KLINIK PRATAMA

SURYA MEDIKA SATUI

Alamat : Jl. Propinsi KM.167 No.11 RT.17 Sungau Danau Kec.Satui Kab. Tanah Bumbu Kalimantan Selatan

Telp. 0512 61717 Fax. 0512 61312 Hp. WA : 0821 4874 0340 email : kliniksuryamedikasatui@yahoo.co.id

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

EVALUASI KINERJA PIHAK KETIGA

DENGAN BPJS KESEHATAN

NO INDIKATOR PENILAIAN SKOR

1 Pembiayaan :
a. Kesesuaian harga dengan kontrak 90

2 Waktu :
a. Ketepatan Pembayaran klaim dan kapitasi 85
b. Kesesuaian pembayaran dengan klaim 80
3 Prosedur :
a. Ketepatan pelaksanaan 90
b. Kesesuaian dengan isi kontrak 90
4 Kesesuaian isi kerja sama dengan pelaksanaan 90
5 Kesesuaian pemenuhan hak dan kewajiban 90

Kategori :

Baik : Pemenuhan >75

Kurang : Pemenuhan 50 - 74

Jelek : Pemenuhan <50

Mengetahui
Direktur Utama

Dr Muhammad Rizal
EVALUASI KINERJA PIHAK KETIGA
KLINIK PRATAMA

SURYA MEDIKA SATUI

Alamat : Jl. Propinsi KM.167 No.11 RT.17 Sungau Danau Kec.Satui Kab. Tanah Bumbu Kalimantan Selatan

Telp. 0512 61717 Fax. 0512 61312 Hp. WA : 0821 4874 0340 email : kliniksuryamedikasatui@yahoo.co.id

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DENGAN SINARMAS

NO INDIKATOR PENILAIAN SKOR

1 Pembiayaan :
a. Kesesuaian harga dengan kontrak 80
b. Kompetitif Harga 80
2 Waktu :
a. Ketepatan waktu pembayaran 90
b. Kesesuaian pembayaran dengan klaim 80
3 Prosedur :
a. Ketepatan pelaksanaan 90
b. Kesesuaian dengan isi kontrak 95
4 Kesesuaian isi kerja sama dengan pelaksanaan 90
5 Kesesuaian pemenuhan hak dan kewajiban 90

Kategori :

Baik : Pemenuhan >75

Kurang : Pemenuhan 50 - 74

Jelek : Pemenuhan <50

Mengetahui
Direktur Utama

Dr Muhammad Rizal
NIK :

EVALUASI KINERJA PIHAK KETIGA

DENGAN CAR LIFE

KLINIK PRATAMA

SURYA MEDIKA SATUI

Alamat : Jl. Propinsi KM.167 No.11 RT.17 Sungau Danau Kec.Satui Kab. Tanah Bumbu Kalimantan Selatan

Telp. 0512 61717 Fax. 0512 61312 Hp. WA : 0821 4874 0340 email : kliniksuryamedikasatui@yahoo.co.id

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

NO INDIKATOR PENILAIAN SKOR

1 Pembiayaan :
a. Kesesuaian harga dengan kontrak 85
b. Kompetitif Harga 80
2 Waktu :
a. Ketepatan waktu pembayaran 90
b. Kesesuaian pembayaran dengan klaim 85
3 Prosedur :
a. Ketepatan pelaksanaan 90
b. Kesesuaian dengan isi kontrak 90
4 Kesesuaian isi kerja sama dengan pelaksanaan 90
5 Kesesuaian pemenuhan hak dan kewajiban 90
Kategori :

Baik : Pemenuhan >75

Kurang : Pemenuhan 50 - 74

Jelek : Pemenuhan <50

Mengetahui
Direktur Utama

Dr Muhammad Rizal
NIK :
KLINIK PRATAMA

SURYA MEDIKA SATUI

Alamat : Jl. Propinsi KM.167 No.11 RT.17 Sungau Danau Kec.Satui Kab. Tanah Bumbu Kalimantan Selatan

Telp. 0512 61717 Fax. 0512 61312 Hp. WA : 0821 4874 0340 email : kliniksuryamedikasatui@yahoo.co.id

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

EVALUASI KINERJA PIHAK KETIGA

DENGAN PAMA PERSADA NUSANTARA

NO INDIKATOR PENILAIAN SKOR

1 Pembiayaan :
a. Kesesuaian harga dengan kontrak 90
b. Kompetitif Harga 90
2 Waktu :
a. Ketepatan waktu pembayaran 90
b. Kesesuaian pembayaran dengan klaim 95
3 Prosedur :
a. Ketepatan pelaksanaan 90
b. Kesesuaian dengan isi kontrak 90
4 Kesesuaian isi kerja sama dengan pelaksanaan 90
5 Kesesuaian pemenuhan hak dan kewajiban 90
Kategori :

Baik : Pemenuhan >75

Kurang : Pemenuhan 50 - 74

Jelek : Pemenuhan <50

Mengetahui
Direktur Utama

Dr Muhammad Rizal

NIK :

EVALUASI KINERJA PIHAK KETIGA

KLINIK PRATAMA

SURYA MEDIKA SATUI

Alamat : Jl. Propinsi KM.167 No.11 RT.17 Sungau Danau Kec.Satui Kab. Tanah Bumbu Kalimantan Selatan

Telp. 0512 61717 Fax. 0512 61312 Hp. WA : 0821 4874 0340 email : kliniksuryamedikasatui@yahoo.co.id

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

DENGAN MEDITAP

NO INDIKATOR PENILAIAN SKOR

1 Pembiayaan :
a. Kesesuaian harga dengan kontrak 95
b. Kompetitif Harga 95
2 Waktu :
a. Ketepatan waktu pembayaran 95
b. Kesesuaian pembayaran dengan klaim 95
3 Prosedur :
a. Ketepatan pelaksanaan 95
b. Kesesuaian dengan isi kontrak 95
4 Kesesuaian isi kerja sama dengan pelaksanaan 95
5 Kesesuaian pemenuhan hak dan kewajiban 95
Kategori :

Baik : Pemenuhan >75

Kurang : Pemenuhan 50 - 74

Jelek : Pemenuhan <50

Mengetahui
Direktur Utama

Dr Muhammad Rizal
NIK :
KLINIK PRATAMA

SURYA MEDIKA SATUI

Alamat : Jl. Propinsi KM.167 No.11 RT.17 Sungau Danau Kec.Satui Kab. Tanah Bumbu Kalimantan Selatan

Telp. 0512 61717 Fax. 0512 61312 Hp. WA : 0821 4874 0340 email : kliniksuryamedikasatui@yahoo.co.id

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

EVALUASI KINERJA PIHAK KETIGA

DENGAN SAPTA INDRA SEJATI

NO INDIKATOR PENILAIAN SKOR

1 Pembiayaan :
a. Kesesuaian harga dengan kontrak 90
b. Kompetitif Harga 95
2 Waktu :
a. Ketepatan waktu pembayaran 90
b. Kesesuaian pembayaran dengan klaim 90
3 Prosedur :
a. Ketepatan pelaksanaan 90
b. Kesesuaian dengan isi kontrak 90
4 Kesesuaian isi kerja sama dengan pelaksanaan 90
5 Kesesuaian pemenuhan hak dan kewajiban 90
Kategori :

Baik : Pemenuhan >75

Kurang : Pemenuhan 50 - 74

Jelek : Pemenuhan <50

Mengetahui
Direktur Utama

Dr Muhammad Rizal
NIK :
KLINIK PRATAMA

SURYA MEDIKA SATUI

Alamat : Jl. Propinsi KM.167 No.11 RT.17 Sungau Danau Kec.Satui Kab. Tanah Bumbu Kalimantan Selatan

Telp. 0512 61717 Fax. 0512 61312 Hp. WA : 0821 4874 0340 email : kliniksuryamedikasatui@yahoo.co.id

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

EVALUASI KINERJA PIHAK KETIGA

DENGAN ADMEDIKA

NO INDIKATOR PENILAIAN SKOR

1 Pembiayaan :
a. Kesesuaian harga dengan kontrak 90
b. Kompetitif Harga 85
2 Waktu :
a. Ketepatan waktu pembayaran 85
b. Kesesuaian pembayaran dengan klaim 85
3 Prosedur :
a. Ketepatan pelaksanaan 90
b. Kesesuaian dengan isi kontrak 90
4 Kesesuaian isi kerja sama dengan pelaksanaan 90
5 Kesesuaian pemenuhan hak dan kewajiban 90
Kategori :

Baik : Pemenuhan >75

Kurang : Pemenuhan 50 - 74

Jelek : Pemenuhan <50

Mengetahui
Direktur Utama

Dr Muhammad Rizal
NIK :
KLINIK PRATAMA

SURYA MEDIKA SATUI

Alamat : Jl. Propinsi KM.167 No.11 RT.17 Sungau Danau Kec.Satui Kab. Tanah Bumbu Kalimantan Selatan

Telp. 0512 61717 Fax. 0512 61312 Hp. WA : 0821 4874 0340 email : kliniksuryamedikasatui@yahoo.co.id

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

EVALUASI KINERJA PIHAK KETIGA

DENGAN KTMB

NO INDIKATOR PENILAIAN SKOR

1 Pembiayaan :
a. Kesesuaian harga dengan kontrak 90
b. Kompetitif Harga 90
2 Waktu :
a. Ketepatan waktu pembayaran 90
b. Kesesuaian pembayaran dengan klaim 90
3 Prosedur :
a. Ketepatan pelaksanaan 90
b. Kesesuaian dengan isi kontrak 90
4 Kesesuaian isi kerja sama dengan pelaksanaan 90
5 Kesesuaian pemenuhan hak dan kewajiban 90
Kategori :

Baik : Pemenuhan >75

Kurang : Pemenuhan 50 - 74

Jelek : Pemenuhan <50

Mengetahui
Direktur Utama

Dr Muhammad Rizal
NIK :
KLINIK PRATAMA

SURYA MEDIKA SATUI

Alamat : Jl. Propinsi KM.167 No.11 RT.17 Sungau Danau Kec.Satui Kab. Tanah Bumbu Kalimantan Selatan

Telp. 0512 61717 Fax. 0512 61312 Hp. WA : 0821 4874 0340 email : kliniksuryamedikasatui@yahoo.co.id

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

EVALUASI KINERJA PIHAK KETIGA

DENGAN GARDA MEDIKA

NO INDIKATOR PENILAIAN SKOR

1 Pembiayaan :
a. Kesesuaian harga dengan kontrak 85
b. Kompetitif Harga 85
2 Waktu :
a. Ketepatan waktu pembayaran 85
b. Kesesuaian pembayaran dengan klaim 85
3 Prosedur :
a. Ketepatan pelaksanaan 85
b. Kesesuaian dengan isi kontrak 85
4 Kesesuaian isi kerja sama dengan pelaksanaan 85
5 Kesesuaian pemenuhan hak dan kewajiban 85
Kategori :

Baik : Pemenuhan >75

Kurang : Pemenuhan 50 - 74

Jelek : Pemenuhan <50

Mengetahui
Direktur Utama

Dr Muhammad Rizal
NIK :
KLINIK PRATAMA

SURYA MEDIKA SATUI

Alamat : Jl. Propinsi KM.167 No.11 RT.17 Sungau Danau Kec.Satui Kab. Tanah Bumbu Kalimantan Selatan

Telp. 0512 61717 Fax. 0512 61312 Hp. WA : 0821 4874 0340 email : kliniksuryamedikasatui@yahoo.co.id

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

EVALUASI KINERJA PIHAK KETIGA

DENGAN BMC

NO INDIKATOR PENILAIAN SKOR

1 Pembiayaan :
a. Kesesuaian harga dengan kontrak 90
b. Kompetitif Harga 90
2 Waktu :
a. Ketepatan waktu pembayaran 90
b. Kesesuaian pembayaran dengan klaim 90
3 Prosedur :
a. Ketepatan pelaksanaan 90
b. Kesesuaian dengan isi kontrak 90
4 Kesesuaian isi kerja sama dengan pelaksanaan 90
5 Kesesuaian pemenuhan hak dan kewajiban 90
Kategori :

Baik : Pemenuhan >75

Kurang : Pemenuhan 50 - 74

Jelek : Pemenuhan <50

Mengetahui
Direktur Utama

Dr Muhammad Rizal
NIK :
KLINIK PRATAMA

SURYA MEDIKA SATUI

Alamat : Jl. Propinsi KM.167 No.11 RT.17 Sungau Danau Kec.Satui Kab. Tanah Bumbu Kalimantan Selatan

Telp. 0512 61717 Fax. 0512 61312 Hp. WA : 0821 4874 0340 email : kliniksuryamedikasatui@yahoo.co.id

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

EVALUASI KINERJA PIHAK KETIGA

DENGAN FJB

NO INDIKATOR PENILAIAN SKOR

1 Pembiayaan :
a. Kesesuaian harga dengan kontrak 80
b. Kompetitif Harga 90
2 Waktu :
a. Ketepatan waktu pembayaran 70
b. Kesesuaian pembayaran dengan klaim 90
3 Prosedur :
a. Ketepatan pelaksanaan 70
b. Kesesuaian dengan isi kontrak 70
4 Kesesuaian isi kerja sama dengan pelaksanaan 85
5 Kesesuaian pemenuhan hak dan kewajiban 85
Kategori :

Baik : Pemenuhan >75

Kurang : Pemenuhan 50 - 74

Jelek : Pemenuhan <50

Mengetahui
Direktur Utama

Dr Muhammad Rizal
NIK :
KLINIK PRATAMA

SURYA MEDIKA SATUI

Alamat : Jl. Propinsi KM.167 No.11 RT.17 Sungau Danau Kec.Satui Kab. Tanah Bumbu Kalimantan Selatan

Telp. 0512 61717 Fax. 0512 61312 Hp. WA : 0821 4874 0340 email : kliniksuryamedikasatui@yahoo.co.id

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

EVALUASI KINERJA PIHAK KETIGA

DENGAN RUKUN TIGA SAUDARA (RTS)

NO INDIKATOR PENILAIAN SKOR

1 Pembiayaan :
a. Kesesuaian harga dengan kontrak 90
b. Kompetitif Harga 90
2 Waktu :
a. Ketepatan waktu pembayaran 90
b. Kesesuaian pembayaran dengan klaim 90
3 Prosedur :
a. Ketepatan pelaksanaan 90
b. Kesesuaian dengan isi kontrak 90
4 Kesesuaian isi kerja sama dengan pelaksanaan 90
5 Kesesuaian pemenuhan hak dan kewajiban 90
Kategori :

Baik : Pemenuhan >75

Kurang : Pemenuhan 50 - 74

Jelek : Pemenuhan <50

Mengetahui
Direktur Utama

Dr Muhammad Rizal
NIK :
KLINIK PRATAMA

SURYA MEDIKA SATUI

Alamat : Jl. Propinsi KM.167 No.11 RT.17 Sungau Danau Kec.Satui Kab. Tanah Bumbu Kalimantan Selatan

Telp. 0512 61717 Fax. 0512 61312 Hp. WA : 0821 4874 0340 email : kliniksuryamedikasatui@yahoo.co.id

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

EVALUASI KINERJA PIHAK KETIGA

DENGAN APB

NO INDIKATOR PENILAIAN SKOR

1 Pembiayaan :
a. Kesesuaian harga dengan kontrak 85
b. Kompetitif Harga 85
2 Waktu :
a. Ketepatan waktu pembayaran 85
b. Kesesuaian pembayaran dengan klaim 85
3 Prosedur :
a. Ketepatan pelaksanaan 85
b. Kesesuaian dengan isi kontrak 85
4 Kesesuaian isi kerja sama dengan pelaksanaan 85
5 Kesesuaian pemenuhan hak dan kewajiban 85
Kategori :

Baik : Pemenuhan >75

Kurang : Pemenuhan 50 - 74

Jelek : Pemenuhan <50

Mengetahui
Direktur Utama

Dr Muhammad Rizal
NIK :
KLINIK PRATAMA

SURYA MEDIKA SATUI

Alamat : Jl. Propinsi KM.167 No.11 RT.17 Sungau Danau Kec.Satui Kab. Tanah Bumbu Kalimantan Selatan

Telp. 0512 61717 Fax. 0512 61312 Hp. WA : 0821 4874 0340 email : kliniksuryamedikasatui@yahoo.co.id

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

EVALUASI KINERJA PIHAK KETIGA

DENGAN BUMDESMA

NO INDIKATOR PENILAIAN SKOR

1 Pembiayaan :
a. Kesesuaian harga dengan kontrak 90
b. Kompetitif Harga 90
2 Waktu :
a. Ketepatan waktu pembayaran 90
b. Kesesuaian pembayaran dengan klaim 90
3 Prosedur :
a. Ketepatan pelaksanaan 90
b. Kesesuaian dengan isi kontrak 90
4 Kesesuaian isi kerja sama dengan pelaksanaan 90
5 Kesesuaian pemenuhan hak dan kewajiban 90
Kategori :

Baik : Pemenuhan >75

Kurang : Pemenuhan 50 - 74

Jelek : Pemenuhan <50

Mengetahui
Direktur Utama

Dr Muhammad Rizal
NIK :
KLINIK PRATAMA

SURYA MEDIKA SATUI

Alamat : Jl. Propinsi KM.167 No.11 RT.17 Sungau Danau Kec.Satui Kab. Tanah Bumbu Kalimantan Selatan

Telp. 0512 61717 Fax. 0512 61312 Hp. WA : 0821 4874 0340 email : kliniksuryamedikasatui@yahoo.co.id

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

EVALUASI KINERJA PIHAK KETIGA

DENGAN WBS

NO INDIKATOR PENILAIAN SKOR

1 Pembiayaan :
a. Kesesuaian harga dengan kontrak 90
b. Kompetitif Harga 95
2 Waktu :
a. Ketepatan waktu pembayaran 80
b. Kesesuaian pembayaran dengan klaim 90
3 Prosedur :
a. Ketepatan pelaksanaan 90
b. Kesesuaian dengan isi kontrak 90
4 Kesesuaian isi kerja sama dengan pelaksanaan 90
5 Kesesuaian pemenuhan hak dan kewajiban 90
Kategori :

Baik : Pemenuhan >75

Kurang : Pemenuhan 50 - 74

Jelek : Pemenuhan <50

Mengetahui
Direktur Utama

Dr Muhammad Rizal
NIK :