SURAT PERNYATAAN

Saya yang beratanda tangan di bawah ini:

Nama :
Alamat :
Nomor KTP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. adalah benar pemilik rumah yang disewa yang beralamat di Jalan XXXX XXXX XXXXX No. XX, Kel.
XXXX, Kec. XXX, Kota XXX dengan bukti kepemilikian rumah berupa Sertifikat Tanah tanpa ada Izin
Mendirikan Bangunan (IMB).

2. Rumah tersebut tidak dalam keadaan sengketa atau permasalahan apapun dan apabila
dikemudian hari terdapat gangguan dalam bentuk apapun termasuk dari pihak yang berwenang
sehubungan dengan tidak adanya IMB, maka saya bersedia untuk melindungi dan membebaskan
penyewa rumah dari segala tuntutan, kerugian, kerusakan dan segela biaya sehubungan dengan
penggunaan rumah yang disewa.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

XXXXXX, 30 Oktober 2015

(Nama)