SURAT PENOLAKAN WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini kami ahli waris dari (Suqiyah/Sriani) antara lain :

1. Sriani (Orang Tua )

2. Naikah (Anak kandung)
3. Khoiruman (Anak kandung)
4. Sulhan (Anak kandung)

Dengan ini kami Ahli Waris Nomor 1 (Sriani) dan Nomor 4 (Sulhan) diatas
menyatakan dengan sebenarnya dan berani diangkat sumpah bahwa saya menolak bagian
warisan tanah yang terletak di Dusun KarangNongko Rt 04 Rw 02 hak Tanah Yasan
nomor / persil : ………………….……… luas : ……… Atas Nama Suqiyah/sriani dan
saya serahkan kepada ahli waris yang lain, yaitu : Naikah dan Khoiruman.

Demikian peryataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk keperluan kelengkapan
pengajuan sertifikat ke Badan Pertanahan Nasional (BPN) Kabupaten Mojokerto.

Mojokerto, 07 Maret 2023

Kami yang mengesahkan

Sriani
Menyaksikan Dan Menyetujui

1. Sriani. 2. Naikah.

3. Khoiruman. 4. Sulhan.

Mojokerto, 8 Maret 2023

Nomor ;

Mengetahui Mengetahui
Sekertaris Desa Kepala Desa

Agata fijrutulloh Masbukhin