PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN LEGOK
KEPALA DESA RANCAGONG
Jl. Kadaung No.01 Desa Rancagong Kecamatan Legok Kab. Tangerang - Banten
E-mail: desarancagong@gmail.com Kode Pos 15820

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor : 470.1/003/Ds.Rcg/I/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Rancagong Kecamatan Legok
Kabupaten Tangerang Provinsi Banten.
Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ALEXANDER SULAEMAN. D.A

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir : Tangerang, 10-02-1983
Kewarganegaraan : WNI
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Komplek PLP POS IV/4 RT.002/006
Desa Rancagong - Kecamatan Legok
Kabupaten Tangerang - Provinsi Banten

Berdasarkan surat pengantar dari RT dan RW, bahwa benar nama tersebut adalah
warga desa kami yang saat ini belum pernah menikah.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rancagong, 17-01-2023

Saksi-Saksi : Kepala Desa Rancagong

1. RT. ABDUL KHALID ( )

2. RW. INAH ( )
IWAN PATIWEL