PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA ...

KECAMATAN ... KABUPATEN PEMALANG

Jalan ....

BERITA ACARA
Nomor : 140/.../PANGKAT/2019

TENTANG

PENDAFTARAN CALON PERANGKAT DESA ...

KECAMATAN ... TAHUN ...

Pada hari ini ... tanggal ... bulan ... tahun ..., di ruang rapat Balai
Desa ... Kecamatan ... Kami Panitia Pengangkatan Perangkat Desa ...
Kecamatan ... telah mengadakan rapat/musyawarah membahas
Pendaftaran Calon Perangkat Desa ... Kecamatan ... Tahun ... Bahwa
berdasarkan Pasal 16 Peraturan Bupati Pemalang Nomor 37 Tahun 2015
tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Pemalang
Nomor 2 Tahun 2015 tentang Tata Cara Pengangkatan dan Pemberhentian
Perangkat Desa sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Peraturan Bupati Pemalang Nomor 42 Tahun 2017 tentang Perubahan
Ketiga Atas Peraturan Bupati Pemalang Nomor 37 Tahun 2015 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Pemalang Nomor 2
Tahun 2015 tentang Tata Cara Pengangkatan Dan Pemberhentian
Perangkat Desa, diatur bahwa setelah penutupan pendaftaran, Panitia
Pengangkatan menandatangani Berita Acara Pendaftaran Calon Perangkat
Desa.
Sehubungan dengan hal tersebut, Panitia Pengangkatan Perangkat
Desa ... Kecamatan ... telah menetapkan sebagai berikut.

NOMOR
NAMA BAKAL
NO. PEKERJAAN PENDAF- ALAMAT KET.
CALON
TARAN

bahwa nama-nama tersebut dinyatakan lengkap dan/ atau sah serta

memenuhi/ tidak lengkap dan/atau tidak sah serta tidak memenuhi
persyaratan administrasi sebagaimana cek list dalam lampiran.
Demikian berita acara ini, dibuat dengan sebenar-benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya

PANITIA PENGANGKATAN
PERANGKAT DESA...
Ketua,

Tanda tangan &

stempel
...