3 Ds.Mejasem Timur Kec.Kramat Kab.Tegal
Jabatan : Kepala Sekolah
No HP : 081477073662

Dengan ini menyatakan bahwa saya/kami:

1. Bertanggungjawab penuh secara formal dan material untuk menyalurkan bantuan
Beasiswa Pelajar dari BAZNAS Kabupaten Tegal kepada mustahik penerima
manfaat melalui lembaga/perkumpulan kami sesuai dengan ketentuan syariat,
ketetapan BAZNAS, dan perundang-undangan yang berlaku;
2. Berkomitmen memberikan laporan dalam bentuk daftar penerima manfaat;
3. Berkomitmen turut serta dalam mengkampanyekan zakat; dan
4. Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penyaluran dan/atau
tidak sesuai dengan laporan, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tegal, 29 November 2023

Materai 10.000
Ttd & Stempel

(SRI LUAH, S.Pd)

NIP. 19740221 199903 2 004

Lampiran: KTP yang menandatangani