Jakarta, ……………………………..

KepadaYth,

Direktur Primaya Evasari Hospital

Di Tempat

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini,

Nama : ………………………………………………………………………………………………………………………..

Bidang Spesialis : ………………………………………………………………………………………………………………………..

dengan ini mengajukan permohonan cuti/izin selama……………………………………………………………………..hari

Terhitung mulai tanggal …………………………………………sampai dengan .............................

Alasan pengambilan cuti/izin adalah

………………………………………………………………………………………………………......................

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Selama cuti/izin maka praktek/ perawatan pasien di ruangan akan digantikan oleh :

I. Poliklinik
Dr …………………………………………………………………………………………………………

Dengan prosentase hasil adalah …………………………………………….% yang diberikan kepada Dr.pengganti

setelah dipotong pajak

II. Ruang Perawatan

Dr …………………………………………………………………………………………………………

Dengan prosentase hasil adalah …………………………………………….% yang diberikan kepada Dr.pengganti

setelah dipotong pajak

Demikian permohonan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Hormat saya, Mengetahui,

………………………………………… ……..…………………………………………
Direktur

Form/PHG/MED-026/Rev.02