KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA JKN

Berkas Klaim Individual Pasien 24/11/2023

Kode Rumah Sakit : 8171085 Kelas Rumah Sakit : C

Nama RS : RSU SUMBER HIDUP/ RS GPM AMBON
Jenis Tarif : TARIF RS KELAS D SWASTA

Nomor Peserta : 0000153073405 Nomor SEP : 2501R0021123V001056

Nomor Rekam Medis : 01.37.42 Tanggal Masuk : 19/11/2023
Umur Tahun : 82 Tanggal Keluar : 24/11/2023
Umur Hari : 30295 Jenis Perawatan : 1 - Rawat Inap
Tanggal Lahir : 09/12/1940 Cara Pulang : 1 - Atas Persetujuan Dokter
Jenis Kelamin : 2 - Perempuan LOS : 6 hari
Kelas Perawatan : 1 - Kelas 1 Berat Lahir : -

Diagnosa Utama : J18.9 Pneumonia, unspecified

Diagnosa Sekunder : K30 Dyspepsia

I51.9 Heart disease, unspecified

Prosedur : 88.39 X-ray, other and unspecified

90.59 Microscopic examination of blood, Other microscopic examination
99.18 Injection or infusion of electrolytes

ADL Sub Acute : - ADL Chronic : -

Hasil Grouping

INA-CBG : J-4-16-I SIMPLE PNEUMONIA & WHOOPING COUGH (RINGAN) Rp 4,839,300.00

Sub Acute : - - Rp 0.00
Chronic : - - Rp 0.00
Special CMG : - - Rp 0.00

Total Tarif : Rp 4,839,300.00

Tambahan Biaya : Naik diatas Kelas 1 Rp 1,623,700.00

Generated : E-Klaim 5.8.6.202307030847 @ 2023-11-28 10:21:58 Lembar 1 / 1