No Dokumen FM – BA – HSE – 005

Tgl Dibuat 07 – 12 – 2015

FORM BERITA ACARA Revisi -
Halaman 1 dari 1

BERITA ACARA

KERUSAKAN / KEHILANGAN APD

Pada hari : ……………..…., Tanggal : ………………………………..saya yang bertanda tangan di bawah

ini :

Nama : …………………………………………

Jabatan : …………………………………………

Departmen : …………………………………………

Menyatakan bahwa APD ( ………………………………….……………. ) telah rusak/ hilang

Penjelasan :

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Demikian hal ini dilaporkan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dilaporkan oleh, Mengetahui, Mengetahui,

Tgl:………………….. Tgl:…………………… Tgl:…………………….

…………………………… …………………………… ……………………………..

Karyawan Kepala Departement Dept. HSE