Terminal Office : Surabaya Head Office Jakarta Office :

Manyar Sidomukti - Manyar, Kembang Jepun 38 - 40, Maspion Plaza 16th Fl,
Gresik 61151 – Indonesia Surabaya 60162 – Indonesia Gunung Sahari Kav. 18
Phone : +62-31-3959056 Phone : +62-31-3530333 Jakarta 14240 - Indonesia
Fax : +62-31-3959055 Fax : +62-31-3533055 Phone : +62-21-64701000
Email : mem.maspion@hotmail.com

BERITA ACARA PEMBAYARAN

KEPADA GRANOSTIC

PEKERJAAN :
LAYANAN KESEHATAN PENUNJANG MEDIS/MEDICAL CHECK UP (MCU)
PERIODE 2023

Pada tanggal 12 Oktober dan 19 Oktober 2023, telah di laksanakan pekerjaan medical check up (MCU)
sesuai dengan surat perintah kerja dengan nomor SPK No. 009/SPK/MEM-G/X/2023. Dan telah diterima
semua hasil pemeriksaan kesehatan karyawan (Asli). Dengan demikian GRANOSTIC dapat melakukan
penagihan dengan lampiran sebagai berikut :

1. Kwitansi No. AII/20231031/00001. tanggal 31 Oktober 2023, senilai:

Rp. 40.853.500, - PPH 23 2% (Rp. 817.070)= Rp. 40.036.430,-
(Empat Puluh Juta Tiga Puluh Enam Ribu Empat Ratus Tiga Puluh Rupiah).
Pembayaran ditransfer ke Bank MANDIRI No. Virtual Account : 89216263 A/N : PT. Maspion
Energy Mitratama
2. Perbandingan harga dari GRANOSTIC, RS. PETROKIMIA GRESIK, dan PARAHITA. (asli)
3. Surat Penawaran harga dari GRANOSTIC.
4. Surat Permohonan pemeriksaan kesehatan pekerja tahun 2023 No :
059/SK-MEM-Dirut/UV/INT/IX/2023. (Asli)
5. Surat Perintah Kerja (SPK) No : 009/SPK/MEM-G/X/2023. (Asli).

Demikian Berita Acara ini dibuat sebagai kelengkapan penagihan dari GRANOSTIC.

Gresik, 6 November 2023

Dibuat, Diperiksa, Diketahui, Disetujui

Dwi Graito Adi M. Sugeng Yuswanto Purwanto Marianus Oei

Kabag Logistic Manager Accounting Deputy GM Direktur