FAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Aji Saipul Rakhman, A.Md.KG

2. Tempat Tanggal Lahir : Garut, 08-07-1987
3. Jabatan : Perawat
4. Alamat : Kp. Kubang Nanjungjaya Kec. Kersamanah
5. No Tep/Hp : 089689750268
6. No Rekening Bank : 0094251753100

Bahwa sehubungan dengan diterimanya pemberian insentif dan santunan kematian bagi tenaga
kesehatan yang menangani corona virus disease 2020 (covid-19). Periode November 2020 sebesar Rp
4.642.857,- yang bersumber dari Dana : BOK Tambahan yang diperuntukan digunakan untuk Kegiatan
Penanganan Konflik Sosial dalam Upaya Pencegahan Penyebaran Virus Corona (COVID-19) Kabupaten
Garut.
Maka sesuai dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 Pasal 134 Ayat (3) jo.
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 Pasal 162 Ayat (8c) huruf (f) tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah, dengan ini saya bertanggung jawab sepenuhnya atas penggunaan dana
bantuan sebagai mana maksud di atas, apabila dikemudian hari didapatkan temuan dalam pemeriksaan /
audit sehingga menimbulkan kerugian Negara, maka saya bersedia mengganti dan menyetorkan sebagian
dan/atau seluruhnya kerugian tersebut ke kas Daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan
peraturan perundangan-undangan yang berlaku dan tidak akan melibatkan pihak pemberi dan penyalur
bantuan dalam hal ini Dinas Kesehatan Kabupaten Garut.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani tanpa tekanan ataupun desakan dari pihak manapun.

Garut, 30 November 2020

Hormat Saya,

materai

(Aji Saipul Rakhman, A.Md.KG)