Buku Polis No 000067814462

PT.
Asuransi Allianz Life Indonesia
Kepada Yth,
ANTONIUS
JALAN BIMA DALAM
BLOK C3 NO 10
RT.04 RW.07 KEL.TEGAL ALUR
KEC.KALIDERES JAKARTA BARAT, 11820, DKI JAKARTA
*PBT11000067814462200821*
Nasabah yang Terhormat,
Selamat bergabung dengan keluarga besar Allianz Life Indonesia. Mohon untuk membaca dan mempelajari Ikhtisar Polis ini dengan seksama.
Untuk penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi AllianzCare 1500 136 atau melalui email ContactUs@allianz.co.id
DATA POLIS
ASURANSI JIWA
SMARTLINK FLEXI ACCOUNT PLUS
PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA yang berkedudukan di Jakarta, untuk selanjutnya disebut 'Kami', dengan ini mengirimkan Data Polis ini
untuk Anda simpan dengan baik dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis, karena Anda telah menyetujui untuk menerima Polis
dalam bentuk elektronik. Polis Anda selengkapnya untuk produk ini Kami kirimkan ke alamat email yang tertera di Surat Permohonan Asuransi
Jiwa ("Polis"). Anda wajib untuk mengunduh Polis elektronik tersebut. Apabila Anda belum menerima email tersebut, mohon untuk segera
memberitahukannya kepada Kami. Kami telah memberlakukan Polis Anda pada Tanggal Polis Mulai Berlaku. Polis Anda telah disesuaikan
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk ketentuan Peraturan Otoritas Jasa Keuangan.
No. Polis/Kode Cabang 000067814462 / A7383 20/08/2021 Tanggal Polis Diterbitkan

Jenis Program Asuransi SMARTLINK FLEXI ACCOUNT PLUS 20/08/2021 Tanggal Polis Mulai Berlaku
Cara Pembayaran Premi Bulanan IDR Mata Uang
Nama Pemegang Polis / No Identitas : ANTONIUS (27 TAHUN / Pria) / 3173061403940002

Nama Tertanggung / No Identitas : ANTONIUS (27 TAHUN / Pria) / 3173061403940002
Nama Pembayar Premi / No Identitas : ANTONIUS (27 TAHUN / Pria) / 3173061403940002
Premi Berkala : 375,000.00
Total Premi : 375,000.00
Penerima Manfaat : DEBORA SIMANUNG KALIT 100.00 %
Tanggal Akhir
Uang Tanggal Akhir
Jenis Asuransi Pembayaran
Pertanggungan Pertanggungan
Biaya Asuransi
Asuransi Dasar
SMARTLINK FLEXI ACCOUNT PLUS 50,000,000.00 20/07/2094 20/08/2094
Asuransi Tambahan
HOSPITAL & SURGICAL CARE + 80 Plan 350 20/07/2074 20/08/2074
PT Asuransi Allianz Life Indonesia
BEA METERAI LUNAS
Rp 10,000.00 KP-TH-H-21-00082283
Alessandro Martirani
Chief Operating Officer
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
Keterangan Investasi
Persentasi Alokasi Investasi berdasarkan tahun pembayaran Premi Berkala
Tahun ke Premi Berkala

1 25.00 %
2 60.00 %
3 85.00 %
4 92.50 %
5 92.50 %
6 dst 105.26 %
Persentasi Alokasi Investasi Premi Top Up Berkala dan / atau Premi Top Up Tunggal
Tahun ke Premi Top Up Berkala / Premi Top Up Tunggal

1 dst 100.00 %
Kantor Pusat: Corporate Number : +6221 2926 8888

World Trade Centre 3 Fax. : +6221 2926 8080
Jalan Jendral Sudiman Kav 29-31
Jakarta Selatan 12920, Indonesia
AllianzCare 1500 136 www.allianz.co.id ContactUs@allianz.co.id Allianz @AllianzID

Kwitansi Premi / Premium Receipt

No. Polis Cabang Tertanggung Produk
Policy No Branch Policy Insured Product
SMARTLINK FLEXI
000067814462 A7383 ANTONIUS
ACCOUNT PLUS
Masa Cara Bayar Tanggal Tanggal

ANTONIUS Pembayaran Payment Jatuh Tempo Bayar
JALAN BIMA DALAM Premi Frequency Due Date Payment
BLOK C3 NO 10
RT.04 RW.07 KEL.TEGAL ALUR Premium Term Date
KEC.KALIDERES JAKARTA BARAT, 11820, DKI JAKARTA 73 Bulanan 20 Aug 2021 20 Aug 2021
Pembayaran Untuk :
Payment For :
Keterangan
Descriptions
Premi Rp. 375,000.00

Ref No : NB
Materai Rp. 0.00
Tanggal Cetak :
Total Rp. 375,000.00
Statement Date : 20 Aug 2021
Terbilang :
Tiga Ratus Tujuh Puluh Lima Ribu Rupiah
PT. Asuransi Allianz Life Indonesia Say:
*PBT11000067814462200821*
Alessandro Martirani
Chief Operating Officer
Kantor Pusat: Corporate Number : +6221 2926 8888

World Trade Centre 3 Fax. : +6221 2926 8080
Jalan Jendral Sudiman Kav 29-31
Jakarta Selatan 12920, Indonesia
AllianzCare 1500 136 www.allianz.co.id ContactUs@allianz.co.id Allianz @AllianzID

POLIS ASURANSI JIWA
Produk asuransi jiwa yang Anda beli ini Dana Investasi
adalah produk asuransi Unit Linked dengan Bagian dari Premi, yang akan Kami
Premi Berkala yang menyediakan alokasikan pada Unit berdasarkan
kombinasi dari perlindungan jiwa dan Polis ini.
investasi. Anda membayar Premi secara
berkala pada saat membeli produk Data Polis
Polis
perlindungan jiwa dan investasi ini yang Data yang menyatakan bahwa Anda
akan dikelola secara profesional di dalam memiliki pertanggungan asuransi,
Dana Investasi. rincian Tertanggung, Pemegang Polis,
Manfaat Asuransi, jumlah yang
Polis ini tidak memberikan nilai tunai yang dipertanggungkan dan Masa Asuransi
dijamin. Nilai Investasi Anda bergantung yang dipertanggungkan didalam Polis.
kepada kinerja dari Dana Investasi yang
dipilih. Dokter
Dokter atau yang merupakan Dokter
Pasal 1 spesialis, lulusan pendidikan
ISTILAH kedokteran di dalam maupun di luar
negeri yang diakui oleh Pemerintah
1. Ketentuan dan istilah dalam Polis ini, setempat dan memiliki izin praktek
sepanjang tidak ditentukan atau diatur tetapi tidak boleh merangkap
lain, atau dinyatakan sebaliknya dalam sebagai Pemegang
Endosemen dan/atau dokumen lain Polis/Tertanggung, dan bukan
sehubungan dengan Polis, berlaku dan kerabat dari Pemegang
mengikat dalam pertanggungan Polis/Tertanggung, agen asuransi,
asuransi ini. rekan kerja atau
perusahaan/pegawai atau anggota
2. Dalam Polis ini, yang dimaksud dengan: keluarga Pemegang
Polis/Tertanggung, kecuali apabila
Biaya telah Kami setujui sebelumnya.
Pengeluaran yang dibebankan atas
Polis termasuk namun tidak terbatas Endosemen
pada, Biaya Akuisisi, Biaya Asuransi, Semua perubahan termasuk namun
dan Biaya Administrasi, dengan tidak terbatas kepada penambahan,
maksud sebagai berikut: pengurangan, pencabutan terhadap
- Biaya Akuisisi adalah pengeluaran Polis berdasarkan:
sehubungan dengan permohonan - Permohonan Pemegang Polis
pertanggungan dan penerbitan yang telah disetujui oleh Kami
Polis yang antara lain meliputi dan/atau;
pemeriksaan kesehatan, - Ketentuan yang dikeluarkan oleh
pengadaan Polis dan pencetakan Kami dan kemudian akan
dokumen, pengeluaran lapangan, diberitahukan kepada Pemegang
pengeluaran pos dan Polis.
telekomunikasi serta remunerasi
karyawan dan agen. Harga Unit
- Biaya Asuransi adalah Satuan harga yang dihasilkan dari
pengeluaran sehubungan dengan penghitungan nilai per Unit.
pertanggungan yang diberikan. Harga Unit terdiri dari Harga Jual Unit
- Biaya Administrasi adalah dan Harga Beli Unit, yang masing-
pengeluaran sehubungan dengan masing nilainya akan Kami tetapkan
administrasi Polis. pada setiap hari kerja.
1 dari 16
PolicyWording-FlexiAccountPlus-25/01/21-v08
Harga Jual Unit Penerima Manfaat
Harga Unit yang Kami terapkan pada Pihak yang berhak dan ditunjuk untuk
Unit untuk setiap transaksi menerima Manfaat Asuransi
pengalokasian Unit dari Premi.
Polis
Harga Beli Unit Dokumen pertanggungan antara
Harga Unit yang Kami terapkan pada Kami dengan Anda, yaitu ketentuan-
Unit untuk semua transaksi yang ketentuan dalam Polis ini, addendum,
mengambil Nilai Investasi dari Polis. lampiran, Endosemen dan/atau
Selisih Harga Jual Unit terhadap dokumen-dokumen lain yang
Harga Beli Unit sebesar 5% (lima terdapat di dalamnya dan telah Kami
persen). setujui termasuk SPAJ dan/atau
dokumen-dokumen lain yang terkait
Masa Asuransi dalam proses penutupan asuransi
Masa berlakunya pertanggungan, tersebut, serta dokumen lainnya yang
yaitu sejak Tanggal Polis Mulai Berlaku terkait dengan Polis, yang secara
sampai dengan tanggal berakhirnya keseluruhan Kami nyatakan
Polis sesuai dengan syarat dan merupakan satu kesatuan dan
ketentuan Polis. menjadi bagian yang tidak
terpisahkan dari Polis. Polis ini dapat
Manfaat Asuransi diterbitkan dalam bentuk cetak atau
Jenis dan besarnya Manfaat Asuransi digital/elektronik.
sebagaimana dicantumkan dalam
Polis. Premi
Sejumlah uang yang Anda bayarkan
Nilai Investasi kepada Kami sehubungan dengan
Nilai dari saldo Unit atas Polis pertanggungan, sesuai dengan yang
berdasarkan Harga Unit telah diperjanjikan dalam Polis.
Nilai Investasi Premi Berkala Premi Berkala

Nilai dari total Unit atas Dana Premi yang besarnya sama dan wajib
Investasi dari Premi Berkala. dibayarkan pada setiap tanggal jatuh
tempo pembayaran sesuai syarat dan
Nilai Investasi Premi Top Up ketentuan Polis.
Nilai dari total Unit atas Dana
Investasi dari Premi Top Up Berkala Premi Top Up Berkala
dan Premi Top Up Tunggal. Premi yang besarnya sama dan
dibayarkan bersamaan dengan
Nilai Tebus pembayaran Premi Berkala untuk
Nilai Investasi yang akan dibayarkan dialokasikan sebagai investasi sesuai
pada saat penebusan Polis setelah syarat dan ketentuan Polis.
dikurangi dengan Biaya-biaya,
apabila ada. Premi Top Up Tunggal
Tunggal
Premi yang besarnya bervariasi dan
Pemegang Polis/Anda dapat dibayarkan setiap saat untuk
Yang namanya dicantumkan dalam dialokasikan sebagai investasi sesuai
Polis sebagai pihak yang syarat dan ketentuan Polis.
mengadakan pertanggungan
dengan Penanggung. SPAJ
Surat Permohonan Asuransi Jiwa,
Pembayar Premi yaitu suatu permohonan tertulis
Pihak yang membiayai Polis ini. dengan menggunakan dokumen
yang disediakan oleh Kami untuk
Penanggung/Kami dilengkapi oleh calon Pemegang
PT Asuransi Allianz Life Indonesia. Polis dan calon Tertanggung untuk
mengadakan suatu perjanjian
2 dari 16
asuransi jiwa beserta dengan
dokumen lainnya yang disertakan a. Dalam waktu 2 (dua) tahun sejak
dalam penyerahan Surat Tanggal Polis Mulai Berlaku atau
Permohonan Asuransi Jiwa dan yang tanggal pemulihan Polis terakhir,
Kami nyatakan sebagai bagian dari mana yang terkemudian, Kami
Surat Permohonan Asuransi Jiwa dapat meninjau ulang kebenaran
(untuk selanjutnya disebut dengan dari Polis (Contestable Period).
“SPAJ”).
b. Apabila dalam masa Contestable
Tahun Polis Period Kami menemukan fakta
Periode sejak Tanggal Polis Mulai bahwa keterangan dan/atau
Berlaku dimana untuk satu Tahun pernyataan yang ada dalam SPAJ
Polis adalah periode dari satu ulang dan/atau formulir-formulir lainnya
Tahun Polis ke ulang Tahun Polis yang Kami sediakan beserta data
berikutnya. tambahan lainnya, apabila ada,
yang menjadi dasar
Tanggal Polis Mulai Berlaku pertanggungan dan merupakan
Tanggal dimulainya pertanggungan bagian yang tidak terpisahkan dari
berdasarkan Polis ini. Polis tidak sesuai dengan keadaan
sebenarnya, maka Kami berhak
Tertanggung meninjau ulang pertanggungan
Orang yang jiwanya Polis. Ketika Kami memutuskan
dipertanggungkan atas Polis ini. untuk membatalkan Polis, maka
Kami hanya berkewajiban
Uang Pertanggungan membayarkan Nilai Investasi,
Sejumlah uang yang tercantum apabila ada.
dalam Polis yang merupakan nilai
dari pertanggungan. c. Kami berhak membatalkan Polis
dan tidak membayarkan manfaat
Unit
Unit apapun dalam hal terdapatnya
Satuan penyertaan investasi Anda unsur korupsi, pencucian uang,
berdasarkan Nilai Investasi dari Polis. kejahatan, penipuan, kekeliruan
dan/atau kegagalan dalam
Pasal 2 mengungkapkan kebenaran atas
DASAR PERTANGGUNGAN dokumen yang menjadi dasar
pertanggungan baik dalam masa
1. Semua keterangan, pernyataan dan Contestable Period ataupun
penjelasan dalam SPAJ dan formulir- sesudahnya.
formulir yang Kami sediakan beserta
data tambahan lainnya (apabila ada) d. Apabila Kami telah membayarkan
menjadi dasar pertanggungan dan Manfaat Asuransi dalam masa
merupakan bagian yang tidak Contestable Period, maka Kami
terpisahkan dari Polis. berhak untuk meninjau kebenaran
dari pembayaran manfaat tersebut.
2. Jika berdasarkan usia masuk, Apabila ditemukan fakta
Tertanggung tidak dapat diasuransikan terdapatnya unsur penipuan
dengan Polis ini, maka Polis menjadi dan/atau ketidaksesuaian antara
batal, dan kewajiban Kami adalah keterangan dan/atau pernyataan
membayarkan Nilai Investasi Tertanggung pada SPAJ dan /atau
berdasarkan Harga Beli Unit pada formulir-formulir lainnya yang Kami
tanggal pembayaran Kami lakukan. sediakan beserta data tambahan
lainnya, apabila ada, yang menjadi
Pasal 3 dasar pertanggungan dan
MASA PENINJAUAN POLIS merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Polis, dengan
1. Oleh Penanggung: keadaan sebenarnya dari
3 dari 16
Tertanggung, maka Kami berhak lima) hari sejak tanggal jatuh tempo
mengambil tindakan yang terakhir untuk melunasi Premi tersebut.
diperlukan dalam menindaklanjuti
fakta tersebut termasuk namun Apabila setelah melewati Grace Period
tidak terbatas pada menarik tersebut Anda tetap belum melunasi
kembali Manfaat Asuransi yang Premi, maka Premi dinyatakan
sudah dibayarkan. tertunggak
tertunggak dan berlaku ketentuan
sebagaimana diatur dalam Pasal 6.
2. Oleh Pemegang Polis:
4. Kami mengakui Premi telah Anda
a. Anda berhak untuk membatalkan bayarkan kepada Kami sesuai dengan
dan mengembalikan Polis ini tanggal yang tercantum dalam slip
kepada Kami, apabila Anda tidak bukti pembayaran Premi yang telah
menyetujui syarat dan ketentuan tervalidasi pembayarannya atau pada
yang tercantum di dalamnya, tanggal dilakukannya transaksi apabila
dalam waktu 14 (empat belas) hari pembayaran dilakukan secara
kalender sejak Polis ini Anda terima elektronik dan tercatat dalam rekening
(Cooling-Off Period). bank Kami.
b. Atas pembatalan dan 5. Anda tidak terbebas dari kewajiban

pengembalian Polis tersebut, Kami untuk selalu melunasi Premi Berkala
akan mengembalikan paling sedikit sebelum tanggal jatuh tempo
sejumlah Premi yang telah Anda pembayarannya, meskipun Kami tidak
bayarkan dikurangi Biaya, berhasil melakukan penagihan Premi
ditambah dengan hasil investasi Berkala di alamat Anda yang tercatat
atau dikurangi kerugian investasi terakhir pada Kami atau yang
(apabila ada). Komponen Biaya dilakukan melalui cara penagihan
tersebut termasuk namun tidak lainnya yang Kami selenggarakan dan
terbatas pada bea meterai, Biaya telah Anda pilih.
administrasi, Biaya pemeriksaan
kesehatan (apabila ada), premi 6. Cuti Premi (Premium Holiday):
risiko yang sudah berjalan, dan a. Premium Holiday adalah masa
kerugian investasi (apabila ada), dimana Anda berhenti membayar
dan untuk selanjutnya Premi, namun Polis masih tetap
pertanggungan secara otomatis akan berlaku sepanjang Nilai
batal sejak Tanggal Polis Mulai Investasi yang ada cukup untuk
Berlaku. membayar Biaya-biaya
sebagaimana dimaksud dalam
Pasal 4 Polis ini.
PEMBAYARAN DAN PENAGIHAN b. Kami memberikan keleluasaan
PREMI
kepada Anda untuk mengajukan
Premium Holiday setelah melewati
1. Besarnya Premi yang harus Anda
5 (lima) tahun sejak Tanggal Polis
bayarkan kepada Kami dan cara
Mulai Berlaku.
pembayaran yang telah Anda pilih
c. Apabila Nilai Investasi tidak
tercantum dalam Data Polis.
mencukupi untuk membayar Biaya-
biaya yang timbul selama masa
2. Anda wajib membayar Premi sesuai
Premium Holiday, maka Polis ini
dengan Data Polis, sebelum tanggal
secara otomatis akan menjadi batal
jatuh tempo pembayaran.
(lapse).
3. Apabila Premi Berkala lanjutan belum
lunas dibayar pada tanggal jatuh
tempo, maka Kami memberikan
keleluasaan waktu (Grace Period)
kepada Anda selama 45 (empat puluh
4 dari 16
Pasal 5 sebagai pembayaran Premi Berkala
BERLAKU DAN BERAKHIRNYA POLIS lanjutan terlebih dahulu dan kemudian
Premi Top Up untuk sisanya, apabila
1. Polis dinyatakan mulai berlaku sejak ada.
Tanggal Polis Mulai Berlaku.
Pasal 7
2. Polis secara otomatis akan berakhir MANFAAT ASURANSI
dalam hal:
a. Tertanggung meninggal dunia; Manfaat Asuransi terdiri dari Manfaat
atau Meninggal dan Manfaat Akhir Kontrak
b. Premi Berkala dalam masa 2 (dua) (Maturity).
tahun pertama sejak Tanggal Polis
Mulai Berlaku tidak dibayarkan; 1. Manfaat
Manfaat Meninggal :
atau
c. Masa Asuransi Polis ini telah Apabila Tertanggung meninggal dalam
berakhir sesuai dengan yang Masa Asuransi, maka Kami akan
tercantum di Data Polis; atau membayarkan manfaat berupa Uang
d. Nilai Investasi yang ada tidak cukup Pertanggungan sebagaimana
untuk membayar Biaya-biaya Polis; tercantum dalam Data Polis dan/atau
atau Endosemen, apabila ada, ditambah
e. Anda melakukan penebusan Polis; Manfaat Investasi berupa saldo Nilai
mana yang lebih dahulu terjadi. Investasi dari Polis sampai dengan
tanggal disetujuinya klaim, apabila ada,
Pasal 6 dan dikurangi dengan Biaya-biaya,
PEMBAYARAN PREMI BERKALA apabila ada, dengan tetap
TERHENTI memperhatikan ketentuan Pasal 3 serta
Pasal 19.
1. Apabila Premi Berkala untuk 2 (dua)
Tahun Polis pertama tidak dibayar Khusus untuk Tertanggung berusia di
lunas selambat-lambatnya dalam bawah dan/atau sampai dengan 5
Grace Period, maka Polis menjadi batal. (lima) tahun, Uang Pertanggungan
Kami akan mengembalikan seluruh yang dibayarkan adalah sebesar Rp
Nilai Investasi (apabila ada) setelah 20.000.000,- (dua puluh juta Rupiah)
dikurangi dengan Biaya-biaya (apabila atau mengikuti ketentuan sebagai
ada). berikut, mana yang lebih besar:
2. Apabila Premi Berkala tertunggak Usia Persentase Uang

belum dibayarkan setelah Polis berusia Tertanggung Pertanggungan
2 (dua) Tahun Polis, maka Kami secara pada saat
saat yang dibayarkan
meninggal
otomatis akan melakukan pemotongan (tahun)
(tahun)
Nilai Investasi sebesar Biaya-biaya yang <= 1 20%
diperlukan untuk menjaga agar Polis ini 2 40%
3 60%
tetap berlaku. 4 80%
Apabila saldo Nilai Investasi tidak >=5 100%
mencukupi untuk membayar Biaya-
biaya yang diperlukan untuk menjaga
agar Polis ini tetap berlaku, maka Polis 2. Manfaat
Manfaat Akhir Kontrak (Maturity) :
secara otomatis menjadi batal dan
seluruh saldo Nilai Investasi yang Apabila Tertanggung hidup sampai
tersisa, apabila ada, akan dibayarkan akhir Masa Asuransi, maka Kami akan
kepada Anda. membayar Manfaat Investasi berupa
saldo Nilai Investasi pada tanggal
3. Apabila Anda melakukan pembayaran berakhirnya Masa Asuransi, apabila
Premi dimana Anda tidak menentukan ada.
jenis Premi dari pembayaran tersebut,
maka Kami akan menempatkannya
5 dari 16
Pasal 8 obligasi korporasi, dan/atau reksa
DANA INVESTASI dana pendapatan tetap) dan
instrumen saham (baik secara
1. Anda berhak untuk menentukan pilihan langsung melalui saham dan/atau
investasi dan persentase alokasi dari melalui reksa dana saham).
Dana Investasi, namun hanya d. Smartlink Rupiah Balanced Plus
diperkenankan untuk memilih pilihan Fund, menawarkan pertumbuhan
investasi dalam mata uang yang sama modal dengan profil risiko sedikit
dengan mata uang Polis sebagaimana lebih agresif daripada Smartlink
tercantum dalam Data Polis. Rupiah Balanced Fund untuk
jangka panjang dengan
2. Strategi investasi untuk pilihan investasi menghasilkan pendapatan yang
atas Dana Investasi yang berlaku pada relatif stabil melalui penempatan
Polis adalah: dana dalam mata uang Rupiah,
a. Smartlink Rupiah Money Market diinvestasikan ke dalam instrumen-
Fund, menawarkan perlindungan instrumen jangka pendek (seperti
nilai pokok dan mempertahankan deposito, Sertifikat Bank Indonesia,
likuiditas yang tinggi dengan Surat Perbendaharaan Negara,
menyediakan pendapatan yang dan/atau reksa dana pasar uang),
tetap melalui penempatan dana instrumen jangka menengah atau
dalam mata uang Rupiah, panjang (seperti obligasi
diinvestasikan ke dalam instrumen pemerintah, obligasi korporasi,
jangka pendek seperti deposito, dan/atau reksa dana pendapatan
Sertifikat Bank Indonesia (SBI), tetap) dan instrumen saham (baik
Surat Perbendaharaan Negara secara langsung melalui saham
(SPN), dan/atau reksa dana pasar dan/atau melalui reksa dana
uang dan/atau obligasi di bawah 1 saham).
(satu) tahun. e. Smartlink Rupiah Equity Fund,
b. Smartlink Rupiah Fixed Income menawarkan hasil investasi
Fund, menawarkan pendapatan maksimal dalam jangka panjang
yang relatif stabil dengan menjaga melalui penempatan dana dalam
modal untuk jangka panjang mata uang Rupiah, diinvestasikan
melalui penempatan dana dalam ke dalam instrumen jangka pendek
mata uang Rupiah, diinvestasikan (seperti deposito, Sertifikat Bank
ke dalam instrumen jangka pendek Indonesia, Surat Perbendaharaan
(seperti deposito, Sertifikat Bank Negara, dan/atau reksa dana
Indonesia, Surat Perbendaharaan pasar uang) dan instrumen saham
Negara, dan/atau reksa dana (baik secara langsung melalui
pasar uang), dan instrumen jangka saham dan/atau melalui reksa
menengah atau panjang (seperti dana saham).
obligasi pemerintah, obligasi
korporasi, dan/atau reksa dana Risiko Investasi dari pilihan Dana
pendapatan tetap). Investasi yang tersedia termasuk tetapi
c. Smartlink Rupiah Balanced Fund, tidak terbatas pada/antara lain:
menawarkan pertumbuhan modal 1. Risiko penurunan Harga Unit
jangka panjang dengan Penyertaan
menghasilkan pendapatan yang Risiko yang disebabkan oleh
relatif stabil melalui penempatan penurunan harga efek investasi
dana dalam mata uang Rupiah, dapat mengurangi Nilai Aktiva
diinvestasikan ke dalam instrumen Bersih per Unit Penyertaan.
jangka pendek (seperti deposito, 2. Risiko Pasar dari saham atau
Sertifikat Bank Indonesia, Surat obligasi
Perbendaharaan Negara, dan/atau Fluktuasi harga saham atau
reksa dana pasar uang), instrumen obligasi sebagai instrumen aset
jangka menengah atau panjang investasi sangat dipengaruhi oleh
(seperti obligasi pemerintah, kinerja perusahaan dari penerbit
6 dari 16
saham atau obligasi. Hal ini akan adanya jaminan apapun dari Kami atas
berdampak pada kinerja dana batas minimal dan maksimal
yang dikelola. peningkatan atau penurunan tersebut.
3. Risiko Tingkat Suku Bunga
Perubahan suku bunga baik naik Segala risiko yang timbul atas Dana
atau turun akan dapat Investasi terhadap pilihan investasi
yang telah Anda pilih menjadi
mempengaruhi harga dari
tanggung jawab Anda sepenuhnya.
sepenuhnya
instrumen pasar uang dan dapat
mempengaruhi kinerja dana 4. Bagian Premi dan Top Up akan
kelolaan. digunakan untuk membeli Unit dari
4. Risiko Likuiditas Dana yang Anda pilih. Dalam hal Anda
Nilai penarikan/penebusan tidak menentukan pilihan investasi dan
(withdrawal/surrender) tergantung persentase alokasinya dari Dana
kepada likuiditas dari portofolio Investasi, maka Anda menyetujui dan
dan jumlah dana yang ditarik. Jika memberi kewenangan kepada Kami
pada saat yang bersamaan, bahwa Kami akan menetapkan pilihan
sebagian besar atau seluruh investasi dan persentase alokasi
pemegang Unit Penyertaan tersebut sesuai dengan instruksi Anda
melakukan penarikan dimana tidak yang tercantum dalam SPAJ.
tersedia likuiditas di pasar, maka
dapat mengakibatkan turunnya 5. Kami berhak untuk menambah atau
Nilai Aktiva Bersih. Hal ini menutup pilihan investasi setiap saat.
disebabkan karena efek dalam
portofolio harus segera dijual ke 6. Apabila Kami hendak menutup salah
pasar dalam jumlah yang besar satu pilihan investasi, maka Kami akan
secara bersamaan, sehingga dapat memberitahukan hal tersebut 1 (satu)
mengakibatkan penurunan nilai bulan sebelum tanggal efektif
efek pada portofolio. penutupan dan akan memberikan
5. Risiko Perubahan Kondisi Ekonomi kesempatan kepada Anda untuk
dan Politik melakukan penarikan atau
Perubahan perpajakan, kondisi mengalihkan Dana Investasi-nya ke
ekonomi dan politik di Indonesia pilihan investasi yang masih ada sesuai
dapat mempengaruhi kinerja pilihan Anda.
perusahaan-perusahaan, baik yang
tercatat pada bursa efek maupun Apabila Anda tidak menggunakan
perusahaan yang menerbitkan kesempatan tersebut di atas dalam
instrumen pasar uang dan batas waktu yang telah kami tentukan,
instrumen obligasi, yang secara maka Kami berhak untuk menentukan
tidak langsung akan pilihan dan mengalihkan investasi Anda
mempengaruhi kinerja dari nilai ke jenis investasi yang sesuai dengan
efek yang diterbitkan perusahaan atau mendekati profil risiko Anda yang
tersebut. terakhir tercatat pada Kami atau
6. Risiko Mitra Pengimbang dengan tetap memperhatikan tujuan
Risiko dimana mitra pengimbang investasi Anda.
Perusahaan Asuransi tidak dapat
memenuhi kewajibannya. Mitra 7. Kami berhak sepenuhnya untuk memilih
pengimbang termasuk, namun sarana penempatan investasi dari
tidak terbatas pada, emiten, broker, seluruh aset-aset yang berasal dari
manajer investasi, Bank Kustodian Dana Investasi yang terkumpul serta
dan Mitra Distribusi yang telah mendelegasikan sebagian atau seluruh
ditunjuk oleh Perusahaan Asuransi. pengelolaan investasi atas Dana
Investasi kepada pihak lain sesuai
3. Dana Investasi yang diinvestasikan dengan peraturan yang berlaku.
pada pilihan investasi yang Anda pilih
dapat meningkat atau menurun tanpa
7 dari 16
8. Sesuai dengan ketentuan perundang- 7. Besaran investasi atau nilai aset
undangan yang berlaku atau kebijakan investasi dari masing-masing pilihan
lainnya yang ditetapkan baik oleh pihak investasi adalah nilai dari aset masing-
yang berwenang maupun pihak lainnya masing pilihan investasi sesuai dengan
yang Kami tunjuk dalam rangka harga pasar setelah dikurangi dengan
pengelolaan Dana Investasi Biaya pengelolaan investasi serta pajak
sebagaimana dimaksud dalam ayat 7 dan ditambah dengan hasil investasi
pada pasal ini, maka Kami diberi dari aset pilihan investasi tersebut.
kewenangan untuk
mengurangi/memotong dari seluruh Pasal 10
aset-aset yang berasal dari Dana PENGALOKASIAN UNIT
Investasi yang telah terkumpul guna
membayar Biaya-biaya (administrasi 1. Pembentukan Unit pada Tanggal Polis
ataupun pengelolaan), pajak serta Mulai Berlaku dilakukan berdasarkan
pengeluaran lainnya, apabila ada, di Harga Jual Unit pada Tanggal Polis
luar yang telah ditetapkan dalam Polis. Mulai Berlaku.
Pasal 9 2. Pembentukan Unit setelah Tanggal

UNIT DAN HARGA UNIT Polis Mulai Berlaku dilakukan
berdasarkan Harga Jual Unit pada hari
1. Setiap Unit dibagi menjadi pecahan kerja berikutnya dari tanggal
dengan empat angka dibelakang koma penerimaan Premi oleh Kantor Pusat
(1/10.000), atau dalam pecahan lain Kami di Jakarta.
yang Kami tetapkan dari waktu ke
waktu. 3. Pembentukan Unit dari Premi Berkala
yang Anda bayarkan akan
2. Penghitungan Harga Unit dilakukan dialokasikan dengan ketentuan
setiap hari kerja Bursa Efek Indonesia. sebagai berikut :
Rupiah
3. Kami menetapkan tanggal Tahun 1 : 25%
penghitungan Harga Unit sesuai Tahun 2 : 60%
dengan ketentuan yang berlaku. Tahun 3 : 85%
Tahun 4 : 92.50%
4. Saldo Unit dari Polis bergantung Tahun 5 : 92.50%
kepada besaran Dana Investasi setelah Tahun 6 dst : 105.26%
dikurangi dengan Biaya-biaya yang
dibebankan pada Polis atau penarikan Pasal 11
Unit. BIAYA-BIAYA
5. Kami akan mengumumkan Harga Unit Rincian dan besarnya Biaya yang
selambat-lambatnya 1 (satu) hari kerja dibebankan pada Polis adalah sebagai
setelah tanggal penghitungan Harga berikut :
Unit pada satu atau lebih surat kabar
yang terbit di Jakarta dan kota lainnya 1. Biaya Akuisisi
ataupun melalui media lainnya yang Biaya ini dibebankan pada Premi
ditentukan kemudian. Berkala dengan ketentuan sebagai
berikut:
6. Harga Unit pada suatu tanggal Polis dengan mata uang Rupiah
penghitungan dari suatu pilihan - Tahun 1 (satu) sebesar 75% (tujuh
investasi adalah Nilai Investasi tersebut puluh lima persen) dari Premi
dibagi jumlah semua Unit yang ada Berkala.
dalam pilihan investasi tersebut pada - Tahun 2 (dua) sebesar 40% (empat
tanggal penghitungan yang puluh persen) dari Premi Berkala.
bersangkutan. - Tahun 3 (tiga) sebesar 15% (lima
belas persen) dari Premi Berkala.
8 dari 16
- Tahun 4 (empat) sebesar 7.5% 3. Biaya Administrasi
(tujuh koma lima persen) dari Premi - Biaya ini dibebankan setiap bulan
Berkala. sebesar Rp 27.500,- (dua puluh
- Tahun 5 (lima) sebesar 7.5% (tujuh tujuh ribu lima ratus Rupiah) sejak
koma lima persen) dari Premi Tanggal Polis Mulai Berlaku. Biaya
Berkala. Administrasi tahun pertama akan
- Tahun 6 (enam) dan tahun diangsur selama 12 (dua belas)
berikutnya sebesar 0% (nol persen) bulan mulai bulan ke-13 (tiga
dari Premi Berkala. belas).
- Kami dapat menyesuaikan Biaya ini
Biaya Akuisisi belum termasuk Selisih sesuai dengan peraturan yang
Harga Jual dan Harga Beli sebesar 5 % berlaku.
(lima persen). - Dalam hal terjadinya klaim atas
Manfaat Asuransi selain yang
2. Biaya Asuransi disebabkan oleh meninggalnya
- Biaya Asuransi dibebankan sejak Tertanggung, maka Biaya ini tetap
Tanggal Polis Mulai Berlaku melalui dibebankan selama klaim tersebut
pemotongan Unit setiap bulan belum disetujui oleh Kami.
selama Polis masih berlaku. Khusus
pemotongan Unit untuk Biaya Pemotongan Unit untuk Biaya
Asuransi tahun pertama akan Administrasi dan Biaya Asuransi akan
diangsur selama 24 (dua puluh dilakukan sebagai berikut:
empat) bulan mulai bulan ke-13 a. Selama 2 (dua) tahun pertama,
(tiga belas) hingga bulan ke-36 pemotongan Unit untuk Biaya
(tiga puluh enam) bersamaan Administrasi dan Biaya Asuransi
dengan pemotongan Unit untuk akan dipotong dari Nilai Investasi
Biaya Asuransi tahun ke-2 (dua) Premi Berkala. Apabila penebusan
dan tahun ke-3 (tiga). Polis terjadi maka Biaya Administrasi
- Biaya untuk asuransi dasar dan dan Biaya Asuransi terhutang akan
asuransi tambahan sebagaimana mengurangi Nilai Investasi Premi
tercantum pada Lampiran Biaya Berkala dan Nilai Investasi Premi
Asuransi akan Kami laporkan setiap Top Up.
Tahun Polis dan laporan tersebut b. Setelah 2 (dua) tahun pertama,
menjadi bagian yang tidak pemotongan Unit untuk Biaya
terpisahkan dari Polis. Administrasi dan Biaya Asuransi
- Biaya ini tergantung dari, termasuk akan dipotong dari Nilai Investasi
namun tidak terbatas pada: Premi Berkala terlebih dahulu.
1. Besarnya Uang Apabila Nilai Investasi Premi Berkala
Pertanggungan Asuransi tidak mencukupi maka Biaya
Dasar dan Asuransi Administrasi dan Biaya Asuransi
Tambahan, apabila ada. tersebut akan dipotong dari Nilai
2. Usia Tertanggung dari waktu Investasi Premi Top Up.
ke waktu.
3. Jenis Kelamin Tertanggung. 4. Biaya Pengalihan (Switching)
4. Kondisi kesehatan, pekerjaan - Biaya ini dibebankan melalui
dan hobi Tertanggung. pemotongan Unit yang dihitung
berdasarkan Harga Beli Unit pada
- Dalam hal terjadinya klaim atas hari kerja berikutnya setelah
Manfaat Asuransi selain yang transaksi pengalihan Nilai Investasi
disebabkan oleh meninggalnya diajukan kepada dan disetujui oleh
Tertanggung, maka Biaya ini tetap Kami.
dibebankan selama klaim tersebut - Pengalihan Dana Investasi hingga 5
belum disetujui oleh Kami. (lima) kali per tahun bebas Biaya,
lebih dari 5 (lima) kali dibebankan
Biaya 1% (satu persen) dari dana
9 dari 16
yang dialihkan dengan minimum (satu) bulan sekali apabila terdapat
Rp 100.000,- (seratus ribu Rupiah). transaksi yang Anda lakukan pada
bulan sebelumnya, termasuk Biaya-
5. Biaya Penarikan Sebagian (Partial biaya atas Polis.
Withdrawal)
- Tidak ada Biaya yang dibebankan b. Laporan Transaksi Akhir Tahun
pada transaksi ini. diterbitkan pada akhir tahun berjalan,
berisi informasi mengenai semua
6. Biaya Penebusan Polis (Surrender) transaksi atas pilihan investasi yang
- Tidak ada Biaya yang dibebankan Anda pilih beserta saldo Unit atas Polis
pada transaksi ini. untuk masing-masing pilihan investasi
tersebut.
7. Biaya Pengelolaan Investasi.
- Biaya ini dibebankan terhadap Pasal 13
aset dari suatu pilihan investasi PERUBAHAN POLIS
yang dipilih oleh Anda.
- Biaya ini dibebankan terhadap aset 1. Polis dapat diubah berdasarkan
yang dimaksud pada saat permohonan Anda/Kami dan
perhitungan Harga Unit dari pilihan persetujuan Kami/Anda.
investasi yang bersangkutan.
- Besarnya Biaya adalah sebagai 2. Apabila Anda mengajukan perubahan
berikut: Polis, maka pengajuan tersebut harus
diajukan secara tertulis kepada Kami
Smartlink 1% per tahun dengan mengikuti prosedur yang
Rupiah Money berlaku.
Market Fund
Smartlink 2% per tahun 3. Apabila keterangan atau pernyataan
Rupiah Fixed dalam formulir-formulir yang menjadi
Income Fund dasar pertanggungan berubah
Smartlink 2% per tahun sehubungan dengan adanya
Rupiah perubahan sebagaimana dimaksud
Balanced Fund dalam ayat 1 pada Pasal ini, maka
Smartlink 2% per tahun Anda atau Penerima Manfaat yang
Rupiah telah dewasa atau
Balanced Plus walinya/pengampunya yang sah
Fund berdasarkan hukum wajib
Smartlink 2% per tahun memberitahukan perubahan tersebut
Rupiah Equity secara tertulis selambat-lambatnya 30
Fund (tiga puluh) hari setelah adanya
perubahan termaksud.
8. Semua Biaya di atas dapat berubah
sewaktu-waktu. Namun, Anda akan 4. Pengajuan perubahan Polis hanya
menerima pemberitahuan secara dapat dilakukan oleh Anda, dengan
tertulis 30 (tiga puluh) hari kerja ketentuan:
sebelum perubahan tersebut - Apabila Anda telah meninggal
diberlakukan. maka yang berhak adalah
Penerima Manfaat yang telah
Pasal 12 dewasa atau
LAPORAN TRANSAKSI
walinya/pengampunya yang sah
Kami menerbitkan Laporan Transaksi yang berdasarkan hukum.
terdiri dari Pernyataan Transaksi dan - Apabila Anda telah meninggal dan
Laporan Transaksi Tahunan bagi Anda: terdapat lebih dari seorang
Penerima Manfaat, maka salah
a. Pernyataan Transaksi diterbitkan pada satu Penerima Manfaat yang telah
awal penerbitan Polis dan setiap 1
10 dari 16
dewasa akan bertindak sebagai akan Kami laksanakan dalam waktu 7
Pemegang Polis untuk dan atas (tujuh) hari kerja.
nama Penerima Manfaat lainnya.
4. Transaksi penarikan sebagian Nilai
Investasi atau penebusan Polis tunduk
5. Dalam hal Anda telah meninggal dunia kepada peraturan yang berlaku saat
dan ternyata Penerima Manfaat belum transaksi dilakukan, termasuk peraturan
dewasa atau tidak ada perpajakan.
wali/pengampunya yang bersedia
menggantikan kedudukan Anda selaku Pasal 15
Pemegang Polis, maka Tertanggung PENGALIHAN DANA INVESTASI
berhak menjadi Pemegang Polis.
1. Anda berhak mengalihkan sebagian
6. Kami akan menginformasikan kepada atau seluruh Unit yang ada dalam suatu
Anda apabila terjadi perubahan pilihan jenis investasi ke pilihan jenis
manfaat, Biaya, risiko, syarat dan investasi lainnya yang tersedia dengan
ketentuan sebagaimana tercantum di mengikuti ketentuan yang berlaku.
dalam Polis ini paling lambat 30 (tiga
puluh) hari kerja sebelum berlakunya 2. Proses pengalihan Dana Investasi
perubahan manfaat, Biaya, risiko, syarat dilakukan dengan cara menarik terlebih
dan ketentuan tersebut. dahulu Unit-Unit yang akan dialihkan
dengan menggunakan Harga Beli Unit
Pasal 14 yang berlaku pada saat penarikan,
PENARIKAN DAN PENEBUSAN dimana selanjutnya dana hasil
penarikan tersebut akan dialokasikan
1. Anda berhak untuk setiap saat untuk membeli Unit pada jenis investasi
melakukan transaksi penarikan
baru yang telah Anda pilih dengan
sebagian atau seluruh Nilai Investasi menggunakan Harga Beli Unit yang
yang ada dalam Polis dengan berlaku pada saat pengalokasian Unit
mengikuti ketentuan dan tata cara yang baru tersebut.
berlaku dari waktu ke waktu.
3. Kami memproses transaksi pengalihan
2. Penarikan seluruh Nilai Investasi dari
dengan Harga Beli Unit pada hari yang
Polis adalah penebusan Polis dimana sama, apabila dokumen yang
Kami akan membayarkan Nilai Tebus dipersyaratkan telah Kami terima
untuk penebusan Polis dan Polis secara lengkap dan benar di Kantor
menjadi berakhir setelah penebusan
Pusat Kami sampai dengan pukul 12.00
Polis. WIB. Kami akan menggunakan Harga
Beli Unit pada hari kerja berikutnya
3. Transaksi penarikan sebagian Nilai apabila dokumen yang dipersyaratkan
Investasi atau penebusan Polis akan
telah Kami terima secara lengkap dan
Kami proses dengan Harga Beli Unit benar setelah melewati waktu tersebut.
pada tanggal perhitungan di hari yang
sama dengan transaksi dilakukan, 4. Transaksi pengalihan Dana Investasi
apabila dokumen yang disyaratkan dibebankan Biaya transaksi, apabila
telah Kami terima lengkap dan benar di dilakukan lebih dari 5 (lima) kali dalam
Kantor Pusat Kami sampai dengan
satu Tahun Polis. Besarnya Biaya
pukul 12.00 WIB. Kami akan memproses transaksi tersebut Kami tetapkan dari
transaksi penarikan sebagian Nilai waktu ke waktu seperti yang tercantum
Investasi atau penebusan Polis dengan dalam Pasal 11.
Harga Beli Unit pada hari kerja
berikutnya, apabila dokumen Kami
terima secara lengkap dan benar
setelah melewati waktu tersebut.
Pembayaran atas transaksi tersebut
11 dari 16
Pasal 16 2. Prosedur klaim untuk Manfaat Akhir
PROSEDUR KLAIM MANFAAT Kontrak (Maturity) adalah:
ASURANSI a. Anda berhak mengajukan klaim
dan menerima pembayaran
1. Prosedur klaim untuk Manfaat manfaat akhir kontrak (Maturity).
Meninggal adalah: b. Apabila Anda berhalangan atau
a. Penerima Manfaat berhak telah meninggal, maka Penerima
mengajukan klaim dan menerima Manfaat yang berhak mengajukan
pembayaran Manfaat Meninggal. dan menerima pembayaran
b. Apabila Penerima Manfaat manfaat diatas.
berhalangan atau telah meninggal c. Formulir klaim untuk manfaat selain
maka ahli waris yang sah menurut meninggal harus diisi lengkap dan
hukum dari Penerima Manfaat ditandatangani serta dilengkapi
berhak mengajukan klaim dan dengan dokumen pendukung
menerima pembayaran Manfaat lainnya sesuai dengan ketentuan
Meninggal. yang tercantum pada formulir klaim
c. Formulir klaim untuk Manfaat tersebut.
Meninggal yang telah diisi lengkap
dan di tandatangani serta 3. Pembayaran Manfaat Asuransi tunduk
dokumen pendukung lainnya sesuai kepada syarat dan ketentuan dalam
dengan ketentuan yang tercantum Polis.
dalam Polis dan formulir klaim
harus sudah diterima di Kantor 4. Seluruh bukti-bukti permintaan
Pusat Kami di Jakarta paling pembayaran Manfaat Asuransi harus
lambat 60 (enam puluh) hari diajukan kepada Kami dalam bahasa
setelah tanggal terjadinya risiko. Indonesia atau bahasa Inggris. Apabila
Keterlambatan penyampaian klaim dilakukan penerjemahan ke dalam
dan/atau berkas-berkas klaim tidak bahasa Indonesia atau bahasa Inggris,
akan menggugurkan keabsahan maka penerjemahan tersebut harus
klaim, asalkan alasan dilakukan oleh penterjemah di bawah
keterlambatan dapat dibuktikan sumpah.
dan diterima secara wajar.
d. Klaim Manfaat Meninggal akan 5. Manfaat Asuransi yang tidak diambil
Kami bayarkan selambat- sejak Kami nyatakan bahwa Manfaat
lambatnya 14 (empat belas) hari Asuransi tersebut dapat dibayarkan,
kerja sejak Klaim Kami setujui. tidak diberikan bunga dan/atau ganti
e. Jika bukti-bukti tersebut di atas rugi apapun.
tidak dapat disampaikan kepada
Kami dalam waktu yang ditentukan 6. Apabila Kami menemukan fakta
dan alasan keterlambatan terdapat unsur penipuan maka
penyampaian klaim tidak dapat Manfaat Asuransi tidak Kami bayarkan
dibuktikan dan diterima secara dan Kami berhak untuk mengakhiri
wajar, atau dalam hal Anda, Polis.
Penerima Manfaat atau ahli
warisnya tidak dapat menyerahkan Pasal 17
kepada Kami berkas-berkas yang BERKAS-BERKAS KLAIM MANFAAT
dipersyaratkan, maka Kami berhak ASURANSI
untuk menunda atau tidak
membayar pembayaran klaim yang 1. Pengajuan klaim pembayaran Manfaat
bersangkutan. Meninggal wajib dilengkapi dengan
f. Biaya untuk mendapatkan bukti- berkas-berkas antara lain:
bukti dalam pengajuan klaim a. Polis Asli.
menjadi beban Anda, Penerima b. Surat Keterangan Meninggal dari
Manfaat atau ahli warisnya. instansi pemerintah yang
berwenang.
12 dari 16
c. Formulir Klaim Meninggal yang diajukan dan/atau menolak untuk
telah diisi lengkap. membayar Manfaat Asuransi apabila
d. Surat keterangan dari Dokter syarat-syarat tersebut tidak dipenuhi.
mengenai sebab kematian
Tertanggung. Pasal 18
e. Surat keterangan dari kepolisian PEMULIHAN POLIS
dalam hal penyebab kematian
yang tidak wajar, tidak diketahui Polis yang telah batal sebagaimana
atau karena Kecelakaan. dimaksud dalam Pasal 6 dapat dipulihkan
f. Tanda bukti identitas diri yang sah kembali dengan mengajukan permohonan
dan masih berlaku dari pemulihan kepada Kami selambat-
Tertanggung, Penerima Manfaat lambatnya dalam waktu 24 (dua puluh
dan Anda. empat) bulan sejak tanggal Polis menjadi
g. Dokumen pendukung lain (jika batal, dengan ketentuan sebagai berikut:
diperlukan). a. Kami berhak untuk meminta
2. Pengajuan klaim pembayaran Manfaat pemeriksaan kesehatan atas
Akhir Kontrak (Maturity) harus diajukan Tertanggung dalam menerapkan
setelah berakhirnya Masa Asuransi dan seleksi risiko.
harus dilengkapi dengan berkas-berkas b. Semua Biaya yang timbul berkaitan
sebagai berikut: dengan pemulihan Polis merupakan
a. Polis Asli. beban Anda.
b. Formulir Klaim Akhir Kontrak yang c. Permohonan pemulihan Polis dapat
telah diisi lengkap. disetujui atau tidak tergantung dari
c. Tanda bukti identitas diri yang sah hasil seleksi risiko.
dari Anda. d. Persetujuan permohonan pemulihan
d. Dokumen pendukung lain (jika Polis hanya akan berlaku efektif apabila
diperlukan). Anda telah melunasi seluruh tunggakan
3. Pengajuan klaim Manfaat Investasi Premi.
untuk transaksi penarikan sebagian e. Ketentuan Pasal 19 ayat 1 akan
atas Polis ini harus dilengkapi dengan diberlakukan kembali sejak tanggal
berkas-berkas sebagai berikut: Pemulihan Polis.
a. Formulir transaksi Penarikan yang
telah diisi lengkap. Pasal 19
b. Tanda bukti identitas diri yang sah PENGECUALIAN
dan masih berlaku dari Anda.
c. Dokumen pendukung lain (jika Kami tidak berkewajiban untuk membayar
diperlukan). Manfaat Meninggal kepada Anda tetapi
4. Pengajuan klaim Manfaat Investasi Kami hanya membayarkan Nilai Investasi,
untuk transaksi penebusan Polis ini jika ada, atas Polis
Polis apabila:
harus dilengkapi dengan berkas-berkas
sebagai berikut: 1. Dalam jangka waktu 1 (satu) tahun
a. Polis Asli. sejak Tanggal Polis Mulai Berlaku atau
b. Formulir penebusan Polis yang tanggal pemulihan Polis, Tertanggung
telah diisi lengkap. meninggal karena
karena bunuh diri.
c. Tanda bukti identitas diri yang sah 2. Tertanggung meninggal dalam Masa
dari Anda. Asuransi karena:
d. Dokumen pendukung lain (jika a. Dihukum mati oleh pengadilan;
diperlukan). atau
5. Pengajuan permohonan / klaim atas b. Dengan sengaja melakukan atau
pembayaran Manfaat Asuransi adalah turut serta dalam suatu tindak
sah apabila syarat-syarat sebagaimana kejahatan atau suatu percobaan
disebutkan di dalam Pasal 16 dan Pasal tindak kejahatan, baik aktif
17 Polis ini telah dipenuhi seluruhnya maupun tidak,
tidak, baik langsung atau
dan Kami mempunyai hak untuk tidak langsung;
langsung; atau
menolak permohonan / klaim atas c. Apabila Tertanggung meninggal
pembayaran Manfaat Asuransi yang akibat tindak kejahatan asuransi
13 dari 16
yang dilakukan
dilakukan oleh pihak yang pembayaran Manfaat Meninggal untuk
memiliki atau turut memiliki jangka waktu yang tidak melebihi 12 (dua
kepentingan dalam belas) bulan sejak tanggal pengajuan.
Pertanggungan.
Pasal 20 Pasal 22
MATA UANG POLIS KETENTUAN DALAM KEADAAN
PERANG
1. Transaksi pembayaran Premi dan
Manfaat Asuransi atas Polis adalah Apabila sebagian atau seluruh wilayah
sesuai dengan mata uang Polis. Republik Indonesia terlibat dalam
peperangan dimana hal ini dinyatakan atau
2. Transaksi pembayaran Premi dan tidak oleh Pemerintah maka:
Manfaat Asuransi atas Polis dengan
mata uang asing : 1. Semua pembayaran Manfaat
a. Dapat dilakukan sesuai dengan Meninggal yang menjadi kewajiban
mata uang Polis sepanjang tidak Kami akan Kami kenakan potongan
bertentangan dengan peraturan sementara yang besarnya Kami
yang berlaku. tentukan dan sesuai dengan peraturan
b. Kami berhak untuk menetapkan yang berlaku.
mata uang Rupiah yang berlaku Satu tahun setelah dinyatakan
pada transaksi atas Polis apabila berakhirnya keadaan sebagaimana
diwajibkan oleh peraturan yang dimaksud dalam Pasal ini, maka Kami
berlaku. harus menentukan besarnya potongan
c. Anda menyadari risiko nilai tukar yang pasti, sesuai dengan angka tingkat
mata uang asing terhadap Rupiah kematian sebagai akibat perang
apabila mata uang Rupiah berlaku tersebut tanpa mengesampingkan
pada transaksi atas Polis dimana ketentuan-ketentuan yang diberlakukan
nilai tukar mata uang asing Pemerintah.
terhadap Rupiah dapat bergerak
naik atau turun setiap saat. 2. Anda dan/atau Penerima Manfaat
d. Nilai tukar mata uang asing yang tunduk dan terikat dengan keputusan
digunakan adalah kurs tengah Kami mengenai pemotongan tersebut
Bank Indonesia pada tanggal di atas.
transaksi dilakukan.
e. Memiliki risiko dapat terkena Pasal 23
dampak: SYARAT-SYARAT TAMBAHAN
- Pengendalian nilai tukar mata
uang asing yang dilakukan oleh 1. Dengan memperhatikan ketentuan
Pemerintah. hukum yang berlaku, dan tanpa
- Pergerakan nilai tukar mata uang mengecualikan dan/atau membatasi
asing terhadap Rupiah. risiko-risiko dan/atau mengurangi
Manfaat Asuransi yang telah diatur
Pasal 21 dalam ketentuan Polis ini, Kami berhak
KEADAAN LUAR BIASA untuk setiap saat mengeluarkan syarat-
syarat tambahan, Endosemen,
Apabila terjadi keadaan luar biasa , yang addendum/perubahan, dan/atau
mana termasuk tetapi tidak terbatas pada dokumen lain sehubungan dengan Polis
keadaan perang, darurat perang, dan akan menjadi bagian yang tidak
pernyataan keadaan bahaya nasional, terpisahkan dari Polis.
revolusi, bencana alam, dan gangguan atau
penutupan bursa efek, perbankan dan 2. Dalam hal Anda memilih korespondensi
lembaga kliring, Kami berhak untuk melalui email dan buku Polis versi
menunda transaksi penarikan sebagian elektronik sebagaimana pernyataan dan
Nilai Investasi, pengalihan Nilai Investasi keterangan yang Anda berikan dalam
dan/atau penebusan Polis, termasuk SPAJ dan formulir-formulir yang Kami
14 dari 16
sediakan beserta data tambahan
lainnya (apabila ada) yang menjadi
dasar pertanggungan dan merupakan Pasal 25
bagian yang tidak terpisahkan dari Polis, PENYELESAIAN SENGKETA
maka Anda setuju bahwa Polis versi
elektronik akan dikirimkan ke alamat 1. Apabila timbul sengketa antara Anda
email Anda dan korespondensi beserta dan Kami atau pihak lain yang
komunikasi antara Anda dan Kami berkepentingan dengan Polis, maka
sehubungan dengan Polis dan/atau sengketa dapat terlebih dahulu
produk asuransi (termasuk mengenai diselesaikan melalui musyawarah untuk
syarat-syarat tambahan, Endosemen, mufakat.
addendum/perubahan, pemberitahuan, 2. Anda/Pemegang Polis berhak
laporan, pengkinian data, dokumen- menyampaikan pengaduan kepada
dokumen lainnya) akan dilakukan Kami dan Kami akan segera
melalui media komunikasi menindaklanjuti dan menyelesaikan
digital/elektronik (email, telepon, dan pengaduan tersebut dengan prosedur
media komunikasi digital/elektronik dan peraturan yang ditetapkan oleh
lainnya yang digunakan oleh Kami) baik Otoritas Jasa Keuangan.
saat ini maupun di kemudian hari sesuai 3. Dalam hal pengaduan sebagaimana
dengan prosedur yang berlaku. disebutkan dalam ayat 1 pasal ini tidak
dapat diselesaikan dan tidak mencapai
3. Sehubungan dengan ketentuan pada kesepakatan, Kami dan Anda dapat
ayat 2 Pasal ini, maka Anda memiliki menyelesaikan sengketa di luar
kewajiban untuk selalu menyampaikan pengadilan atau melalui pengadilan
pengkinian data apabila terdapat yang berwenang.
perubahan data dan/atau informasi 4. Penyelesaian sengketa di luar
Anda sebagaimana tercantum dalam pengadilan sebagaimana yang
SPAJ dan formulir-formulir yang Kami dimaksud pada ayat 3 pasal ini,
sediakan beserta data tambahan dilakukan melalui Lembaga Alternatif
lainnya (apabila ada) yang menjadi Penyelesaian Sengketa yang
dasar pertanggungan dan merupakan ditetapkan oleh Otoritas Jasa
bagian yang tidak terpisahkan dari Polis, Keuangan (OJK), antara lain Lembaga
selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari Alternatif Penyelesaian Sengketa Sektor
sejak terjadinya perubahan data Jasa Keuangan atau Lembaga
dan/atau informasi tersebut, dan Anda Alternatif Penyelesaian Sengketa
bertanggung jawab untuk segala lainnya yang berwenang dan
konsekuensi atas kelalaian Anda terkait ditetapkan oleh OJK dari waktu ke
dengan hal yang disebutkan dalam ayat waktu.
ini.
Pasal 26
Pasal 24 PENERAPAN PROGRAM ANTI
PENYAMPINGAN HAK DAN HUKUM PENCUCIAN UANG DAN
YANG BERLAKU PENCEGAHAN
PENDANAAN TERORISME
1. Setiap pembatalan Polis dapat
dilakukan tanpa terlebih dahulu harus Kami wajib menolak dan/atau
mendapatkan keputusan pengadilan membatalkan dan/atau mengakhiri
dan sehubungan dengan hal tersebut permohonan pertanggungan asuransi
Kami, Anda dan Tertanggung, dan/atau Polis, dalam hal Pemegang Polis
mengesampingkan Pasal 1266 Kitab dan/atau Tertanggung:
Undang-Undang Hukum Perdata dan a. Tidak memenuhi ketentuan permintaan
setiap perubahannya (apabila ada). data dan informasi yang dibutuhkan
oleh Kami dalam rangka penerapan
2. Polis ini diatur berdasarkan dan tunduk program Anti Pencucian Uang dan
kepada Hukum Negara Republik Pencegahan Pendanaan Terorisme;
Indonesia.
15 dari 16
b. Diketahui dan/atau patut diduga
menggunakan dokumen palsu;
c. Menyampaikan informasi yang
diragukan kebenarannya;
d. Memiliki sumber dana transaksi yang
diketahui dan/atau patut diduga
berasal dari hasil tindak pidana;
e. Terdapat dalam daftar terduga teroris
dan organisasi teroris.
Pasal 27
SANKSI
Kami tidak berkewajiban untuk memberikan

atau bertanggung jawab untuk membayar
klaim atau memberikan manfaat apapun di
bawah Polis ini apabila pemberian jaminan,
pembayaran klaim atau adanya ketentuan
pemberian manfaat tersebut akan
menyebabkan Kami terkena sanksi,
larangan atau pembatasan berdasarkan
resolusi PBB atau sanksi perdagangan atau
ekonomi, hukum atau peraturan Uni Eropa,
Inggris Raya atau Amerika Serikat dan/atau
hukum atau peraturan sanksi perdagangan
atau ekonomi lainnya yang berlaku.
Pasal 28
PERJANJIAN BAKU
1. Isi Polis ini telah disesuaikan dengan

peraturan perundang-undangan
termasuk ketentuan Peraturan Otoritas
Jasa Keuangan.
2. Untuk hal-hal yang belum atau tidak
cukup diatur dalam Polis ini, berlaku
ketentuan Kitab Undang-Undang
Hukum Dagang dan atau Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku.
16 dari 16
SYARAT-SYARAT TAMBAHAN
HOSPITAL & SURGICAL CARE PLUS
Pertanggungan Tambahan Polis ini adalah 6. Dibutuhkan Secara Medis adalah

suatu program asuransi kesehatan yang pelayanan kesehatan atau
memberikan Manfaat bagi Tertanggung pengobatan yang dirujuk oleh Dokter
terkait perawatan di Rumah Sakit dan dan wajib memenuhi semua ketentuan
Pembedahan. Pembayaran atas Manfaat berikut:
di dalam Pertanggungan Tambahan Polis a. Ditujukan untuk pengobatan
ini akan tergantung pada batas Manfaat langsung pada Penyakit/luka, dan
sebagaimana tertera di dalam Tabel b. Tepat dan konsisten dengan
Manfaat. keluhan, gejala, diagnosis dan
pengobatan dari Penyakit/luka,
Pasal 1 dan
ISTILAH c. Dalam opini profesional dari
seorang Dokter atau dokter
1. Ambulan adalah transportasi darat spesialis dari bidang kesehatan
yang disediakan oleh Rumah Sakit yang relevan, adalah sepantasnya
atau lembaga penyedia jasa ambulan, dan perawatan yang diberikan
yang digunakan oleh Tertanggung dari harus sejalan dengan praktek medis
tempat kejadian ke Rumah Sakit atau yang dapat diterima secara umum
dari Rumah Sakit ke Rumah Sakit, di Indonesia;
dengan tujuan untuk mendapatkan d. Bukan untuk mencari keuntungan
pelayanan kesehatan. atau kepentingan bagi
Tertanggung atau Dokter atau
2. Anda berarti Pemegang Polis. Rumah Sakit atau institusi medis
lainnya.
3. Biaya Lain-
Lain-lain Rawat
Rawat Inap adalah
biaya aneka perawatan yang timbul Kami dapat mereferensikan klaim
selama Rawat Inap kecuali biaya-biaya Tertanggung kepada Dokter
untuk kenyamanan pribadi. independen untuk melakukan
penilaian lebih lanjut. Dokter
4. Biaya yang Wajar adalah biaya yang independen di sini termasuk namun
dibayarkan untuk pelayanan atau tidak terbatas kepada:
perawatan medis yang sewajarnya a. Kementerian Kesehatan Republik
dan sesuai dengan diagnosis serta Indonesia, dan/atau
sesuai dengan standar medikal yang b. Ikatan Dokter Ahli Indonesia,
dapat diterima, dan yang secara wajar dan/atau
tidak dapat diabaikan tanpa c. Ikatan Dokter Indonesia, dan/atau
menimbulkan efek terhadap kondisi d. Meminta pendapat dari pendapat
medis. Biaya ini tidak boleh melebihi independen dokter lain atau
tingkat biaya secara umum yang konsultan di luar Kami.
dikenakan oleh Rumah Sakit lain untuk
hal yang sama di Indonesia untuk 7. Dialisis adalah proses pembuangan
pelayanan dan penyediaan perawatan limbah dan kelebihan air dalam darah
serupa. yang ditujukan untuk menggantikan
fungsi ginjal pada kondisi gagal ginjal.
5. Biaya Pembedahan adalah biaya
bedah, biaya pembiusan dan kamar 8. Dokter adalah Dokter, dokter spesialis,
operasi termasuk di dalamnya Obat- lulusan pendidikan kedokteran atau
obatan dan peralatan ketika dilakukan baik di dalam maupun di luar negeri
Pembedahan. dan mempunyai izin praktik dokter
yang diakui sesuai dengan peraturan
perundang-undangan Republik
1 dari 27
PolicyWording-Hospital & Surgical Care+_80-14/02/20-v08
Indonesia, dalam hal ini dokter tersebut 16. Kartu Tertanggung adalah kartu
tidak boleh merangkap sebagai, dan identitas Tertanggung yang diterbitkan
bukan kerabat Tertanggung, agen oleh PT. Asuransi Allianz Life Indonesia.
asuransi, rekan kerja atau
perusahaan/pegawai atau anggota 17. Kecelakaan adalah suatu keadaan
keluarga. atau peristiwa yang bersifat tiba-tiba,
tidak disengaja/tidak diduga
9. Endosemen adalah semua perubahan, sebelumnya, berasal dari luar tubuh,
penambahan, pengurangan, ada unsur kekerasan yang
pencabutan terhadap Pertanggungan menyebabkan cedera badan dan
Tambahan Polis ini. merupakan satu-satunya penyebab
dari peristiwa tersebut dimana
10. Ekses Klaim adalah biaya klaim diluar penyebabnya dapat dilihat dan bukan
hak Tertanggung yang terjadi akibat Penyakit atau segala sesuatu yang
penggunaan Fasilitas Cashless, terjadi akibat kondisi kesehatan atau
termasuk namun tidak terbatas proses degenerasi.
kepada: Kecelakaan termasuk keracunan
a. Melebihi batas maksimum dalam bentuk yang mendadak karena
ketentuan Tabel Manfaat bagi masuknya gas, uap, zat yang beracun,
Tertanggung, terkena sengatan listrik, tenggelam.
b. Ketentuan mengenai pengecualian
sebagaimana diatur dalam 18. Kemoterapi adalah penggunaan
Ketentuan Umum Polis, obat–obatan sitostatika dalam
c. Perawatan dan/atau pengobatan pengobatan terapi kanker.
yang tidak dibutuhkan Secara
Medis. 19. Kondisi Pre-
Pre-Existing adalah semua
Penyakit, Cedera atau keadaan
11. Fasilitas Cashless adalah fasilitas yang kesehatan seorang Tertanggung
diberikan untuk perawatan dan/atau sebelum tanggal berlakunya Polis, baik
pengobatan dengan menggunakan yang disadari ataupun tidak:
Rumah Sakit Jaringan Allianz yang a. Telah mendapatkan diagnosis; atau
biayanya dibayarkan terlebih dahulu b. Pada umumnya seseorang secara
oleh Kami dan Tertanggung tidak perlu wajar akan berusaha untuk
membayar saat mendapatkan mendapat suatu diagnosis,
pelayanan kesehatan tersebut. perawatan, pengobatan; atau
c. Telah dianjurkan oleh Dokter untuk
12. Fisioterapi adalah terapi dengan mendapat pengobatan medis,
menggunakan cara fisik seperti terlepas dari pengobatan
memanaskan, mendinginkan, sebenarnya telah dilakukan
merendam, mengurut, penguapan, ataupun tidak.
penyinaran dan lain-lain.
20. Konsultasi Dokter Spesialis adalah
13. Kamar adalah kamar perawatan kunjungan atau konsultasi Dokter
kesehatan untuk Rawat Inap. spesialis yang dilakukan atas
rekomendasi tertulis dari Dokter yang
14. Kamar ICU / ICCU (Intensive Care Unit / merawat ketika dilakukan Rawat Inap.
Unit / Isolasi)
Intensive Cardiac Care Unit Isolasi)
adalah ruang unit perawatan intensif 21. Kunjungan Dokter Umum adalah
untuk Penyakit atau Kecelakaan perawatan atau kunjungan Dokter
termasuk kamar isolasi, Intermediate Umum kepada Tertanggung di Kamar
Ward dan kamar perinatologi. atau Kamar ICU pada saat dilakukan
Rawat Inap.
15. Kami berarti PT. Asuransi Allianz Life
Indonesia. 22. Lampiran Rumah Sakit Jaringan Allianz
adalah daftar nama Rumah Sakit
2 dari 27
Jaringan sesuai Manfaat Asuransi yang a. Batu di Ginjal, Saluran/Kandung
ada. Kemih, Saluran/Kandung Empedu
b. Penyakit Jantung, Pembuluh darah
23. Manfaat Asuransi adalah manfaat jantung dan Pembuluh darah otak
yang menjadi hak Tertanggung (contoh : Penyakit Jantung Koroner,
berdasarkan ketentuan Polis. Stroke)
c. Hipertensi, Hiperlipidemia (contoh :
24. Masa Asuransi berarti masa/periode Hiperkolesterol, Hipertrigliserid)
yang dinyatakan dalam Ikhtisar d. Katarak
e. Segala jenis Kista, Polip, Tumor,
25. Masa Tunggu adalah 30 (tiga puluh) Kanker
hari dihitung dari tanggal mulai f. Penyakit yang berhubungan
berlakunya Pertanggungan Tambahan dengan Telinga, Hidung dan
atau tanggal dipulihkannya Polis. Tenggorokan yang memerlukan
dan telah dilakukan pembedahan
26. Obat-
Obat-obatan adalah obat-obatan g. Kencing Manis
dan/atau alat kesehatan yang h. Tuberkulosis dan semua
diberikan oleh Dokter, Apotek atau komplikasinya
Rumah Sakit berdasarkan resep Dokter i. Gangguan Kelenjar Tiroid
sesuai dengan ilmu kedokteran Barat j. Gagal Ginjal Kronis
sehubungan dengan perawatan atas k. Segala jenis Hernia (contoh : Hernia
Penyakit/luka yang ditanggung. Nucleus Pulposus, Hernia Inguinalis)
dan Wasir (Hemorrhoid)
27. Pelayanan Kesehatan adalah suatu l. Segala jenis gangguan hematologi
upaya untuk mempertahankan (contoh : Anemia, Leukemia,
dan/atau memperbaiki kondisi Thalassemia)
kesehatan Tertanggung yang sesuai
dengan ketentuan Polis. 32. Perawat Pribadi di Rumah adalah
Perawat yang berijazah yang
28. Pembedahan adalah tindakan medis direkomendasikan secara tertulis oleh
bedah yang dilakukan oleh Dokter Dokter yang merawat untuk
sesuai prosedur Rumah Sakit dengan melakukan perawatan Tertanggung di
tujuan pengobatan Penyakit, luka-luka rumah setelah Rawat Inap.
Tertanggung yang dilakukan dengan
menggunakan peralatan untuk 33. Perawatan Bedah Sehari adalah
pembedahan yang disertai sayatan Bedah tanpa Rawat Inap.
dengan pembiusan baik secara umum
atau lokal. 34. Perawatan Sebelum Rawat Inap
adalah Rawat Jalan yang dilakukan
29. Pengecualian Permanen adalah sebelum dilakukan Rawat Inap dengan
Penyakit, luka atau keadaan kesehatan diagnosis yang berhubungan dengan
seorang Tertanggung yang tidak Rawat Inap tersebut, termasuk
diasuransikan oleh Kami selama Masa konsultasi Dokter, pemeriksaan
Asuransi. penunjang diagnostik, fisioterapi dan
Obat-obatan.
30. Penyakit adalah suatu keadaan yang
tidak normal dari tubuh manusia yang 35. Perawatan Setelah Rawat Inap adalah
disebabkan adanya perubahan Rawat Jalan yang dilakukan setelah
patologi. dilakukan Rawat Inap dengan
diagnosis yang berhubungan dengan
31. Penyakit-
Penyakit-penyakit Khusus adalah Rawat Inap tersebut, termasuk
Penyakit-penyakit yang disebutkan di konsultasi Dokter yang sama ketika
bawah ini akan dikecualikan selama 12 melakukan Rawat Inap, pemeriksaan
bulan pertama termasuk segala penunjang diagnostik, fisioterapi dan
bentuk komplikasinya: Obat-obatan.
3 dari 27
36. Perawat adalah seseorang yang telah 41. Rumah Sakit Jaringan Allianz
lulus pendidikan perawat baik di (Provider)
Provider) adalah Rumah Sakit/Klinik
dalam maupun di luar negeri sesuai yang telah menjalin perjanjian
dengan ketentuan peraturan kerjasama dengan Kami untuk
perundang-undangan yang berlaku, Tertanggung Asuransi Kesehatan
dengan cakupan pelayanan sesuai Perorangan, dalam memberikan
dengan peraturan yang berlaku di Pelayanan Kesehatan bagi
Republik Indonesia. Tertanggung sesuai yang tercantum
pada Lampiran Rumah Sakit Jaringan
37. Rawat Inap adalah Perawatan di Allianz-Provider Individu.
Rumah Sakit akibat Penyakit atau
Kecelakaan, yang Dibutuhkan Secara 42. Satu Periode Rawat Inap adalah
Medis dan direkomendasikan oleh rangkaian Rawat Inap ataupun
Dokter di Rumah Sakit dan/atau klinik Pembedahan, terhitung dari hari
yang membutuhkan perawatan pertama sampai dengan hari terakhir
sekurang-kurangnya 6 (enam) jam dan Tertanggung dirawat inap, termasuk
timbul biaya kamar perawatan. rangkaian perawatan untuk Penyakit
atau Kecelakaan yang sama atau
38. Rawat Jalan dan Rawat Gigi Darurat berhubungan dengannya, yang terjadi
karena Kecelakaan adalah suatu dalam waktu 30 (tiga puluh) hari dari
perawatan di Rumah tanggal Tertanggung keluar dari
Sakit/klinik/Praktik Dokter dan Dokter Rumah Sakit.
Gigi akibat kecelakaan, yang dilakukan
oleh seorang Dokter dan tidak 43. Tabel Manfaat adalah tabel yang
menimbulkan konsekuensi biaya mencantumkan batasan Manfaat
kamar perawatan. Asuransi yang menjadi hak
Tertanggung.
39. Reimbursement adalah pembayaran
kembali kepada Tertanggung untuk 44. Tabel Pembedahan adalah tabel yang
jumlah yang diajukan sebagai klaim mencantumkan batasan
karena terjadinya suatu penggolongan Pembedahan.
Penyakit/Kecelakaan.
40. Rumah Sakit adalah sebuah sarana Pasal 2

yang terdaftar berdasarkan hukum MANFAAT ASURANSI
nasional dan undang-undang yang
berlaku untuk merawat dan mengobati 1. Selama Polis dan Pertanggungan
orang yang sakit atau cedera sebagai Tambahan ini masih berlaku, Kami
pasien rawat inap dan: akan memberikan Manfaat sebagai
berikut:
- Memiliki fasilitas untuk a. Berdasarkan Biaya Yang Wajar dan
mendiagnosis, merawat dan Dibutuhkan Secara Medis dan
melakukan pembedahan besar; dibuktikan dengan bukti
- Menyediakan pelayanan perawat pembayaran yang sah.
oleh suster yang terdaftar selama b. Tertanggung telah melampaui
24 (dua puluh empat) jam per hari; Masa Tunggu, kecuali untuk
- Berada di bawah pengawasan satu perawatan disebabkan oleh
atau lebih Dokter; dan Kecelakaan.
- Tidak merupakan klinik, tempat c. Pelayanan Kesehatan disebabkan
rehabilitasi untuk pecandu alkohol oleh Penyakit atau Kecelakaan
dan Obat-obatan terlarang, tempat yang tidak dikecualikan
perawatan atau peristirahatan atau sebagaimana tercantum pada
rumah pemulihan atau panti jompo Pasal 7.
atau sarana sejenisnya. d. Sesuai dengan syarat dan kondisi
dari Pertanggungan Tambahan
Polis ini.
4 dari 27
e. Pertanggungan Tambahan Polis ini d. Konsu
Konsulltasi Dokter Spesialis
akan berakhir pada saat tengah Penggantian biaya Konsultasi
malam di hari terakhir dari Masa Dokter Spesialis dengan batasan
Berlaku Polis, kecuali Tertanggung Manfaat per hari dan setinggi-
di Rawat Inap di Rumah Sakit tingginya sesuai dengan Tabel
sebelum Pertanggungan Manfaat.
Tambahan Polis ini berakhir maka
batas waktu berlakunya Manfaat e. Pembedahan
Asuransi akan diperpanjang sampai Penggantian biaya Pembedahan
saat Tertanggung keluar dari untuk Satu Periode Rawat Inap
Rumah Sakit untuk perawatan sesuai dengan klasifikasi bedah
tersebut atau saat Manfaat yaitu Kecil, Sedang, Besar dan
Asuransi telah habis yang mana Kompleks, dengan batasan
yang lebih dahulu terjadi. Manfaat setinggi-tingginya sesuai
f. Kami tidak akan dengan Tabel Manfaat yang
menghentikan/menolak merujuk kepada Tabel
perpanjangan masa berlakunya Pembedahan Kami.
asuransi tambahan ini dalam hal
Tertanggung sedang atau hendak Bila terjadi perbedaan klasifikasi
menjalani Rawat Inap dan tindakan bedah yang digunakan di Rumah
bedah, sepanjang tidak ada atau Sakit, maka yang berlaku adalah
tidak terjadi salah satu hal yang klasifikasi bedah sesuai Tabel
menyebabkan berakhirnya asuransi Pembedahan dan dengan
tambahan ini. ketentuan sebagai berikut:
2. Manfaat Asuransi adalah sebagai i. Kami menanggung biaya

berikut: Pembedahan, dengan
ketentuan bahwa:
a. Kamar − Apabila terdapat lebih
Penggantian biaya Kamar yang dari 1 (satu) tindakan
menjadi hak Tertanggung dengan bedah dilakukan melalui 1
batasan Manfaat per hari dan (satu) sayatan/insisi, maka
setinggi-tingginya sesuai dengan Manfaat Asuransi akan
Tabel Manfaat. diperhitungkan
berdasarkan kategori
b. Kamar ICU Pembedahan yang
Penggantian biaya Kamar ICU tertinggi dari tindakan
termasuk Kamar Isolasi, bedah tersebut,
Perinatology Room, Intermediate sedangkan untuk
Ward, dengan batasan manfaat pembedahan-
per hari dan sesuai Tabel Manfaat pembedahan yang lain
Hospital & Surgical Care +. Apabila akan dibayarkan sebesar
Tertanggung membutuhkan 50% dari masing–masing
perawatan di Kamar ICU melebihi kategori Pembedahan.
maksimum hari yang tertera pada − Apabila terdapat lebih
Tabel Manfaat, maka biaya dari 1 (satu) tindakan
perawatan Kamar ICU selanjutnya bedah yang dilakukan
akan diganti sebesar biaya Kamar. melalui lebih dari 1 (satu)
sayatan/insisi, maka
c. Kunjungan Dokter Umum Manfaat Asuransi akan
Penggantian biaya Kunjungan diperhitungkan dari Total
Dokter Umum yang merawat Maksimum manfaat
dengan batasan Manfaat per hari masing–masing tindakan
dan setinggi-tingginya sesuai Bedah.
dengan Tabel Manfaat .
5 dari 27
ii. Apabila terdapat lebih dari 1 g. Perawatan Sebelum dan Setelah
(satu) tindakan bedah dilakukan Rawat Inap
untuk penyakit yang sama Penggantian biaya Perawatan
dalam satu periode Rawat Inap, Sebelum dan Setelah Rawat Inap
maka Manfaat Asuransi akan untuk Satu Periode Rawat Inap,
diperhitungkan berdasarkan dimana Perawatan tersebut
klasifikasi pembedahan yang dilakukan selambat-lambatnya
terbesar dari tindakan bedah dalam waktu 30 (tiga puluh) hari
tersebut se suai yang tercantum kalender sebelum Rawat Inap dan
dalam Tabel Manfaat. 90 (sembilan puluh) hari kalender
iii. Kami menanggung Perawatan Setelah Rawat Inap, dengan
Bedah Sehari, yang dilakukan batasan Manfaat setinggi-tingginya
tanpa rawat inap atau sesuai dengan Tabel Manfaat.
perawatan kurang dari 6 (enam)
jam, dan penggantian Manfaat h. Perawat Pribadi di Rumah
akan diberikan sesuai dengan Penggantian biaya Perawat Pribadi
ketentuan yang disebutkan di Rumah, dimana telah
pada butir i di atas. mendapatkan persetujuan dari
Dokter Allianz, dengan batasan
f. Biaya Lain-
Lain-lain Rawat Inap Manfaat per hari dan setinggi-
Penggantian biaya yang tingginya sesuai dengan Tabel
dibebankan oleh Rumah Sakit Manfaat Hospital & Surgical Care +
dengan batasan Manfaat setinggi– .
tingginya sesuai dengan Tabel
Manfaat, yang meliputi : i. Rawat Jalan dan Rawat Gigi
i. Biaya yang dibutuhkan selama Darurat karena Kecelakaan
Rawat Inap, mencakup biaya Penggantian biaya Rawat Jalan
Obat–obatan, biaya peralatan dan Rawat Gigi Darurat karena
medis, biaya diagnostik dan Kecelakaan dengan batasan
laboratorium, oksigen, Manfaat per kejadian dan setinggi-
perangkat infus, biaya transfusi tingginya sesuai dengan Tabel
darah atau plasma, dan Manfaat, dan berlaku ketentuan
peralatan dan sarana Rumah sebagai berikut:
Sakit lainnya; i. Perawatan dilakukan selambat-
ii. Biaya kunjungan Dokter yang lambatnya 48 (empat puluh
merawat / Konsultasi Dokter delapan) jam setelah terjadinya
Spesialis yang frekuensi Kecelakaan. Termasuk di
kunjungannya melebihi dalamnya perawatan lanjutan
maksimum kunjungan per hari setelah Rawat Jalan dan Rawat
dari Manfaat Asuransi; Gigi Darurat yang dilakukan
iii. Biaya administrasi dan pajak selambat-lambatnya 14 (empat
yang dikenakan oleh Rumah belas) hari setelah Kecelakaan.
Sakit atas pelayanan yang ii. Biaya yang ditanggung meliputi
diberikan Tertanggung; biaya Dokter, Obat-obatan,
iv. Biaya makanan yang disediakan pemeriksaan penunjang
Rumah Sakit serta biaya diagnostik, dan biaya tindakan
menginap di Rumah Sakit bagi 1 perawatan yang berhubungan
(satu) orang dewasa yang dengan Kecelakaan tersebut
menemani Tertanggung dengan batasan manfaat
menjalani Rawat Inap, yang setinggi-tingginya sesuai
hanya berlaku jika pada waktu dengan Tabel Manfaat.
mulai menjalani Rawat Inap,
Tertanggung berusia kurang j. Ambulan
dari 10 (sepuluh) tahun (usia Penggantian biaya Ambulan untuk
sebenarnya). Satu Periode Rawat Inap dengan
batasan Manfaat setinggi-tingginya
6 dari 27
sesuai dengan Tabel Manfaat. Pasal 3
Manfaat ini tidak mendapat DASAR PERTANGGUNGAN
penggantian jika Tertanggung
kemudian tidak dirawat inap di 1. Pengajuan Manfaat
Rumah Sakit atau klaim rawat inap
yang berkaitan dengan biaya a. Perjanjian di antara Kami dan
Ambulan tersebut tidak dibayarkan Anda dibuat untuk Pertanggungan
oleh Kami. Tambahan Polis ini, berdasarkan:
i. Semua pernyataan kepada
k. Manfaat Tambahan Dokter yang dibuat oleh
Tertanggung;
i. Perawatan Kanker ii. Keterangan dan kuesioner
Penggantian biaya perawatan dalam Surat Permohonan
kanker dengan batasan Asuransi Jiwa atau Surat
Manfaat per tahun dan setinggi Permohonan Asuransi
–tingginya sesuai dengan Tabel Tambahan atau setiap
Manfaat. Perawatan tersebut pernyataan terkait cara
termasuk biaya konsultasi hidup, aktifitas, atau kondisi
Dokter, pengobatan, medis Tertanggung yang
radioterapi, kemoterapi dan diberikan kepada Kami untuk
semua biaya pemeriksaan yang kepentingan Pertanggungan
dilakukan oleh Dokter ini; dan
sehubungan dengan perawatan iii. Semua korespondensi terkait
Kanker. Penggantian biaya ini Polis Tertanggung dan
berlaku baik untuk pengobatan Pertanggungan Tambahan
secara Rawat Inap maupun Polis di antara Tertanggung
Rawat Jalan. dan Kami.
ii. Fisioterapi b. Tertanggung harus memberikan

Penggantian biaya Fisioterapi Kami semua informasi yang akurat
yang dirujuk oleh Dokter Umum dan benar, sampai dengan tanggal
atau Dokter Spesialis secara mulai berlakunya Pertanggungan
tertulis dengan batasan Tambahan atau tanggal
Manfaat setinggi-tingginya dipulihkannya, yang dapat
sesuai dengan Tabel Manfaat mempengaruhi keputusan Kami
yang dilakukan oleh Fisioterapis baik dalam memberikan
bersertifikat atau oleh Dokter Pertanggungan atau untuk
Spesialis Rehabilitasi Medik. memberlakukan setiap ketentuan di
Penggantian biaya ini berlaku dalam Polis. Jika Tertanggung
baik untuk Rawat Inap maupun gagal memberikan Kami informasi
Rawat Jalan. atau salah dalam memberikan
informasi apapun, Kami dapat:-
iii. Dialisis i. mengakhiri Pertanggungan
Penggantian biaya yang Tambahan Polis Tertanggung
berhubungan dengan Dialisis dan Kami tidak akan
dengan batasan Manfaat per membayarkan Manfaat
tahun dan setinggi – tingginya Asuransi apapun.
sesuai dengan Tabel Manfaat ii. menambahkan syarat dan
Rawat Inap dan Pembedahan. kondisi ke dalam Polis
Penggantian biaya ini berlaku Pertanggungan Tambahan
baik untuk Rawat Inap maupun atau Polis Tertanggung
Rawat Jalan. dengan cara Endosemen.
c. Apabila Usia masuk Tertanggung

saat Pertanggungan Tambahan ini
berlaku tidak sesuai dengan usia
7 dari 27
sebenarnya maka Kami berhak ii. Tertanggung harus dalam
untuk melakukan penyesuaian atas keadaan sehat dan tidak
Biaya Asuransi atau bahkan sedang dirawat di Rumah Sakit.
membatalkan Pertanggungan iii. Permohonan peningkatan
Tambahan ini. Manfaat Asuransi dapat
dilakukan selama Polis masih
d. Tertanggung pada saat aktif dengan melalui proses
didaftarkan tidak dalam keadaan seleksi risiko yang dilakukan
sakit atau sedang dirawat di oleh Kami.
Rumah Sakit. Apabila Tertanggung
pada saat didaftarkan dalam 3. Pembatalan Polis
keadaan sakit atau sedang dirawat
di Rumah Sakit, maka tanggal a. Pembatalan oleh Pemegang
Pemegang Polis
berlakunya Asuransi bagi Pemegang Polis dapat
Tertanggung tersebut adalah membatalkan Syarat-syarat
tanggal pada saat dinyatakan Tambahan ini atas Tertanggung
sembuh secara medis. dalam Syarat-syarat Tambahan ini
dan pembatalan tersebut menjadi
2. Perubahan Polis dapat dilakukan bila: efektif pada tanggal diterimanya
surat pembatalan atau pada
a. Tertanggung memberitahukan tanggal yang tercantum dalam
kepada Kami secara tertulis dan pemberitahuan, tanggal mana yang
meminta suatu perubahan atas paling akhir.
Pertanggungan Tambahan ini dan
Kami dapat menyetujui serta b. Pembatalan oleh Kami
meminta informasi atau dokumen Kami dapat membatalkan Syarat-
tambahan. Jika Kami menyetujui syarat Tambahan ini dengan
permintaan tertulis tersebut, Kami memberitahukan kepada
akan menginformasikan kepada Pemegang Polis secara tertulis
Tertanggung kapan perubahan selambat-lambatnya dalam waktu
tersebut berlaku efektif. 30 (tiga puluh) hari kalender
Tertanggung dapat melakukan sebelum tanggal pembatalan
perubahan seperti itu tidak lebih tersebut efektif. Kami tidak akan
dari dua kali dalam satu tahun; melakukan pemotongan Biaya
atau Asuransi Pertanggungan tambahan
tersebut untuk bulan berikutnya,
b. Kami akan melakukan perubahan tanpa memperhitungkan klaim-
atas Pertanggungan Tambahan ini klaim yang telah terjadi.
yang mana Kami akan
memberitahukan kepada 4. Pembatalan Syarat-
Syarat-syarat Tambahan
Tertanggung secara tertulis ke baik oleh Pemegang Polis maupun
alamat terakhir Tertanggung yang Kami sesuai ayat 3.a dan 3.b di atas,
tercatat di Kami sedikitnya 30 (tiga tidak menghapus kewajiban Pemegang
puluh) hari sebelum perubahan Polis dari hal-hal di bawah ini, termasuk
tersebut berlaku efektif. namun tidak terbatas pada:
. a. Ekses Klaim.
c. Apabila perubahan tersebut terkait b. Biaya administrasi.
peningkatan Manfaat Asuransi:- c. Biaya Asuransi yang belum
i. Permohonan yang diajukan terbayar.
pada saat dan/atau sebelum
pengobatan / perawatan 5. Akibat Pembatalan Syarat-
Syarat-syarat
terjadi, maka Manfaat yang Tambahan
berlaku adalah Manfaat Pembatalan Syarat-syarat Tambahan
Asuransi sebelumnya. oleh Pemegang Polis atau Kami tidak
akan mempengaruhi suatu klaim yang
8 dari 27
terjadi sebelum tanggal pembatalan pertanggungan Hospital &
tersebut. Surgical Care+ 65
− Tertanggung mencapai usia 70
Pasal 4 (tujuh puluh) tahun khusus
KEPESERTAAN untuk masa pertanggungan
Hospital & Surgical Care+ 70
1. Ketentuan untuk menjadi Tertanggung − Tertanggung mencapai usia 75
dalam Polis ini adalah sebagai berikut: (tujuh puluh lima) tahun khusus
untuk masa pertanggungan
a. Usia masuk Tertanggung pada saat Hospital & Surgical Care+ 75
penutupan Pertanggungan − Tertanggung mencapai usia 80
Tambahan ini adalah minimal 1 (delapan puluh) tahun khusus
(satu) bulan dan maksimal 70 (tujuh untuk masa pertanggungan
puluh) tahun. Hospital & Surgical Care+ 80
b. Pertanggungan dapat Batas usia di atas adalah
diperpanjang sampai dengan sebagaimana telah dipilih dan
Tertanggung mencapai maksimal ditentukan oleh Pemegang Polis.
Usia 80 (delapan puluh) tahun c. Tertanggung meninggal dunia,
melalui proses seleksi risiko yang atau
dilakukan oleh Kami. d. Anda atau Kami mengakhiri
Pertanggungan Tambahan Polis ini
2. Pertanggungan mulai berlaku sejak: atau Polis Dasar; atau
e. Kami melakukan pengakhiran Polis
a. Tanggal berlaku yang dicantumkan sesuai Pasal 3 ayat 1 huruf b, Pasal
dalam Data Polis, atau 4 ayat 4 huruf b, Pasal 8 ayat 3
b. Tanggal disetujui oleh Kami atas huruf b dan 5; atau;
pendaftaran Tertanggung. f. Tertanggung tidak membayar
Biaya Asuransi atas Polis atau
3. Kepesertaan Tertanggung akan berakhir Pertanggungan Tambahan Polis ini.
dengan kondisi sebagai berikut:
Pengakhiran pertanggungan ini tidak
a. Mencapai tanggal akhir menghapus kewajiban Pemegang
pertanggungan sebagaimana Polis dari hal-hal, termasuk namun
tercantum pada Data Polis, atau tidak terbatas pada ekses klaim dan
b. Tertanggung mencapai salah satu Biaya Asuransi.
batas usia di bawah ini :
− Tertanggung mencapai usia 45 4. Kartu Tertanggung
(empat puluh lima) tahun
khusus untuk masa a. Kartu Tertanggung dapat
pertanggungan Hospital & digunakan untuk layanan Rawat
Surgical Care+ 45 Inap dengan Fasilitas Cashless
− Tertanggung mencapai usia 50 b. Jika terjadi Penyalahgunaan Kartu
(lima puluh) tahun khusus untuk Tertanggung oleh Tertanggung,
masa pertanggungan Hospital Kami berhak,:
& Surgical Care+ 50 i. Memberlakukan sanksi di
− Tertanggung mencapai usia 55 mana Tertanggung membayar
(lima puluh lima) tahun khusus sendiri pelayanan yang terjadi
untuk masa pertanggungan ditambah denda 10% (sepuluh
Hospital & Surgical Care+ 55 persen) dari total biaya
− Tertanggung mencapai usia 60 tagihan, dan/atau
(enam puluh) tahun khusus ii. Mencabut kepersertaan
untuk masa pertanggungan Tertanggung, dan/atau
Hospital & Surgical Care+ 60 iii. Mengakhiri Manfaat Polis,
− Tertanggung mencapai usia 65 dan/atau
(enam puluh lima) tahun iv. Meneruskan kasus ini kepada
khusus untuk masa pihak yang berwajib.
9 dari 27
pertanggungan tambahan atau
Pasal 5 tanggal
tanggal pemulihan mana yang lebih
BIAYA ASURANSI akhir, maka klaim untuk penyakit–
penyakit–
penyakit tersebut dapat dibayarkan
1. Biaya Asuransi dihitung secara tahunan kecuali termasuk dalam Kondisi Pre-
Pre-
berdasarkan Usia Tertanggung, jenis existing atau pengecualian.
pengecualian.
kelamin, tingkat inflasi biaya kesehatan,
kondisi Tertanggung, proyeksi biaya 3. Transplantasi organ, termasuk semua
Perusahaan, profit margin serta perawatan dan/atau pengobatan yang
Manfaat Asuransi yang dipilih oleh berkaitan dengan transplantasi
transplantasi organ.
Pemegang Polis.
4. Semua alat penunjang atau alat bantu
2. Mekanisme pembayaran Biaya Asuransi buatan atau bahan sintetis baik yang di
dilakukan melalui pemotongan Unit luar atau melekat pada tubuh,
setiap bulan selama Polis masih termasuk namun tidak terbatas pada
berlaku. Khusus pemotongan Unit untuk kursi roda, kruk, anggota tubuh palsu,
Biaya Asuransi tahun pertama akan alat bantu dengar, alat bantu
dilakukan selama 24 (dua puluh empat) penglihatan, kecuali yang ditanamkan
bulan mulai bulan ke-13 (tiga belas) di dalam tubuh pada saat pembedahan
hingga bulan ke-36 (tiga puluh enam) di kamar operasi seperti alat pacu
bersamaan dengan pemotongan Unit jantung, stent, pen, plate, screw, K-wire,
untuk Biaya Asuransi tahun ke-2 (dua) lensa intra okular, dan sejenisnya.
dan tahun ke-3 (tiga).
5. Perawatan dan pengobatan
3. Pada saat Pertanggungan Tambahan eksperimental, tradisional dan/atau
ini akan diperpanjang secara otomatis, alternatif yang di luar ilmu kedokteran
kedokteran
Kami berhak untuk melakukan barat yang tidak terbatas pada
perubahan Biaya Asuransi untuk masa akupuntur (kecuali dilakukan oleh
Pertanggungan tahun berikutnya. Dokter), sinshe, dukun patah tulang,
paranormal, chiropractor, naturopath,
Pasal 6 holistik dan sejenisnya.
WILAYAH PERTANGGUNGAN
6. Gangguan kejiwaan atau syaraf
Pertanggungan Tambahan ini berlaku dan termasuk psikosis, neurosis, stres,
akan menanggung risiko yang terjadi di depresi, psikogeriatrik
psikogeriatrik dan manifestasi
negara manapun Tertanggung berada di fisiologis atau psikosomatisnya,
seluruh dunia. perawatan pada saat tertanggung di
bawah pengaruh atau terlibat dalam
Pasal 7 penggunaan narkotika, alkohol,
PENGECUALIAN psikotropika, racun, gas, atau bahan-
bahan-
bahan sejenis atau Obat- bat-obatan selain
Kami tidak akan membayar Manfaat digunakan sebagai obat menurut resep
Asuransi dalam hal perawatan dan/atau dokter.
dokter.
pengobatan yang berhubungan dengan:
7. Semua perawatan dan/atau
1. Semua perawatan dan/atau
dan/atau pengobatan yang berhubungan
pengobatan yang berhubungan dengan:
dengan segala jenis Penyakit, Kondisi a. Infertilitas, termasuk inseminasi
Pre-
Pre-Existing termasuk komplikasinya.
komplikasinya. buatan, bayi tabung, dan
pengembalian kesuburan.
2. Penyakit-
Penyakit-penyakit Khusus, kecuali b. Impotensi.
Syarat–
Syarat–Syarat Tambahan Hospital & c. Semua terapi hormonal yang
Surgical Care + telah berlaku selama 12 berkaitan dengan syndrome
(dua belas) bulan berturut-
berturut-turut. premenopause.
Apabila telah melebihi 12 (dua belas)
bulan dari tanggal mulai Asuransi
10 dari 27
8. Perawata
Perawatann dan/atau pengobatan untuk 20. Perawatan dan/atau pengobatan
kegemukan (obesitas), mengurangi akibat:
berat badan, atau upaya menambah a. terlibat aktif dalam perang,
berat badan. kerusuhan, perkelahian atau
perbuatan kejahatan,
9. Perawatan dan/atau pengobatan yang b. melukai diri sendiri atau percobaan
berkaitan dengan kosmetik, termasuk bunuh diri baik dalam keadaan
bedah plastik kecuali untuk bedah sehat fisik dan mental maupun
plastik rekonstruksi fungsional akibat tidak.
tidak.
kecelakaan
kecelakaan yang dilakukan maksimum c. tindak kejahatan atau percobaan
30 (tiga puluh) hari kalender setelah tindak kejahatan atau pelanggaran
kecelakaan.
kecelakaan. hukum atau percobaan
pelanggaran hukum yang
10. Pemeriksaan fisik secara berkala, Check dilakukan oleh Tertanggung atau
Up kesehatan (Medical Check Up) atau perlawanan yang dilakukan oleh
pemeriksaan penunjang yang tidak Tertanggung pada saat terjadinya
berhubungan dengan pengobatan penahanan atas diri seseorang
atau diagnosis dari Penyakit/luka
Penyakit/luka yang (termasuk Tertanggung) yang
ditanggung. dijalankan oleh pihak yang
berwenang, atau
11. Perawatan dan/atau pengobatan yang
berkaitan dengan Kelainan bawaan 21. Perawatan dan/atau pengobatan yang
dan/atau kelainan/keterlambatan diakibatkan:
tumbuh kembang. a. Tertanggung mempersiapkan diri
atau mengambil bagian untuk
12. Kelainan refraksi mata, termasuk suatu perlombaan ketangkasan,
perawatan dan/atau pengobatan yang kecepatan dan sebagainya dengan
berkaitan dengan kelainan refraksi menggunakan kendaraan
kendaraan
mata. bermotor baik didarat, air, maupun
udara atau sejenisnya.
13. Sunat, kecuali yang disebabkan oleh b. Keterlibatan Tertanggung dalam
Phimosis/Infeksi.
Phimosis/Infeksi. tindakan yang membahayakan
seperti ola
olahraga bela diri terjun
14. Perawatan dan/atau pengobatan yang payung, menyelam, mendaki
berkaitan dengan: gunung, panjat tebing (baik buatan
a. HIV / AIDS, termasuk penyakit atau maupun sebenarnya), arung
arung jeram
kondisi yang berkaitan HIV / AIDS. atau bungee jumping, adu
b. Penyakit Menular Seksual. kecepatan kendaraan (baik
bermotor atu tidak), pesawat udara
15. Biaya Non Medis, namun tidak di luar jadwal penerbangan
termasuk biaya administrasi.
administrasi. (carter),
(carter), terbang layang dan /atau
olahraga
olahraga dirgantara lainnya.
16. Vitamin tanpa rekomendasi dokter dan
tanpa indikasi medis. 22. Perawatan dan/atau pengobatan yang
diakibatkan karena Tertanggung turut
17. Zat makanan pelengkap (Food dalam suatu penerbangan selain
Supplement). sebagai penumpang resmi atau awak
pesawat udara dari maskapai
18. Imunisasi, termasuk perawatan penerbangan komersil, yang
dan/atau pengobatan yang berkaitan penerbangannya terjadwal, rutin dan
dengan komplikasinya. berlisensi.
berlisensi.
19. Keluarga Berencana, termasuk

perawatan dan/atau pengobatan
pengobatan yang
berkaitan dengan komplikasinya.
11 dari 27
23. Rawat Jalan bukan akibat kecelakaan. tanggal Tertanggung
meninggalkan Rumah Sakit, yang
24. Semua perawatan dan/atau mana yang terjadi belakangan. Jika
pengobatan yang
yang berhubungan tidak, Kami tidak akan
dengan gigi beserta komplikasinya membayarkan klaim Tertanggung.
kecuali yang diakibatkan kecelakaan,
dan pemasangan gigi palsu oleh sebab c. Kami berhak untuk mendapatkan
apapun. segala keterangan / catatan medis
dari Rumah Sakit dan/atau pihak
25. Semua perawatan dan/atau lain sehubungan dengan diagnosis
pengobatan yang berkaitan dengan dan/atau pelayanan kesehatan
kehamilan,
ehamilan, melahirkan,
elahirkan, nifas dan yang diberikan kepada
segala komplikasinya Tertanggung.
26. Pe
Perawatan
rawatan dan/atau pengobatan yang d. Apabila klaim disetujui oleh Kami,
telah mendapat penggantian penuh Kami akan membayarkan kepada
dari Pemerintah,
Pemerintah, Asuransi Kesehatan Tertanggung selambat-lambatnya
dan/atau pihak lain. 7 (tujuh) hari kerja.
Pasal 8 e. Dalam hal telah dilakukannya

KLAIM penolakan klaim oleh Kami dan
kemudian ada
1. PROSE
PROSEDUR PENGAJUAN KLAIM perbaikan/ralat/penarikan
REIMBURSEMENT informasi terhadap diagnosis
dan/atau keterangan lainnya yang
a. Tertanggung atau Pemegang Polis sudah diinformasikan secara
harus mengajukan kepada Kami tertulis oleh Dokter yang merawat
dokumen-dokumen berikut ini : Tertanggung kepada Kami, maka
Kami memiliki hak untuk memeriksa
i. Formulir klaim yang telah diisi perbaikan/ralat/penarikan
lengkap dan ditandatangani informasi terhadap diagnosis
oleh Tertanggung dan bagian dan/atau keterangan lainnya
Resume Medis diisi lengkap dan tersebut dan menentukan apakah
telah ditandatangani oleh klaim tersebut dapat dibayarkan
Dokter yang merawat dengan sesuai dengan Manfaat dan
cap/stempel asli dari Rumah ketentuan yang tertera di dalam
Sakit. Polis dan Tabel Manfaat.
ii. Bukti pembayaran atas
perawatan berupa kuitansi asli f. Apabila klaim Anda mencakup
beserta perincian biaya-biaya biaya–biaya perawatan yang tidak
masing-masing tindakan lazim dan wajar, Kami dapat
dan/atau Pelayanan Kesehatan. meminta opini profesional dari
iii. Surat rujukan dari Dokter untuk praktisi medis dan Kami hanya
perawatan dan pengobatan ke akan membayar biaya perawatan
Dokter Spesialis, pemeriksaan yang menurut Kami lazim dan
penunjang diagnostik dan wajar.
fisioterapi.
iv. Salinan hasil pemeriksaan 2. FASILITAS CASHLESS
penunjang diagnostik dan
salinan resep yang berkaitan a. Fasilitas Cashless dapat digunakan
dengan perawatan. oleh Tertanggung untuk:
b. Seluruh dokumentasi klaim harus i. Pelayanan Kesehatan yang

dibuat dan dikirimkan kepada Kami dilakukan secara Rawat Inap.
dalam 30 (tiga puluh) hari kalender ii. Polis dengan mata uang Rupiah.
sejak tanggal penagihan atau
12 dari 27
b. Prosedur Fasilitas Cashless berlaku Jika Tertanggung gagal membayar
dengan ketentuan sebagai berikut: kepada Kami Ekses Klaim tersebut
dalam masa yang diberikan oleh
i. Melakukan pelayanan kesehatan Kami, maka:
di Rumah Sakit Jaringan Allianz • Kami akan menghentikan
sesuai prosedur dan ketentuan Fasilitas Cashless sementara
yang berlaku, waktu dan Tertanggung harus
ii. Tertanggung menunjukkan Kartu membayar seluruh biaya
Peserta Allianz dan identitas diri pengobatan dan perawatan;
lainnya, atau
iii. Rumah Sakit Jaringan Allianz • Kami akan mengakhiri
akan melakukan proses verifikasi Pertanggungan Tambahan
dengan Kami. Polis ini dan Tertanggung
iv. Jika Pelayanan Kesehatan harus membayar seluruh
ditanggung berdasarkan kewajiban yang ada dalam
Tambahan Polis ini, Kami akan waktu 7 (tujuh) hari kalender
menerbitkan Surat Persetujuan sejak pembatalan
Rawat Inap kepada Rumah Sakit Pertanggungan Tambahan
Jaringan Allianz, Polis ini.
v. Kami dapat membatalkan Surat
Persetujuan Rawat Inap setiap 4. KEWAJIBAN BEKERJA SAMA
saat jika Pelayanan Kesehatan
yang terjadi tidak sesuai dengan Tertanggung dan/atau Pemegang Polis
ketentuan Pertanggungan harus bekerja sama dan memberikan
Tambahan Polis ini. Tertanggung izin kepada Kami dari waktu ke waktu
harus membayar seluruh Biaya untuk memastikan Kami memperoleh
Pelayanan Kesehatan yang tidak semua bentuk informasi dan dokumen
ditanggung berdasarkan dari Rumah Sakit/klinik serta pihak
Pertanggungan Tambahan Polis ketiga lainnya; serta hal-hal lainnya
ini sebelum Tertanggung yang berkaitan dengan proses klaim
meninggalkan Rumah Sakit. Pertanggungan Tambahan Polis ini,
yang bila hal tersebut tidak terpenuhi,
3. EKSES KLAIM maka Kami tidak akan membayarkan
klaim Tertanggung.
Tertanggung harus membayar Ekses
Klaim kepada: 5. KETERANGAN/DOKUMEN
KETERANGAN/DOKUMEN KLAIM YANG
TIDAK BENAR DAN/ATAU DIPALSUKAN
a. Rumah Sakit Jaringan Allianz, ketika
Tertanggung meninggalkan Rumah Apabila suatu klaim atau sebagian
Sakit dan Biaya Pelayanan darinya adalah palsu atau bersifat
Kesehatan melebihi Manfaat menipu, atau jika Tertanggung
Asuransi dalam Pertanggungan menggunakan metode atau alat
Tambahan Polis ini; penipuan untuk mendapatkan Manfaat,
Kami dapat melakukan satu atau
b. Kami, ketika setelah menerima seluruh hal berikut ini:
dokumentasi lengkap dari Rumah a. Mengakhiri Pertanggungan
Sakit Jaringan Allianz Kami Tambahan Polis ini atau Polis dasar
mendapati bahwa Kami telah dan Tertanggung akan kehilangan
membayar lebih dari hak seluruh Manfaat Asuransi di dalam
Tertanggung di dalam Pertanggungan Tambahan Polis ini.
Pertanggungan Tambahan Polis ini, Tertanggung akan harus
maka Tertanggung harus membayar membayar kepada Kami seluruh
kelebihan biaya Pelayanan jumlah yang sudah kami bayarkan
Kesehatan tersebut kepada Kami berdasarkan Polis;
secara sekaligus sesuai dengan
tanggal yang ditentukan oleh Kami.
13 dari 27
b. Menolak untuk membayar Manfaat maka Kami berkewajiban untuk
Asuransi yang berkaitan dengan membayarkan biaya yang tersisa
klaim. sampai maksimum jumlah yang
c. Mengubah ketentuan dipertanggungkan dalam Polis, dan
Pertanggungan Tambahan Polis ini. harus dibuktikan dengan:
d. Meneruskan kasus ini kepada pihak a. Salinan dokumen klaim lengkap
yang berwajib. yang telah dilegalisir oleh
perusahaan asuransi lain atau
6. KOORDINASI MANFAAT ASURANSI penanggung lain tersebut, serta
b. Keterangan pembayaran asli dari
Jika Tertanggung juga memiliki asuransi perusahaan asuransi lain atau
kesehatan dari perusahaan asuransi penanggung lain tersebut.
lainnya yang memberikan
pertanggungan sejenis bagi Penyakit, 7. MATA UANG PEMBAYARAN KLAIM
Cedera atau ketidakmampuan, atau
juga mendapatkan penggantian atas Setiap pembayaran klaim yang
segala biaya perawatan atas Penyakit, berkaitan dengan Pertanggungan
Cedera atau ketidakmampuan dari Tambahan Polis ini harus dilakukan
penanggung lain, yang juga sesuai dengan mata uang Polis. Dalam
dipertanggungkan di bawah Polis ini, hal klaim yang diajukan dalam mata
maka setelah dikurangi jumlah total uang asing, maka pembayaran tersebut
dari semua Manfaat Asuransi yang akan diperhitungkan dengan
telah dibayarkan oleh perusahaan menggunakan kurs tengah Bank
asuransi lain atau penanggung lain atas Indonesia yang berlaku pada tanggal
segala biaya perawatan untuk Penyakit, pembayaran tersebut.
Cedera dan ketidakmampuan tersebut,
14 dari 27
TABEL PEMBEDAHAN (SURGICAL SCHEDULES)
Tabel Pembedahan (Surgical Schedule) ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan
dari Syarat-Syarat Tambahan Polis Unit Link Prem berkala PT Asuransi Allianz Life Indonesia “H
Hospital &
Surgical Care +”.
+”
ABDOMEN AND DIGESTIVE SYSTEM Surgical Category
Abdomen, exploratory laparatomy, celiotomy Major

exploration, retroperitoneal Intermediate
Peritoneum, Abscess, drainage Intermediate
Anus, Abscess, incision and drainage Minor
Fistulectomy, Subcutaneous Minor
Submuscular Intermediate
Fissurectomy, with/without sphincterotomy Intermediate
Hemorroidectomy, external, complete Intermediate
Internal and external, simple Intermediate
By Laser, Stapler Intermediate
Appendix, Abscess, incision and drainage Major
Appendectomy Intermediate
Biliary tract, excision of Major
choledochotomy / choledochostomy with / without cholecystotomy Major
Cholecystectomy Major
With open exploration of common duct Major
Cholecystotomy or cholecystostomy Intermediate
Endoscopy : Anoscopy, with collection specimen Minor
Colonoscopy, beyond splenic flexure Intermediate
with removel polyp Intermediate
Esophagoscopy with collection specimen Intermediate
with biopsy, one or more Intermediate
Esophagogastoroscopy, with collection specimen Intermediate
Gastroscopy, with collection specimen Intermediate
Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography (ERCP) Intermediate
with insertion of tube / stent Major
Esophagus,Esophagotomy, cervical approach, with/without removal foreign body Intermediate
Esophagectomy, recection with gastric anastomosis Major
Diverticulectomy, esophagus or hypopharynx cervical approach Intermediate
Esophagoplasty with repair of tracheo-esophagal fistula Major
Intestines, Duodenotomy Intermediate
Enterolysis, with acute bowel obstruction Intermediate
Enterotomy, with exploration/ removal foreign body, small bowel Intermediate
Excision, one or more lesions small/large bowel, single enterotomy Intermediate
Enterectomy, resection small intestines Major
Colectomy, partial, with anastomosis Major
with colostomy Major
Tube enterostomy or cecostomy Major
Ileostomy Major
Repair of inguinal/ femoral/ scrotal/ umbilical/ diaphragmatic hernia Intermediate
Incarcerata / strangulated hernia Major
Liver, needle biopsy, percutaneous Minor
wedge biopsy Intermediate
Hepatectomy, partial lobectomy Major
15 dari 27
Cyst or abscess, marsupialization of Intermediate
Hepatorrhaphy-suture wound, simple Intermediate
Mouth and tongue, glossectomy, partial, with unilateral radical dissection Major
total, with unilateral radical nect dissection Major
Pancreas, Biopsy pancreas Intermediate
Excision lesion of pancreas Major
Pancreatectomy, with pancreatico-jejunostomy Major
Whipple type Major
Marsupialization, cyst of pancreas Intermediate
Rectum, incision and drainage, deep supra levator/perirectal/retrorectal abscess Minor
Biopsy, incision, ano-rectal wall, anal approach Minor
Dilation of rectal/ anorectal stricture Minor
Proctectomy, complete, combined abdominoperineal Major
Proctoplasty, for prolapse mucous membrane Intermediate
Proctopexy for prolapse, with sigmoid resection Major
Closure, reclovesical, rectourethral fistula, with colostomy Major
Stomatch, Gastrotomy, with exploration of foreign body removal Intermediate
Pyloromyotomy Intermediate
Gastric biopsy, by laparatomy Intermediate
Local excision ulcer or tumor Intermediate
Total gastrectomy, with repair by intestinal transplant Major
Sub-total or hemi gastrectomy, with vagotomy Major
Vagotomy and pyloroplasty, with or without gastrostomy Major
Pyloroplasty Intermediate
AMPUTATIONS AND DISARTICULATIONS

Arms, through humerus, with implant Intermediate
Ankle, disarticulation/amputation, through malleoli, tibia and fibula Intermediate
Finger or thumb, amputation at any joint, single, including neurectomies Minor
Food, amputation, mid-tarsal or transmetatarsal Intermediate
Forearm, through radius and ulna Intermediate
Hand, transmetacarpal Intermediate
Hip, interpelviabdominal amputation Complex
Disarticulation Major
Leg through tibia and fibula with immediate fitting technique Intermediate
Shoulder, amputation, inter thoracoscapular Major
Disarticulation Major
Thigh, amputation through femur,any level Intermediate
disarticulation at knee Intermediate
Toe, Amputatation, meta-tarsophalangeal joint Minor
Wrist, amputation Intermediate
Interpelviabdominal amputation (hind quarter amputation) Complex
BRAIN, NERVOUS SYSTEM

Skull, burr holes, not followed by other surgery Intermediate
burr hole or trephine for drainage intracanial abscess or cyst Major
crainectomy or crainiotomy, exploratory supratentorial infratentorial Major
exploration of orbit or decompression Major
Unilateral Major
Elevation of depressed fracture, simple, extradural Major
Compound or comminuted Major
with debridement brain and repair of dura Major
BRAIN, lobotomy, including cingulotomy Complex
Bilateral Complex
Brain tumor, excision of supratentorial, except meningioma Complex
meningioma Complex
16 dari 27
Brain abscess, excision of Complex
Cyst, excision of fenestration, supratentorial Complex
Brain tumor, intratentorial or posterior fossa Complex
meningioma, intratentorial or posterior fossa Complex
Lobectomy, partial or total Complex
Hemispherectomy Complex
Craniectomy for craniostenosis, multiple sutures Complex
Foraminotomy Major
Foreign body, excision of from brain Major
SPINE, spinal puncture, lumbar, diagnostic Minor
for decompression Minor
Laminectomy for exploration intraspinal canal.
one or two segments cervical or thoracic Major
Lumbar Major
for decompression spinal cord and/or cauda Major
equina, one or two segments, cervical, thoracic lumbar Major
Laminotomy, one interspace, for herniated disc
and/or decompression root nerve, cervical Major
Bilateral Major
Lumbar Major
Laminectomy, for herniated disc. Thoracic, posterior approach Major
Discetomy, single interspace, cervical Major
Laminectomy, for intraspinal lesion, cervical / thoracic Major
Lumbar Major
Creation of Shunt-ventriculo peritoneal Complex
Transpedicular approach with decompression of spinal cord, equina and/or nerve Major
roots
DISLOCATIONS
ANKLE, closed, manipulative reduction with anaesthesia Minor
closed or open, open reduction Intermediate
distal tibio-fibular joint, closed or open, open reduction Intermediate
ELBOW closed, manipulative reduction, with anaesthesia Minor
FINGERS, Metacarpophalangeal, closed.
requiring anaesthesia Minor
open, uncomplicated, manipulative Minor
intraphalangeal joint, closed manipulative Minor
closed or open, open reduction Minor
HIP traumatic dislocation, manipulative with anaesthesia Minor
closed or open, with acetabular hip fixation Major
JAW temporo-mandibular, simple, closed reduction Minor
open reduction with interdental fixation Major
KNEE closed, manipulative reduction, with anaesthesia Minor
KNEE CAP closed manipulative reduction with anaesthesia Minor
closed or open reduction with/without patellectomy Intermediate
SHOULDER sternoclavicular, manipulative reduction Minor
closed or open, acute or chronic, open reduction/repair Intermediate
with fascial graft, includes obtaining graft Intermediate
acromioclavicular, with fascial graft incl. obtaining graft Intermediate
TOES tarsal bone, closed, manipulative, with anaesthesia Minor
17 dari 27
astragalo-tarsal joint, closed, manipulative.
without anaesthesia Minor
with anaesthesia Minor
tarso-metatarsal, closed manipulative, with anaesthesia Minor
with percutaneous skeletal fixation Minor
open uncomplicated, manipulative Minor
metatarsophalangeal, closed, manipulative with anaesthesia Minor
open, uncomplicated,manipulative Minor
interphalangeal joint, closed, manipulative with anaesthesia Minor
WRIST, radio-carpal or intercarpal closed manipulative reduction Minor
distal radio-ulnar, closed, manipulative Minor
closed or open, open reduction or repair Intermediate
EAR, NOSE, THROAT

EAR: excision aural polyp Minor
Fenestration , unilateral Major
Myringotomy by needle, with/without aspiration/eustachian inflamation Minor
Tympanostomy (requires of ventilating tube) with opening microscope office Minor
in surgical suite Minor
Transmastoid antrotomy Intermediate
Mastoidectomy modified radial or radical unilateral Major
Myringoplasty confined to drummed and donor area Intermediate
Tympanoplasty Intermediate
with mastoidectomy Major
with ossicular chain reconstruction Major
Tympanic membrane repair Intermediate
Stapes mobilization Intermediate
Removal foreign body from external auditory canal Minor
with general anesthesia Intermediate
Removal impacted cerumen, one/both ears Minor
Clearance of middle ear for granuloma, cholesteatoma & polyp Major
Middle ear exploration through postauricular/ear canal incision Minor
Drainage external ear, abcess/hematoma; simple Minor
NOSE: excision polyp(s), simple Minor
excision or surgical planning, for rhinophyma Intermediate
excision, dermoid cyst, simple Minor
turbinate, partial/complete Minor
submucous resection, turbinate, partial/complete Intermediate
removal foreign body, intranasal, requiring general anaesthesia Minor
Sinuses; lavage by cannulation ( antrum puncture or natural ostium ) each Minor
sphenoid sinus Minor
sinusotomy maxillary, intranasal, unilateral Intermediate
radical, (Caldwell-Luc) unilateral Major
combined, three or more sinuses Major
Control nasal hemorrhage anterior, simple Minor
Control nasal hemorrhage posterior with posterior nasal pack Intermediate
THROAT
Larynx: laryngotomy, with removal tumor/laryngocele, cordectomy Major
Laryngectomy, total without radical nect dissection Major
18 dari 27
with radical nect dissection Major
Laryngoscopy with removal foreign body, excision of tumor
and/or stripping of vocal cord/epiglottis Intermediate
Pharyngolaryngectomy with radical nect dissection and/reconstruction Complex
Pharynx,Adenoids,Tonsils, Drainage,Abscess, Peritonsillar Minor
retropharyngeal/parapharyngeal, intra oral Minor
Tonsillectomy, with or without adenoidectomy Intermediate
Uvulectomy Intermediate
Adenoidectomy Intermediate
Marsupialization of sublingual salivary cyst Intermediate
Excision of parotid gland/tumor, total
with dissection & preservation of facial Major
with unilateral radical neck dissection Complex
ENDOCRINE SYSTEM
THYROID : Thyro-glossal cyst, incision and drainage Minor
biopsy, needle Minor
cyst or adenoma, small excision of, or transection of isthimus Intermediate
Lobectomy, total, unilateral, with contralateral subtotal lobectomy Intermediate
Thyroidectomy, total or complete Intermediate
total or sub-total with radical neck resection Major
Endolymphatic sac operation with shunt Complex
Vestibular nerve section, translabjrinthine Complex
Total facial nerve decompression and/or repair, may include graft Complex
Decompression, internal auditory canal Complex
Tympanic neurectomy Complex
Radical excision, external auditory canal lesion, with neck dissection Complex
EXCISION, FIXATION OR REPAIRREPAIR BY CUTTING OPERATIONS

ANKLE : Achilles Tendon repair ; primary Intermediate
lengthening or shortening of tendon, single Intermediate
repair, primary, torn or severed collateral ligament Intermediate
both collateral ligaments Intermediate
ELBOW: tendon lengthening, single Intermediate
Flexorplasty Intermediate
Arthroplasty, radial head, with implant Intermediate
FEMUR, excision bone cyst/benign tumor Intermediate
with autogenous graft (includes obtaining graft) Intermediate
HAND and FINGERS, excision/curettage bone cyst/benign tumors, metacarpal ,
phalanx Intermediate
HIP: external oblique muscle transfer to greater trochanter, including graft Intermediate
iliopsoas transfer to greater trochanter Major
muscle release, complete Major
arthroplasty with acetabuloplasty Major
actelabular and proximal femoral prosthetic replacement Major
osteotomy iliac or acetabular Major
arthrodesis, hip joint, with subtrochanteric osteotomy Major
HUMERUS, excision/curettage bone cyst/benign tumor Intermediate
KNEE: suture intrapatellar tendon, primary Intermediate
lengthening hamstring tendon, multiple one leg Intermediate
repair, primary , torn/severed collateral ligament with or without menisectomy Intermediate
collateral and cruciate ligaments Major
capsulotomy, posterior capsular release Intermediate
PELVIS, excision bone cyst/benign tumor, superficial pelvis; with or without graft Minor
19 dari 27
Arthroscopy Diagnostic Minor
Biopsy, bone, trocar/needle; superficial (eg. Ilium, sternum,ribs) Minor
Biopsy, bone, excisional; superficial (eg. Ilium, sternum,ribs) Intermediate
Incision, extensor tendon sheath, wrist (eg. de Quervains's desease) Minor
EYE
EYEBALL : evisceration occular contents, with implant Intermediate
enucleation, with implant, muscles attched to implant Intermediate
exenteration of orbit, with temporalis muscle transfer Major
removal foreign body, conjungtival, superficial Minor
embedded, subconjunctival Minor
corneal, with slit lamp Minor
Trabeculoplasty by laser surgery, one/more sessions (defined treatment series) Major
Severing adhesions of anterior segment of eye Incisional technique, Major
Goniosynechiae
EXTRAOCULAR MUSCLE, repair wound Minor
Blepharoplasty, lower eyelid Intermediate
Repair of blepharoptosis; frontalis muscle technique with suture/ other material Major
CORNEA : excision of lesion Intermediate
excision or transposition of pterygium Minor
Destruct. of lesion of cornea by cryotherapy Intermediate
Keratoplasty Major
SCLERA : fistulization for glaucoma, trephine, with iridectomy Intermediate
repair scleral staphyloma, with graft Major
IRIS : Iridotomy, stab incision Intermediate
Iridotomy, with cycletomy Major
Iridotomy/Iridectomy by laser surgery Intermediate
LENS: removal after cataract or membranous cataract Major
removal lens material, aspiration technique Major
expression of cataract, linear Major
repositioning of intraocular lens prothesis, requiring an incision Major
RETINA: repair retinal datachment Major
with vitrectomy, with/without air tamponade Major
prophylaxis, retinal datachement, diathermy or cryotherapy Major
destruction, localized lesion, retina or choroid Major
CONJUNGTIVA : incision and drainage cyst, stye Minor
Biopsy of conjungtiva Minor
LACRIMAL SYSTEM : incision and drainage lacrimal gland Minor
lacrimal sac, dilation Minor
excision of lacrimal sac or gland-total or partial Intermediate
Closure of the lacrimal punctum Intermediate
CILIARY BODY DESTRUCT : Cyclodialysis Intermediate
Cyclophotocoagulation Intermediate
FRACTURES
ANKLE : single malleolus, closed, manipulative reduction Minor
closed or open, open reduction with skeletal fixation Intermediate
bi-malleolar, closed, with manipulative reduction Minor
closed or open reduction with/without skeletal fixation Intermediate
tri-malleolar, closed, manipulative reduction, with anaesthesia Intermediate
closed or open, open reduction, with skeletal fixation posterior lip (malleolus) Intermediate
CLAVICLE closed, manipulative reduction Minor
closed or open, open reduction, with/without skeletal fixation Intermediate
ELBOW: comminuted, closed, manipulative reduction Intermediate
closed or open, open reduction, with/without skeletal fixation Major
FEMUR shaft, clossed, manipulative reduction, age 12 and over Intermediate
20 dari 27
closed or open , reduction with/without skeletal fixation, over 12 Major
distal end, medial or lateral condyle, closed,manipulative reduction intermediate
closed or open, open reduction with/without skeletal fixation Major
FIBULA, proximal end, open, uncomplicated soft-tissue closure, manipulative Minor
closed or open, open reduction, with skeletal fixation posterior lip (malleolus) Intermediate
distal end, closed, manipulative reduction with anaesthesia minor
closed or open, open reduction with skeletal fixation Intermediate
FINGERS : metacarpal single, closed, manipulative reduction Minor
closed/open, open reduction with/without skeletal fixation Intermediate
carpometacarpal , closed, manipulative reduction Minor
with skeletal fixation Minor
closed/open, open reduction, with/without skeletal fixation Intermediate
phalangeal, closed, manipulative reduction Minor
closed/open, open reduction, with/without skeletal fixation Minor
intra-articular, complex, open reduction, with/without skeletal fixation Intermediate
FOOT : Tarsal, closed, manipulative Minor
Metatarsal, closed, manipulative Minor
HUMERUS : shaft, closed manipulative reduction Minor
closed/open reduction, with/without skeletal fixation Intermediate
supracondylar or transcondylar, closed, manipulative reduction Minor
with traction, pin or skin Intermediate
with percutaneous skeletal fixation Intermediate
closed/open , open reduction, with/without skeletal fixation Intermediate
epicondylar, medial or lateral, closed, manipulative reduction Minor
closed/open, open reduction with/without skeletal fixation Intermediate
condylar, radial or lateral, closed, manipulative reduction Minor
closed/open , open reduction, with/without skeletal fixation Intermediate
JAW: mandibular, closed, manipulative reduction with interdental fixation Intermediate
open reduction with interdental fixation Major
KNEE CAP : open reduction Minor
RADIUS, shaft, closed manipulative reduction age12 and over Minor
closed/open. Open r4eduction, with skeletal fixation, age 12 and over Intermediate
RIBS, simple, 1 rib Minor
SCAPULA ; closed manipulative reduction Minor
closed/open; juxta-articular, open reduction, with/without skeletal fixation Intermediate
SPINE : vertebral process, one/more, manipulative reduction with anesthesia
cervical, open reduction and fusion, posterior approach, with local Major
anterior approach with iliac or other bone graft Major
TIBIA : shaft, closed, manipulative reduction, age 12 and over Intermediate
closed/open, open reduction, with skeletal fixation Intermediate
TIBIA and FIBULA : shaft closed, manipulative, with/without external pinning Intermediate
closed/open, open reduction, with/without skeletal fixation, age 12 and over Intermediate
ULNA, shaft, closed, manipulative reduction, age 12 and over Minor
closed/open, open reduction with skeletal fixation, age 12 and over Intermediate
ULNA and RADIUS: shaft, closed, manipulative reduction age 12 and over Intermediate
closed/open, open reduction, with skeletal fixation, age 12 and over Intermediate
WRIST: Colles or Smith type: closed manipulative reduction: age 12 and over Minor
closed, complex, with external skeletal fixation/percutaneous pinning Intermediate
Removal of implant; deep (eg. buried wire, pin, screw, metal band, nail, rod/plate) Minor
GENITAL SYSTEM
MALE
PENIS, biopsy, cutaneous Minor
deep Minor
excision penile plaque Intermediate
amputation, partial Intermediate
21 dari 27
radical Major
circumcision Minor
TESTIS; biopsy, needle Minor
incision, bilateral Minor
excision, local lesion Minor
orchiectomy, simple, unilateral Minor
radical Intermediate
epididymectomy Intermediate
Exploration for undescended testis Intermediate
with abdominal exploration Major
Excision of spermatocele Intermediate
Excision of hydrocele; unilateral/bilateral Intermediate
PROSTATE; biopsy, needle or punch Minor
incisional Intermediate
prostatectomy, external drainage of abscess, complicated Intermediate
prostatectomy, sub-total or total, including TUR Major
radical Major
FEMALE
PERINEUM abscess, incision and drainage, or biopsy Minor
VULVA and INTROITUS Bartholin`s cyst, incision and drainage Minor
marsupialization Minor
Vulvectomy, complete, bilateral Intermediate
Radical, excluding skin graft Major
Excision Bartholin`s tumor or cyst Minor
VAGINA, Colpotomy with exploration Minor
biopsy, vaginal mucosa Minor
Colpectomy, complete obliteration Intermediate
Anterior colporhaphy, repair cystocele with/without repair urethrocele Intermediate
Posterior colporrhaphy, repair of rectocele Minor
Combined anterior/posterior colporhaphy Intermediate
Repair of enterocele, abdominal approach Intermediate
CERVIX UTERI biopsy or local excision of lession, or cauterization Minor
trachelectomy, cervicectomy, amputation of cervix Minor
Removal of polyp Minor
CORPUS UTERI endometrical biopsy suction Minor
dilation and curettage ( non-obstertrical ) Minor
Myomectomy, single or multiple, abdominal approach Major
Hysterectomy total abdominal approach Major
OVIDUCT transection fallopian tube unilateral/bilateral independent Intermediate
Salpingo-oophorectomy complete partial, unilateral/bilateral Intermediate
OVARY drainage of cyst(s) vaginal approach, unilateral/bilateral Minor
abdominal approach Intermediate
drainage of ovarium abscess vaginal approach Minor
oophorectomy with total omentectomy (Cystectomy) Intermediate
HEMIC AND LYMPHATIC SYSTEMS

SPLEEN splenectomy Major
HEART AND CIRCULATORY SYSTEMS

PERICARDIUM Pericardiotomy for removal clot or foreign body Intermediate
partial resection for chronic constructive pericarditis, with bypass Major
HEART intracardiac tumor, resection with bypass Major
pacemaker insertion with epicardial electrode Intermediate
repair, cardiac wound, with bypass Major
cardiotomy and removal foreign body with bypass Major
22 dari 27
Insertion/replacement of implantable cardioverter-defibrillator Intermediate
AORTA and GREAT VESSELS suture repair with bypass Major
Myocardial Resection Major
Repair post infarction venticular spetal detect Major
Ascending arch graft, with valve replacement Complex
VALVES Aortic, commissu rotomy with bypass Major
valvuloplasty, with bypass Major
Mitral, commissurotomy open ,with bypass Major
valvuloplasty, with bypass Major
Tricuspid commissurotomy open with bypass Major
valvuloplasty or valvectomy with bypass Major
Pulmonary, commissurotomy with bypass Major
Replacement single valve Major
double valve with commissurotomy valvuloplasty one valve Complex
triple valve Complex
CORONARY ARTERY anomalous ligation Major
with bypass Major
PTCA with/without stent Major
CORONARY ARTERY BYPASS ; autogenous on two coronary arteries Complex
on three or more coronary arteries Complex
Angiography & coronary catheterization Intermediate
PULMONARY ARTERY embolectomy with bypass Major
ARTERIES and VEINS Arterial embolectomy, carotid Intermediate
renal Major
femoral poplilial, unilateral Intermediate
Venous thrombectomy, iliac-femoral, unilateral Intermediate
bilateral Intermediate
Varicose, ligation/division/stripping, long saphenous, complete, complete unilateral Intermediate
bilateral intermediate
short or lesser saphenous unilateral Minor
long and short saphenous, unilateral Intermediate
ligation and excision-minor veins Minor
Venesection Minor
Endarterectomy & arterial patch Major
Ligation, exploration, dissection, decompresion elective repair for Major
artery/vein/arteriovenous fistula
Arterial/venous catheterisation Minor
CHEST, RESPIRATORY SYSTEM

LUNGS & PLEURA; thoracostomy, tube with waterseal Minor
with rib resection for empyma Intermediate
thoracotomy ; limited, with biopsy lung/pleura Intermediate
major, with exploration and biopsy Intermediate
with excision-plication bullae, with/without pleural procedure Major
with removal intrapleural/intrapulmonary foreign/fibrin body Intermediate
pnemonostomy with open drainage abscess/cyst Intermediate
decoratication, pulmonary Major
pleurectomy, parietal Major
pneumonectomy, total Major
lobectomy, total or segmental Major
with bronchoplasty or decortication Major
Wedge resection/enucleation of lession, single or multiple Major
resection, pulmonary, with thoracoplasty or resection/reconstruction, chest wall Major
enucleation of empyema cavity, extra pleural Major
23 dari 27
with lobectomy Major
thoracoplasty extrapleural resection ribs, first stage Intermediate
second stage Intermediate
third stage Minor
pneumothorax Minor
Sternotomy/ Thoracotomy Major
TRACHEA and BRONCHI: tracheostomy Minor
bronchoscopy, diagnostic Minor
with biopsy Minor
SKIN, INTEGUMENTARY, BREAST

Wound management, wound of soft tissue, debridement of Minor
ABSCESS ; carbuncle or furuncle, incision and drainage/puncture aspiration Minor
complicated, hematom Minor
ACNE: marsupialization or removal multiple milia, comedones, cyst, pustules Minor
BENIGN LESIONS; skin tags excision, including anaesthesia, up to 15 Minor
each additional 10 Minor
other, up to 0,5 cm diameter Minor
1 cm to 2 cm Minor
paring or curettement, with/without cauterization Minor
each additional , up to 0,5 cm Minor
MALIGNANT LESIONS:up to 0,5 cm Minor
0,5 cm to 1 cm Minor
1 cm to 2 cm Minor
Biopsy, skin or subcutaneous tissue, including closure, first minor
Incision & drainage of hematome, seroma/fluid collection Minor
Excision of skin & subcutan tissue Minor
Destruct. by any method incl. laser, all benign/premalignant lesions Minor
Removal of foreign body in subcutan Minor
Destruct. by any method of flat warts, molluscum contagiosum Minor
Dermabrasion Minor
Excision, excessive skin & subcutan tissue (incl. lipectomy); abdomen Intermediate
(abdominoplasty)
CYST; infected or non-infected, incision and drainage, first lesion Minor
second lesion Minor
each additional Minor
excision with removal sac and treatment of cavity Minor
PILONIDAL SINUS or CYST: incision and drainage Minor
excision, sample Minor
GANGLION: excision Minor
LYMPH NODE: biopsy or excision, superficial Minor
deep Intermediate
NAILS: avulsion, nail plate, partial or complete, first second Minor
each additional Minor
excision, nail and matrix, partial or complete Minor
REPAIRS, simple, sum of length of repairs; up to 2,5 cm Minor
2,50 cm to 7,50 cm Minor
20 cm to 30 cm Minor
intermediate
up to 2,5 cm Minor
complex
24 dari 27
1 cm to 2,5 cm Minor
TISSUE TRANSFER or RE-ARRANGEMENT
Trunk, up to 10, sq cm Minor
10 sq, cm to 30 sq cm Intermediate
Scalp Arms, Legs up to 10 sq cm Intermediate
10 sq, cm to 30 sq, cm Intermediate
Forehead, cheeks, chin, mouth, neck, axillae, genitalia, hands or feet-up to 10 sq, cm Intermediate
10 sq, cm to 30 sq, cm Intermediate
Eyelids, nose, ears, or lips up to 10 sq, cm Intermediate
FREE SKIN GRAFTS, pinch, single or multiple Minor
Split skin, Trunk, scalp, arms, legs, hand, feet up to 100 sq, cm Minor
each additional 100 sq, cm Minor
Face, mouth, neck, ears, eyelids, orbit, genitalia up to 100 sq, cm
Full thickness; free, including closure donorsite; Trunk up to 20 sq cm Minor
Scalp, arms, legs up to 20 sq cm Intermediate
Forehead, cheeks, chin, mouth, genitalia, neck, axillae, hands, feet up to 20 sq cm Intermediate
Eyelids, nose, ears and lips up to 20 sq, cm Intermediate
PEDICLE FLAPS; skin and deep tissue
tube pedicle without transfer or major `delay` a large flap Intermediate
primary attachment, open/tubed flap to recipient site Intermediate
Intermediate `delay` any flap, primry `delay` small flap or sectioning of pedicle or
tubed
or direct trunk flap; Trunk Intermediate
Scalp; arms, legs Intermediate
Forehead, cheek, chin, mouth, neck axillae, genitalia, eyelids, nose, hands or feet Major
BREAST : puncture aspiration of cyst, single Minor
Mastotomy with exploration/drainage of deep abscess Minor
biopsy, needle Minor
incisional Minor
excision, cyst/fibro-adenomal/benign tumor/aberrant tissue/
duct lesion/nipple lession, male or female, 1 or more, unilateral Intermediate
mastectomy, complete, unilateral Major
bilateral Major
partial, unilateral Major
subcutaneous unilateral Intermediate
radical, incl. breast, pectorl muscles, axillary and lymph nodes Major
URINARY SYSTEM
KIDNEY : exploration Intermediate
drainage perirenal or renal abscess Intermediate
Nephrostomy, nephrotomy with drainage Major
Nephrolithotomy (removal of calculus) Major
large staghorn claculus Major
biopsy, percutaneous Minor
by surgical exposure Intermediate
Nephrolithotripsy (ESWL) Intermediate
Nephrectomy, including partical ureterectomy Major
radical, with regional lymphadenectomy Major
Cysts, excision of Major
aspiration or injection of, percutaneous Minor
Nephropexy, fixation or suspension of kidney Intermediate
25 dari 27
URETER: ureterotomy, with exploration or drainage Major
ureterlithotomy, upper one third of ureter Major
Dilation of urethral stricture Minor
BLADDER: aspiration by needle Minor
by trochar or inter catheter Minor
by insertion suprapublic catheter Minor
Cystotomy or cystostomy with fulguration Intermediate
Cystotomy with insertion ureteral catheter Intermediate
Cystolithotomy Major
Cystourethroscopy, with biopsy Minor
Excision, cystectomy, complete Major
with bilateral pelvic lymphadenectomy, including external Complex
iliac hypogastric and abturator nodes Complex
with ureteroileal conduit or sigmoid bladder including bowel anastomosis Complex
Litholapaxy; crushing/fragmentation of calculus in bladder & removal of Major
fragments (over 2.6 cm)
URETHRA: dilation of urethral stricture Minor
26 dari 27
BENEFIT TABLE - INPATIENT + ADDITIONAL BENEFIT (IDR)
PLAN
INPATIENT (IDR) Maximum Limit L
A B C D E F G H I J K
IIP100 IIP200 IIP350 IIP500 IIP750 IIP1000 IIP1250 IIP1500 IIP1750 IIP2000 IIP2500 IIP3000
1 Benefit for each class (in IDR)
Room & Board per day 100,000 200,000 350,000 500,000 750,000 1,000,000 1,250,000 1,500,000 1,750,000 2,000,000 2,500,000 3,000,000
max 180 days per year
ICU per day 200,000 400,000 700,000 1,000,000 1,500,000 2,000,000 2,500,000 3,000,000 3,500,000 4,000,000 5,000,000 6,000,000
General Practicioner's Visit per day 50,000 75,000 112,500 150,000 215,000 300,000 375,000 425,000 480,000 550,000 575,000 600,000
Specialist's Consultation per day 75,000 100,000 137,500 175,000 250,000 350,000 412,500 475,000 540,000 600,000 625,000 650,000
Surgery

Complex per hospitalization period 18,000,000 34,000,000 58,000,000 82,000,000 120,000,000 160,000,000 200,000,000 240,000,000 280,000,000 320,000,000 400,000,000 480,000,000
Major per hospitalization period 11,700,000 22,100,000 37,700,000 53,300,000 78,000,000 104,000,000 130,000,000 156,000,000 182,000,000 208,000,000 260,000,000 312,000,000
Intermediate per hospitalization period 8,100,000 15,300,000 26,100,000 36,900,000 54,000,000 72,000,000 90,000,000 108,000,000 126,000,000 144,000,000 180,000,000 216,000,000
Minor per hospitalization period 4,500,000 8,500,000 14,500,000 20,500,000 30,000,000 40,000,000 50,000,000 60,000,000 70,000,000 80,000,000 100,000,000 120,000,000
Miscellaneous per hospitalization period 2,500,000 4,000,000 6,250,000 8,500,000 12,500,000 16,000,000 19,750,000 23,500,000 27,250,000 32,000,000 40,000,000 48,000,000
Pre and Post Hospitalization Fee per hospitalization period 400,000 800,000 1,400,000 2,000,000 3,000,000 4,000,000 5,000,000 6,000,000 7,000,000 8,000,000 10,000,000 12,000,000
30 day before and 90 day after
Home Nursing per day 50,000 100,000 175,000 250,000 375,000 500,000 625,000 750,000 875,000 1,000,000 1,250,000 1,500,000
Emergency Accidental Outpatient & Dental per event 1,000,000 2,000,000 3,500,000 5,000,000 7,500,000 10,000,000 12,500,000 15,000,000 17,500,000 20,000,000 25,000,000 30,000,000
within 14 days
Ambulance per hospitalization period 150,000 200,000 275,000 350,000 500,000 650,000 775,000 900,000 1,025,000 1,150,000 1,300,000 1,450,000
MAXIMUM PAYABLE PER YEAR unlimited unlimited unlimited unlimited unlimited unlimited unlimited unlimited unlimited unlimited Tak terbatas Tak terbatas
ADDITIONAL BENEFIT * Maximum Limit ABP100 ABP200 ABP350 ABP500 ABP750 ABP1000 ABP1250 ABP1500 ABP1750 ABP2000 ABP2500 ABP3000
1 Benefit for each class (in IDR)
Cancer Treatment per year 30,000,000 40,000,000 60,000,000 80,000,000 100,000,000 130,000,000 150,000,000 180,000,000 200,000,000 230,000,000 287,500,000 345,000,000
Dialysis per year 15,000,000 16,500,000 18,750,000 22,500,000 26,250,000 30,000,000 33,750,000 37,500,000 41,250,000 45,000,000 50,000,000 60,000,000
Physiotheraphy per visit 25,000 50,000 87,500 125,000 185,000 250,000 312,500 375,000 437,500 500,000 625,000 750,000
27 dari 27
10 visits per year
Coverage Area Worldwide
Notes :
- Cashless Facility with Allianz-Admedika Network for Inpatient is available
DAFTAR JARINGAN LAYANAN KESEHATAN ASURANSI INDIVIDU
PT. ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA - ADMEDIKA
22 FEBRUARI 2019
Customer Service - Allianz DAFTAR INI DAPAT BERUBAH SEWAKTU-WAKTU TANPA PEMBERITAHUAN TERLEBIH
Senin s/d Jumat pukul 08.00-17.00 WIB
Allianz Care : 1500 136
24 Jam Medical Hotline - Allianz CATATAN
Allianz Care : 1500 136
Faksimili : (021) 2926-8080 DAFTAR JARINGAN LAYANAN KESEHATAN INI DIPERUNTUKKAN BAGI PESERTA
24 Jam Helpline AdMedika 1. HANYA BERLAKU bagi peserta Asuransi Individu dengan manfaat pelayanan rawat
2. Proses Otorisasi / Penjaminan --> menghubungi 24 Jam Helpline AdMedika

* Peserta dianjurkan untuk menghubungi Allianz untuk layanan informasi
Provinsi Kota No. Nama Jaringan Telephone Alamat Rawat Inap &
Melahirkan
DKI JAKARTA JAKARTA BARAT 1 RS ANGGREK MAS (021)5305720 JL. ANGGREK, RT.9/RW., KEBON JERUK, JAKARTA BARAT YA
2 RS BINA SEHAT MANDIRI (021)5669411 JL DURI RAYA NO 22 DURI KEPA, JAKARTA BARAT YA
3 RS CENDANA (021)29863838 JL.RAYA KEDOYA NO.2, RT.07, RW.03, KEBON JERUK, JAKARTA YA
BARAT
4 RS CIPUTRA CITRA GARDEN CITY (021)22557888 JL BOULEVARD BLOK G1 NO 1, CITRA 5 GARDEN CITY, JAKARTA YA
BARAT
5 RS GRHA KEDOYA (021)29910999 JL. PANJANG ARTERI NO. 26, KEDOYA UTARA, JAKARTA BARAT YA
6 RS HERMINA DAAN MOGOT (021)5408989 JL. KINTAMANI RAYA NO.2,, DAAN MOGOT, JAKARTA BARAT YA
7 RS JAKARTA EYE CENTER KEDOYA (021)29221000 JL TERUSAN ARJUNA UTARA I, KEDOYA, JAKARTA BARAT YA
8 RS JANTUNG & PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA(021)5684093 JL. S. PARMAN KAV. 87, SLIPI, JAKARTA BARAT YA
9 RS MHT CENGKARENG (021)54396298 JL DAAN MOGOT KM 17, JAKARTA BARAT YA
10 RS MITRA KELUARGA KALIDERES (021)22523700 JL PETA SELATAN NO 1, RT 007/11 KALIDERES, JAKARTA BARAT YA
11 RS PELNI (021)5306901 JL. AIPDA KS TUBUN 92-94, JAKARTA BARAT YA
12 RS PONDOK INDAH PURI INDAH (021)25695222 JL. PURI INDAH RAYA, BLOK S-2, KEMBANGAN SELATAN, JAKARTA YA
BARAT
13 RS ROYAL TARUMA (021)56958338 JL. DAAN MOGOT NO. 34, GROGOL, JAKARTA BARAT YA
14 RS SILOAM HOSPITALS KEBON JERUK (021)25677888 JL. RAYA PERJUANGAN KAV 8, JAKARTA BARAT YA
15 RS SUMBER WARAS GROGOL (021)5605800 JL KYAI TAPA NO 1, GROGOL, JAKARTA BARAT YA
JAKARTA PUSAT 16 RS ABDI WALUYO (021)3144989 JL. HOS. COKROAMINOTO NO.31-32, MENTENG, JAKARTA PUSAT YA
17 RS HERMINA KEMAYORAN (021)22602525 JL SELANGIT BLOK B 10 KAV 4, GUNUNG SAHARI, KEMAYORAN, YA
JAKARTA PUSAT
18 RS HUSADA (021)6490090 JL. RAYA MANGGA BESAR, JAKARTA PUSAT YA
19 RS ISLAM JAKARTA (021)4244208 JL. CEMPAKA PUTIH TENGAH I / I, JAKARTA PUSAT YA
20 RS JAKARTA EYE CENTER MENTENG (021)31935600 JL. CIK DITIRO NO. 46, MENTENG, JAKARTA PUSAT YA
21 RS KHUSUS BEDAH SS MEDIKA (021)3913336 JL SALEMBA SATU NO 11-13, JAKARTA PUSAT YA
22 RS KHUSUS BEDAH THT PROKLAMASI (021)3900002 JL. PROKLAMASI NO. 43, JAKARTA PUSAT YA
23 RS MHT SALEMBA (021)3904422 JL. SALEMBA TENGAH 24-28, JAKARTA PUSAT YA
24 RS MITRA KEMAYORAN (021)6545555 JL. HBR MOTIK, KEMAYORAN, JAKARTA PUSAT YA
25 RS PERTAMINA JAYA (021)4204056 JL. ACHMAD YANI NO. 2, JAKARTA PUSAT YA
26 RS RUMKITAL DR.MINTOHARDJO (021)5703081 JL. BENDUNGAN HILIR NO. 17, JAKARTA PUSAT YA
27 RS SAHID SAHIRMAN (021)57853911 JL JEND SUDIRMAN NO 86, JAKARTA PUSAT YA
28 RS ST CAROLUS SALEMBA (021)3904441 JL SALEMBA RAYA NO 41, JAKARTA PUSAT YA
29 RSIA BUNDA JAKARTA (021)31922005 JL. TEUKU CIK DITIRO NO 28,, MENTENG, JAKARTA PUSAT YA
30 RSIA TAMBAK (021)2303444 JL. TAMBAK NO. 18, MANGGARAI, JAKARTA PUSAT YA
31 RSPAD GATOT SOEBROTO (021)3840484 JL. ABDUL RAHMAN SALEH NO. 24, JAKARTA PUSAT YA
32 RSU BUDI KEMULIAAN JAKARTA (021)3842828 JL BUDI KEMULIAAN NO. 25, GAMBIR, JAKARTA PUSAT YA
33 RSU BUNDA JAKARTA (021)31923344 JL TEUKU CIK DITIRO NO 21, MENTENG, JAKARTA PUSAT YA
34 RSU KRAMAT 128 (021)3909514 JL KRAMAT RAYA 128 RT 001/08, KEL. KENARI KEC. SENEN, JAKARTA YA
PUSAT
35 RSUD TARAKAN (021)3503150 JL K. CARINGIN NO 7, JAKARTA PUSAT YA
36 RSU YPK MANDIRI (0213)909725 JL. GEREJA THERESIA NO. 22, MENTENG, JAKARTA PUSAT YA
JAKARTA SELATAN 37 KLINIK UTAMA RAWAT INAP MEDIKA PLAZA - BELTWAY
(021)80866099 BELTWAY OFFICE PARK, JL TB SIMATUPANG KAV 41, JAKARTA YA
SELATAN
38 RS AGUNG (021)8294955 JL SULTAN AGUNG MANGGARAI, JAKARTA SELATAN YA
39 RS ALI SIBROH MALISI (021)7270681 JL.WARUNG SILAH NO.1 RT.08/05, KEL.CIPEDAK, KEC. JAGAKARSA, YA
JAKARTA SELATAN
40 RS ANDHIKA (021)7863408 JL WARUNG SILA NO 8 RT.06/RW.4, CIGANJUR, JAGAKARSA, YA
JAKARTA SELATAN
41 RS ASRI DUREN TIGA (021)7992211 JL. DUREN TIGA RAYA NO. 20, JAKARTA SELATAN YA
42 RS AULIA (021)7270208 JL JERUK RAYA NO 15, JAGAKARSA, JAKARTA SELATAN YA
43 RS GANDARIA (021)7250718 JL. GANDARIA TENGAH II NO.6-14, KEBAYORAN BARU, JAKARTA YA
SELATAN
44 RS JAKARTA (021)5732241 JL JEND SUDIRMAN KAV 49, JAKARTA SELATAN YA
45 RS KHUSUS MATA PROF DR ISAK SALIM AINI (2152)56228 JL RS MATA AINI HR RASUNA SAID, KUNINGAN, JAKARTA SELATAN YA
46 RS MAYAPADA LEBAK BULUS (021)29536660 JL LEBAK BULUS 1 KAV 29, CILANDAK BARAT, JAKARTA SELATAN YA
47 RS MEDIKA PERMATA HIJAU (021)5347411 JL RAYA KEBAYORAN LAMA 64, JAKARTA SELATAN YA
48 RS MEDISTRA (021)5210200 JL. JEND. GATOT SUBROTO KAV.59, JAKARTA SELATAN YA (LIHAT KONDISI
KHUSUS)
49 RS MMC (021)5203435 JL. HR. RASUNA SAID KAV. C21, KUNINGAN, JAKARTA SELATAN YA
50 RS MRCCC SILOAM HOSPITAL SEMANGGI (021)29962888 JL. GARNISUN KAV. 2-3, SEMANGGI, JAKARTA SELATAN YA
51 RS PONDOK INDAH (021)7657525 JL. METRO DUTA KAV. UE, PONDOK INDAH, JAKARTA SELATAN YA
52 RS PRIKASIH (021)7501192 JL. RS. FATMAWATI NO.74, PONDOK LABU-CILANDAK, JAKARTA YA
SELATAN
53 RS PUSAT PERTAMINA (021)7219000 JL. KYAI MAJA NO. 43, KEBAYORAN BARU, JAKARTA SELATAN YA
54 RS SETIA MITRA (021)7656000 JL. FATMAWATI NO 80-82, CILANDAK, JAKARTA SELATAN YA
55 RS SILOAM HOSPITALS TB SIMATUPANG (021)29531900 JL KARTINI NO 8 CILANDAK, JAKARTA SELATAN YA
56 RS TEBET (021)8307540 JL. M.T. HARYONO NO. 8, JAKARTA SELATAN YA
57 RS TRIA DIPA (021)7993058 JL. RAYA PASAR MINGGU NO.3A, PANCORAN, JAKARTA SELATAN YA
58 RS YADIKA KEBAYORAN LAMA (021)7291074 JL CIPUTAT RAYA NO. 5, KEBAYORAN LAMA, JAKARTA SELATAN YA
59 RS ZAHIRAH (021)7872210 JL. SIRSAK NO.21 JAGAKARSA, JAKARTA SELATAN YA
60 RSIA ASIH PANGLIMA POLIM (021)2700610 JL. PANGLIMA POLIM I NO.34, MELAWAI, KEBAYORAN BARU, YA
JAKARTA SELATAN
61 RSIA BRAWIJAYA ANTASARI (021)7211337 JL TAMAN BRAWIJAYA NO 1, CIPETE UTARA, JAKARTA SELATAN YA
62 RSIA BUDHI JAYA (021)8312378 JL DR SAHARJO NO 120, JAKARTA SELATAN YA
63 RSIA KEMANG MEDICAL CARE (021)27545454 JL. AMPERA RAYA NO. 34, JAKARTA SELATAN YA
64 RSU KARTINI CILEDUG (021)7245646 JL CILEDUG RAYA NO 94-96, CIPULIR KEBAYORAN LAMA, JAKARTA YA
SELATAN
65 RSU MUHAMMADIYAH TAMAN PURING (021)7208358 JL. GANDARIA I NO.20, KEBAYORAN BARU, JAKARTA SELATAN YA
JAKARTA TIMUR 66 KLINIK DAN RB ANNISA CIRACAS (021)87720807 JL. RAYA CIRACAS NO 17, CIRACAS, JAKARTA TIMUR YA
67 RB MHT PONDOK GEDE (021)80887175 JL RAYA PD. GEDE 23-25, JAKARTA TIMUR YA (HANYA
MATERNITY)
68 RS ANTAM MEDIKA (021)80614888 JL PEMUDA RAYA NO 1A, PULO GADUNG, JAKARTA TIMUR YA
Melahirkan
69 RS CIJANTUNG KESDAM JAYA (021)8400535 JL. MAHONI NO. 1, CIJANTUNG II, JAKARTA TIMUR YA
70 RS COLUMBIA ASIA PULOMAS (021)29459999 JL KAYU PUTIH RAYA NO 1, JAKARTA TIMUR YA
71 RS DHARMA NUGRAHA (021)4707433 JL. BALAI PUSTAKA BARU NO 19, RAWAMANGUN, JAKARTA TIMUR YA
72 RS HAJI JAKARTA (021)8000693 JL. RAYA PONDOK GEDE, JAKARTA TIMUR YA (LIHAT KONDISI
KHUSUS)
73 RS HARAPAN BUNDA JAKARTA (021)8400257 JL RAYA BOGOR KM 22 NO 44, JAKARTA TIMUR YA

74 RS HARUM (021)8617212 JL. TARUM BARAT KALIMALANG, JAKARTA TIMUR YA
75 RS HERMINA JATINEGARA (021)8191223 JL. RAYA JATINEGARA BARAT, NO. 126, JAKARTA TIMUR YA
76 RS ISLAM JAKARTA TIMUR (021)8630654 JL. RAYA PONDOK KOPI, JAKARTA TIMUR YA
77 RS MEDIROS (021)4750042 JL.PERINTIS KEMERDEKAAN KAV149, JAKARTA TIMUR YA
78 RS OMNI MEDICAL CENTER(OMC) (021)29779999 JL. PULOMAS BARAT VI, JAKARTA TIMUR YA
79 RS PREMIER JATINEGARA (0211)500908 JL. RAYA JATINEGARA TIMUR, NO 85-87, JAKARTA TIMUR YA
80 RS UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA (UKI) (021)8092317 JL MAYJEN SUTOYO NO 2, CAWANG, JAKARTA TIMUR YA
81 RS YADIKA PONDOK BAMBU (021)8615754 JL PAHLAWAN REVOLUSI NO 47, PONDOK BAMBU, JAKARTA TIMUR YA
82 RSIA BUNDA ALIYAH (021)86602525 JL. PAHLAWAN REVOLUSI NO. 100, PONDOK BAMBU, JAKARTA YA
TIMUR
83 RSIA RESTI MULYA (021)48701488 JL PAHLAWAN KOMARUDIN RAYA NO5, PENGGILINGAN, JAKARTA YA
TIMUR
84 RSIA RESTU KASIH (021)8001177 JL RAYA BOGOR KM 19, KRAMAT JATI, JAKARTA TIMUR YA
85 RSIA SAMMARIE BASRA (021)86613145 JL. BASUKI RACHMAT NO.31,, PONDOK BAMBU, DUREN SAWIT , YA
JAKARTA TIMUR
86 RSU EVASARI (021)4201515 JL. RAWAMANGUN NO 47, PRAMUKA, JAKARTA TIMUR YA
87 RSU KARTIKA PULOMAS (021)4703333 JL. PULO MAS TIMUR K NO. 2, JAKARTA TIMUR YA
JAKARTA UTARA 88 RS ATMAJAYA (021)6606127 JL PLUIT RAYA 2, JAKARTA UTARA YA
89 RS DUTA INDAH (2166)676188 JL TELUK GONG RAYA NO 12, JAKARTA UTARA YA
90 RS GADING PLUIT (021)4521001 JL. BOULEVARD TIMUR RAYA, KELAPA GADING, JAKARTA UTARA YA
91 RS HERMINA PODOMORO (021)6404910 JL. DANAU AGUNG 2, BLOK E 3 NO. 28-30, SUNTER, JAKARTA UTARA YA
92 RS ISLAM JAKARTA UTARA (SUKAPURA) (021)4400778 JL. TIPAR CAKUNG NO.5 SUKAPURA, JAKARTA UTARA YA
93 RS MITRA KELUARGA KELAPA GADING (021)45852700 JL. BUKIT GADING RAYA KAV.2,, KELAPA GADING PERMAI, JAKARTA YA
UTARA
94 RS MULYASARI (021)43931111 JL RAYA PLUMPANG SEMPER, NO 19, JAKARTA UTARA YA
95 RS PANTAI INDAH KAPUK (021)5880911 JL. PANTAI INDAH UTARA III, PANTAI INDAH KAPUK, JAKARTA YA
UTARA
96 RS PLUIT (021)6685070 JL RAYA PLUIT, JAKARTA UTARA YA
97 RS ROYAL PROGRESS (021)6400261 JL.DANAU SUNTER UTARA, PERUMAHAN SUNTER PARADISE I, YA
JAKARTA UTARA
98 RS SATYA NEGARA (021)64715200 JL. AGUNG UTARA RAYA, BLOK A NO. 1, JAKARTA UTARA YA
99 RS SUKMUL SISMA MEDIKA (021)4301269 JL TAWES NO 18-20, TANJUNG PRIOK, JAKARTA UTARA YA
Melahirkan
BANTEN CILEDUG 100 RS AMINAH (021)7371919 JL. HOS. COKROAMINOTO,CILEDUG, NO. 4A, KREO SELATAN, YA
LARANGAN, CILEDUG
CILEGON 101 KLINIK AFINA CILEGON (025)4392568 JL. RAMBUTAN NO 12, PAGEBANGAN, CILEGON YA (LIHAT KONDISI
KHUSUS)
102 KLINIK FATIMAH CILEGON (0254)7913678 JL AHMAD YANI KM 14, RUKO MONALISA B1 NO 1 CIBEBER, YA
CILEGON
103 KLINIK RAWAT INAP MUTIARA BUNDA CILEGON (025)4376888 JL SA TIRTAYASA NO 86 CILEGON, SIMPANG TIGA, CILEGON YA
104 RS KRAKATAU MEDIKA (0254)396333 JL. SEMANG RAYA, CILEGON YA
105 RS KURNIA CILEGON (0254)391161 JL. JOMBANG MASJID NO.4, CILEGON YA
106 RSIA MUTIARA BUNDA CILEGON (0254)399988 JL. SULTAN AGUNG TIRTAYASA, NO. 86, CILEGON YA
LEBAK 107 RS KARTINI RANGKASBITUNG (0252)209333 JL SUNAN KALIJAGA NO 325, BLOK PAPANGGO CIJORO PASIR, LEBAK YA
108 RS MISI LEBAK (0252)201014 JL.MULTATULI NO 41, RANGKAS BITUNG, LEBAK YA

SERANG 109 KLINIK SERANG MEDIKA (0254)223992 JL. RAYA SERANG CILEGON RUKO, LEGOK SUKMA JAYA, BLOK 5C YA
NO.1, SERANG
110 RB & KLINIK 24 JAM PERMATA BUNDA GRIYA ASRI(025)4228894
2 GRIYA PERMATA ASRI BLOK D8, NO9-10, DALUNG, CIPOCOK JAYA, YA
SERANG
111 RS BUDIASIH SERANG (0254)212484 JL. K.H. SOHARI NO.39, SERANG YA
112 RS FATIMAH SERANG (025)47913678 JL RAYA SERANG CILEGON, KM 3,5 KEL DRANGONG TAKTAKAN, YA
SERANG
113 RS HERMINA CIRUAS (025)4281829 JL RAYA SERANG-JAKARTA KM 9, DESA RANJENG CIRUAS, SERANG YA
114 RS IBUNDA SERANG (0254)201234 JL. KI UJU NO.1, KAUJON MASJID KUNO SERANG, SERANG YA
115 RS SARI ASIH SERANG (025)4220022 JL. JEND. SUDIRMAN NO. 38, PENANCANGAN, SERANG YA
116 RSIA PERMATA SERDANG (0254)387515 JLWARINGIN KURUNG DESA SERDANG, RT.001/003, KEC. YA
KRAMATWATU, SERANG
117 RSIA PURI GARCIA (0254)223333 JL. GRIYA PURNA NO 99, TEGAL PADANG, LEGOK, SERANG YA
118 RSU KURNIA SERANG (025)4232648 JL. RAYA CILEGON SERANG KM 08, KRAMATWATU, SERANG YA
TANGERANG 119 KLINIK MAHARANI (021)55654096 JL BOROBUDUR RAYA NO 152, BENCONGAN KELAPA DUA, YA (HANYA
TANGERANG MATERNITY)
120 RS AN-NISA TANGERANG (021)5525564 JL. GATOT SUBROTO NO. 96 KM. 3, CIBODAS, TANGERANG YA
121 RS AQIDAH (021)7310851 JL RADEN FATAH NO 40, PARUNG SERAB CILEDUG, TANGERANG YA
122 RS ARIA SENTRA MEDIKA (021)7499199 JL ARIA PUTRA NO 9, KEDAUNG PAMULANG, TANGERANG YA
123 RS ARIYA MEDIKA (021)5902232 JL. INDUSTRI RAYA NO. 1, TANGERANG YA
124 RS AWAL BROS TANGERANG (021)55780888 JL. MH THAMRIN NO. 3, KEBON NANAS, TANGERANG YA
125 RS BETHSAIDA (021)29309999 DISTRICT TIVOLI NO 1 PARAMOUNT, JL BOULEVARD GADING YA
SERPONG, TANGERANG
126 RS CIPUTRA HOSPITAL (021)59405555 CITRA RAYA BOULEVARD BLOK V, SEKTOR 3 MEKARBAKTI YA
PANONGAN, TANGERANG
127 RS DINDA (021)55650577 JL GALUH NO 2 JATIUWUNG, TANGERANG YA
128 RS EKA HOSPITAL BSD (021)25655555 CBD LOT.IX, BSD CITY, LENGKONG GUDANG, SERPONG, TANGERANG YA
129 RS EMC TANGERANG (021)55752575 JL. KH HASYIM ASHARI NO. 24, CIPONDOH, TANGERANG YA
130 RS HERMINA BITUNG (021)2800808 JL RAYA SERANG KM 10, POS BITUNG CURUG, TANGERANG YA
131 RS HERMINA CIPUTAT (021)74702525 JL. KERTAMUKTI NO 2, PISANGAN,, CIPUTAT TIMUR, TANGSEL, YA
TANGERANG
132 RS HERMINA SERPONG (021)75884999 JL RAYA PUSPITEK KM 8 NO 99, KP SETU RT002/01,BUARAN YA
SERPON, TANGERANG
133 RS HERMINA TANGERANG (021)55772525 JL. KS TUBUN NO.10, KEL PASAR BARU, KARAWACI, TANGERANG YA
134 RS ICHSAN MEDICAL CENTER (IMC BINTARO) (021)7456379 JL. RAYA JOMBANG NO. 56, BINTARO SEKTOR IX, TANGERANG YA
135 RS INSAN PERMATA (021)53121344 JL BHAYANGKARA I NO 68, PAKU JAYA, SERPONG UTARA, YA
TANGERANG
136 RS KHUSUS THT BEDAH KL PROKLAMASI BSD (021)29002929 CBS BSD, KAV 7, TANGERANG YA
137 RS MAYAPADA HOSPITAL (021)5529035 JL. HONORIS RAYA KAV. 6, KOTA MODERN, KODYA DATI II, YA
TANGERANG
138 RS MEDIKA BSD (021)5372296 JL LETNAN SOETOPO KAV KOM IIIA, NO 7, BSD CITY SERPONG, YA
TANGERANG
139 RS MEDIKA LESTARI TANGERANG (021)5854858 PERUM PONDOK LESTARI BLOK, C 1 NO 1-2 JL HOS YA
COKROAMINOTO, TANGERANG
140 RS MELATI TANGERANG (021)5523945 JL. MERDEKA NO. 92, TANGERANG YA
141 RS MITRA KELUARGA GADING SERPONG (021)55689111 JL. RAYA LEGOK - KARAWACI, KEL. MEDANG, TANGERANG YA
142 RS MULIA INSANI (021)5962790 JL RAYA SERANG KM 16,8, SUKAMULYA CIKUPA, TANGERANG YA
143 RS MULYA TANGERANG (021)7322443 JL. KH. HASYIM ASHARI NO.18, SUDIMARA PINANG, TANGERANG YA
Melahirkan
144 RS OMNI HOSPITAL ALAM SUTERA (021)29779999 JL. ALAM SUTERA BOULEVARD, KAV. 25, SERPONG, TANGERANG YA
145 RS PERMATA IBU TANGERANG (021)7334343 JL KH MAS MANSYUR NO 2, KUNCIRAN, TANGERANG YA
146 RS PERMATA PAMULANG (021)74704999 JL RAYA SILIWANGI NO 1A, PAMULANG, TANGERANG YA
147 RS PONDOK INDAH BINTARO JAYA (021)80828888 CBD EMERALD BLOK CE/C NO 1, BOULEVARD BINTARO JAYA, YA
TANGERANG
148 RS PREMIER BINTARO (021)7455500 JL. MH THAMRIN BLOK B3/ 1, SEKTOR VII - BINTARO JAYA, YA
TANGERANG
149 RS QADR (021)5464466 KOMPLEKS ISLAMIC VILLAGE, KARAWACI, TANGERANG YA
150 RS SARI ASIH CILEDUG (021)7333430 JL. HOS COKROAMINOTO NO. 38, C, TANGERANG YA
151 RS SARI ASIH CIPUTAT (021)7410808 JL. OTISTA RAYA NO 3 SASAK, TINGGI CIPUTAT., TANGERANG YA (LIHAT KONDISI
KHUSUS)
152 RS SARI ASIH KARAWACI (021)5522794 JL. IMAM BONJOL 38, TANGERANG YA
153 RS SILOAM HOSPITALS LIPPO VILLAGE (021)80646900 JL. SILOAM 6, LIPPO KARAWACI, TANGERANG YA
154 RS ST CAROLUS SUMMARECON SERPONG (021)54220811 JL GADING GOLF BOULEVARD, KAV 08 GADING SERPONG, YA
TANGERANG
155 RS SYARIF HIDAYATULLAH (021)7402718 JL.IR H.JUANDA 95 CIPUTAT, DEPAN KAMPUS UIN, TANGERANG YA
156 RS TIARA TANGERANG (021)29238000 JL BERINGIN RAYA NO 3,4,5, NUSAJAYA KARAWACI, TANGERANG YA
157 RSIA BUAH HATI PAMULANG (021)7414488 JL RAYA SILIWANGI NO 189, BENDA BARU, PAMULANG, YA
TANGERANG
158 RSIA BUNDA SEJAHTERA (021)5925876 JL. RAYA PURI AGUNG NO.3, KOTA BARU- PASAR KEMIS, YA
TANGERANG
159 RSIA DHIA (021)7494550 JL CENDRAWASIH NO 90 CIPUTAT, SAWAH LAMA, TANGERANG YA
160 RSIA ILANUR (021)5953241 JL. RAYA SERANG KM 24 NO 1, BALARAJA, TANGERANG YA
161 RSIA KELUARGA KITA (021)59491011 JL. RAYA PLP CURUG NO.8, KM.4, CURUG, TANGERANG YA
162 RSIA PERMATA SARANA HUSADA (021)7407421 PAMULANG PERMAI BLOK D3 NO 1-3, PAMULANG, TANGERANG YA
163 RSIA PRATIWI (002)15520692 JLRHM NOERADJI NO 42 KEL SUMUR, PANCING KEC KARAWACI, YA
TANGERANG
164 RSIA SELARAS CIKUPA (2159)69145 JL. RAYA SERANG KM.18,5DS, BOJONG, CIKUPA , TANGERANG YA
165 RSIA VITALAYA (021)7497195 JL SILIWANGI RAYA NO 1, PAMULANG, TANGERANG YA
166 RSU BHAKTI ASIH (021)7305662 JL. RADEN SALEH NO. 10, KARANG TENGAH, CILEDUG, TANGERANG YA
167 RSU BUAH HATI CIPUTAT (021)74632222 JL. ARYA PUTRA NO. 399,, SARUA INDAH, CIPUTAT, TANGERANG YA
168 RSU SARI ASIH SANGIANG (021)5582732 JL. MOH. TOHA (JL. RAYA MAUK), KM. 3,5, SIMPANG TIGA YA
SANGIANG, TANGERANG
Melahirkan
JAWA BARAT BANDUNG 169 KLINIK BANDUNG EYE CENTER (0224)214390 JL. SUMATERA NO. 22, BANDUNG YA (LIHAT KONDISI
KHUSUS)
170 RS ADVENT BANDUNG (022)2034386 JL. CIHAMPELAS NO. 161, BANDUNG YA

171 RS BUNGSU (022)4231550 JL. VETERAN NO. 6, BANDUNG YA
172 RS HERMINA ARCAMANIK (022)87242525 JL A H NASUTION KM 7 NO 50, ANTAPANI, BANDUNG YA
173 RS HERMINA PASTEUR (022)6072525 JL. DR. DJUNDJUNAN NO. 107, BANDUNG YA
174 RS IMMANUEL BANDUNG (022)5201656 JL. KOPO NO. 161, BANDUNG YA
175 RS KARISMA CIMAREME (022)6866221 JL. RAYA CIMAREME, NO 235 CIMAREME NGAMPRAH, BANDUNG YA
176 RS KHUSUS BEDAH HALMAHERA SIAGA (022)4206061 JL. RE. MARTADINATA NO. 28, BANDUNG YA
177 RS KHUSUS GINJAL NY. R. A. HABIBIE (022)2501985 JL. TUBAGUS ISMAIL NO 46, BANDUNG YA
178 RS MATA BANDUNG EYE CENTER (0227)3514682 JL BUAH BATU NO 147, BANDUNG YA
179 RS MELINDA 2 (022)4233777 JL DR CIPTO NO 1, BANDUNG YA
180 RS MUHAMMADIYAH BANDUNG (022)7301062 JL KH AHMAD DAHLAN NO. 53, BANDUNG YA
181 RS SANTO BORROMEUS (022)2552000 JL. IR. H. JUANDA NO. 100, BANDUNG YA (LIHAT KONDISI
KHUSUS)
182 RS SANTOSA HOSPITAL (022)4248333 JL. KEBON JATI NO.38, BANDUNG YA

183 RS SANTOSA HOSPITAL BANDUNG KOPO (2254)280333 JL KH WAHID HASYIM (KOPO), NO 461-463, BANDUNG YA
184 RSIA GRHA BUNDA (0228)7256789 JL TERUSAN JAKARTA, NO 15-17 KOTA BANDUNG, BANDUNG YA
185 RSIA LIMIJATI (0224)207770 JL. RE MARTADINATA 33-39, BANDUNG YA
186 RSIA MELINDA (022)4222788 JL PAJAJARAN NO 46, BANDUNG YA
187 RSU AMC (022)7781630 JL. RAYA CILEUNYI RANCAEKEK, BANDUNG YA
188 RSU BINA SEHAT BANDUNG (022)5207963 JL RAYA DAYEUHKOLOT 325, BANDUNG YA
189 RSU PINDAD (0227)322877 JL GATOT SUBROTO NO 517, BANDUNG, BANDUNG YA
BEKASI 190 KLINIK MUSTIKA HUSADA SETU (021)29082098 RUKO MUSTIKA GRANDE BLOK J, NO 5 DS BURANGKENG SETU, YA (HANYA
BEKASI MATERNITY)
191 KLINIK & RB HARAPAN SEHAT I (021)88336674 JL. TEUKU UMAR KAV 33-34, DESA CIBUNTU, KEC.CIBITUNG, BEKASI YA (HANYA
MATERNITY)
192 KLINIK 24 JAM & RB PERMATA BUNDA FUDHOLI (021)89106080 JL.KH.FUDHOLI NO 11 KARANGASIH, CIKARANG UTARA , BEKASI YA
193 KLINIK 24 JAM & RB PERMATA BUNDA SETU (021)82611729 PERUM GRAHA MUSTIKA MEDIA BLOK, A2/15 SETU, BEKASI YA
194 KLINIK 24 JAM & RB PERMATA BUNDA WANAJAYA(021)88322064 JL RAYA WANAJAYA, CIBITUNG, BEKASI YA
195 KLINIK 24JAM&RB PERMATA BUNDA GRAMAPURI (021)29282165
PERSADA RUKO GRAMA NIAGA H2 NO 15, KARANG ASIH CIKARANG UTARA, YA
BEKASI
196 KLINIK HARAPAN SEHAT II (021)8904519 RUKO TELAGA HARAPAN BLOK F, NO.16, PERUM. TELAGA YA (HANYA
HARAPAN, BEKASI METERNITY)
197 KLINIK KARUNIA MEDIKA CENTER (021)89104266 JL GATOT SUBROTO NO 37, RT 003/002 CIKARANG, BEKASI YA
198 RB & KLINIK PUTRA MEDIKA III (021)89950333 PERUM KOTA SERANG BARU, KP GEBANG DS SUKARAGAM, BEKASI YA
199 RS SATRIA MEDIKA (021)22106878 JL RAYA BANTAR GEBANG NO 118, PADURENAN MUSTIKA JAYA, YA
BEKASI
200 RS ANANDA BEKASI (021)8854338 JL. SULTAN AGUNG NO. 173, BEKASI YA
201 RS ANNA MEDIKA (021)88882211 JL RAYA PERJUANGAN NO 45, BEKASI UTARA, BEKASI YA
202 RS AS-SHOFWAN (2189)1418790 JL RAYA KARAWANG BEKASI KM 30, DS BOJONG SARI YA
KEDUNGWARINGIN, BEKASI
203 RS AWAL BROS BEKASI (021)8868888 JL. KH NOER ALI KAV 17-18, KALIMALANG, KAYURINGIN JAYA, YA
BEKASI
204 RS AWAL BROS BEKASI TIMUR (021)82679999 JL. H.M. JOYOMARTONO RT3/21, MARGAHAYU BEKASI TIMUR, YA
BEKASI
205 RS BELLA BEKASI TIMUR (021)8801778 JL. IR. H. JUANDA NO. 141, BEKASI YA
206 RS BUDI LESTARI (021)8842336 JL.KH. NOER ALIE NO.2, DEPAN PERUMNAS II BEKASI, BEKASI YA
207 RS CAHAYA MEDIKA (021)22137302 JL.RAYA JEJALEN JAYA NO. 47, TAMBUN UTARA, BEKASI YA
208 RS CIKARANG MEDIKA (021)29568832 JL KH FUDHOLI NO 78, KARANG ASIH, CIKARANG UTARA, BEKASI YA
209 RS CIKUNIR (2182)437322 JL . CIKUNIR RAYA GG HJ NAPIAH, JAKAMULYA, BEKASI YA
210 RS CITRA HARAPAN (021)88870606 JL.RAYA HARAPAN INDAH, KAWASAN, SENTRA NIAGA NO.3- YA
5,HARAPAN, BEKASI
211 RS GRAHA JUANDA (021)8811832 JL. IR. H. JUANDA NO. 326, BEKASI YA
212 RS GRHA MM2100 (021)50570999 JL. KALIMANTAN KAWASAN MM2100, GANDASARI,CIKARANG YA
BARAT, BEKASI
213 RS HERMINA BEKASI (021)8842121 JL. KEMAKMURAN NO. 39, MARGA JAYA, BEKASI YA
214 RS HERMINA GALAXY (021)8222525 JL. GARDENIA RAYA BLOK BA.1, NO. 11, GRAND GALAXY CITY, YA
BEKASI
215 RS HERMINA GRAND WISATA BEKASI (021)82651212 JL. FESTIVAL BOULEVARD BLOK, JA 1, NO. 1, GRAND WISATA, BEKASI YA
216 RS JUWITA (002)18829590 JL. M. HASIBUAN NO. 78, MARGAHAYU, BEKASI TIMUR, BEKASI YA
217 RS KARTIKA HUSADA SETU (021)82610003 KP BURANGKENG RT 01/06, DS BURANGKENG, SETU, BEKASI YA
218 RS KARYA MEDIKA II (021)88324366 JL. HASSANUDDIN NO. 63, (DEPAN KOMPAS INDAH) TAMBUN, YA
BEKASI
219 RS KASIH INSANI SETU (EX APRILIA MEDIKA) (021)82611565 JL.RAYA SETU NO.99, LUBANG BUAYA SETU, BEKASI YA
Melahirkan
220 RS MASMITRA (021)84971766 JL RAYA JATIMAKMUR NO 40, RT.002/009, PONDOK GEDE, BEKASI YA
221 RS MITRA KELUARGA BEKASI (021)8853333 JL.JEND AHMAD.YANI, BEKASI YA

222 RS MITRA KELUARGA BEKASI TIMUR (021)8817777 JL PENGASINAN- RAWASEMUT, MARGAHAYU, BEKASI YA
223 RS MULTAZAM MEDIKA (021)8215102 JL. PERUMAHAN JATIMULYA RAYA, NO. 1, DESA JATIMULYA, BEKASI YA
224 RS MUSTIKA MEDIKA (021)82622530 JL KELAPA DUA NO 110, PADURENAN, BEKASI YA

225 RS OMNI HOSPITAL PEKAYON (2129)779999 JL PULO RIBUNG RT 001/ RW 021, KEL PEKAYON, BEKASI SELATAN, YA
BEKASI
226 RS PERMATA BEKASI (021)8251919 JL LEGENDA RAYA NO 9, MUSTIKA JAYA, BEKASI YA
227 RS PERMATA BUNDA CIBITUNG (021)88328001 JL GRAMAPURI I NO 8-10, BLOK C1 CIBITUNG, BEKASI YA
228 RS PERMATA KELUARGA JABABEKA (2129)083399 JL DR CIPTOMANGUNKUSUMO BLOK, A NO 1A MEDICAL CITY YA
JABABEKA, BEKASI
229 RS PERSADA MEDIKA JATI RAHAYU (021)8462565 JL. RAYA HANKAM NO. 17, JATI RAHAYU, BEKASI YA
230 RS PUSPA HUSADA (021)82618978 JL. RAYA PONDOK TIMUR KM 1, BEKASI YA
231 RS RAWA LUMBU (021)82422511 JL. DASA DARMA NO.20-23, RAWA LUMBU, BEKASI YA
232 RS SENTOSA BEKASI (021)8806140 JL. PAHLAWAN NO. 60, DUREN JAYA, BEKASI YA
233 RS SILOAM BEKASI TIMUR (021)80611900 JL. CHAIRIL ANWAR BLU PLAZA, NO.27 RT.004/009, MARGAHAYU, YA
BEKASI
234 RS SILOAM HOSPITALS BEKASI SEPANJANG JAYA (021)8221570 JL. PRAMUKA NO 12,RAWA PANJANG, RAWA LUMBU, NAROGONG, YA
BEKASI
235 RS ST. ELISABETH BEKASI (0218)2430101 JL. RAYA NAROGONG NO.202, KEMANG PRATAMA BEKASI, BEKASI YA
236 RS TAMAN HARAPAN BARU (021)88981055 JL KALIABANG TENGAH NO 2, PEJUANG, MEDAN SATRIA, BEKASI YA
237 RS TARUMAJAYA (021)88992338 JL RAYA TARUMAJAYA KP BALI, NO 1B PANTAI MAKMUR, BEKASI YA
238 RS TIARA BEKASI (021)89131111 JL RAYA BABELAN NO 63, DESA KEBALEN, BABELAN, BEKASI YA
239 RSB TAMAN HARAPAN BARU (021)88871202 JL TAMAN HARAPAN BARU RAYA, BLOK R-I NO 20, BEKASI YA
240 RSIA KARUNIA KASIH (021)8461970 JL RAYA JATIWARINGIN NO 133, PONDOK GEDE, BEKASI YA
241 RSIA SAYANG BUNDA BEKASI (021)88983843 JL PONDOK UNGU PERMAI, SEKTOR V BLOK A1 22-26, BEKASI YA
242 RSIA SELASIH MEDIKA (021)88850155 JL. RAYA BINTARA NO.05, BEKASI BARAT, BEKASI YA
243 RSU ANNA PEKAYON (021)82432211 JL PEKAYON RAYA NO. 36, BEKASI YA
244 RSU BHAKTI KARTINI (021)8801954 JL. RAYA KARTINI NO.11, MARGAHAYU BEKASI, BEKASI YA
245 RSU DR ADAM TALIB (2188)332305 JL.TEUKU UMAR, NO.25, CIBITUNG, , BEKASI YA
246 RSU KARTIKA HUSADA JATIASIH (021)82435585 JL RAYA JATI ASIH NO 72, JATI ASIH, BEKASI YA
247 RSU KARTIKA HUSADA TAMBUN (021)88327281 JL. RAYA MANGUNJAYA, JP. RUKEM TAMBUN, BEKASI YA
BOGOR 248 RB BUNDA AUNI (021)82402286 VILLA NUSA INDAH BLOK D 5 NO19, BOJONG KULUR, KEC GUNUNG YA
PUTRI, BOGOR
249 RS HARAPAN SEHATI BOGOR (021)87972380 JL.RAYA TEGAR BERIMAN NO.9F,, BOJONG BARU, BOJONG GEDE, YA
BOGOR
250 RS AZRA (0251)8318456 JL RAYA PAJAJARAN NO 219, BOGOR YA
251 RS BMC MAYAPADA HOSPITAL (0251)8307900 JL. PAJAJARAN INDAH V / 97, BOGOR YA
252 RS EMC SENTUL (021)29672977 JL MH THAMRIN KAV 57, SENTUL CITY, BOGOR YA
253 RS FAMILY MEDICAL CENTER (FMC) (0251)8652391 JL RAYA JAKARTA BOGOR KM 51, SUKARAJA BOGOR, BOGOR YA
254 RS HERMINA BOGOR (0251)8382525 JL RING ROAD I KAV 23, 25, 27, PERUMAHAN TAMAN YASMIN, YA
BOGOR
255 RS ISLAM BOGOR (0251)8316822 JL. PERDANA RAYA NO. 22,, BUDI AGUNG, KEDUNG BADAK, BOGOR YA
256 RS MARY CILEUNGSI HIJAU (021)82492222 JL RAYA NAROGONG KM 21, CILEUNGSI, BOGOR YA
257 RS MEDIKA DRAMAGA (0251)8308900 JL RAYA DRAMAGA KM 7,3, MARGAJAYA BOGOR BARAT, BOGOR YA
258 RS MELANIA BOGOR (0251)8321196 JL PAHLAWAN NO 91, BOGOR, BOGOR YA
259 RS MULIA PAJAJARAN (0251)8379898 JL RAYA PAJAJARAN NO 98, BOGOR, BOGOR YA
260 RS PERMATA JONGGOL (0218)9931222 JL RAYA PERMATA JONGGOL, SUKAMANAH, BOGOR YA
261 RS PMI BOGOR (0251)8324080 JL. RAYA PAJAJARAN, NO. 80, BOGOR YA
262 RS SENTOSA BOGOR (0251)4731900 JL. RAYA KEMANG NO 18, BOGOR YA
263 RS SILOAM HOSPITALS BOGOR (0251)8303900 JL. PAJAJARAN NO.27 RT.001/004, KEL.BABAKAN, KEC.BOGOR YA
TENGAH, BOGOR
264 RS VANIA BOGOR (0251)8380601 JL SILIWANGI NO 11, BOGOR YA
265 RSIA BUNDA SURYATNI (0251)7543891 JL KH SOLEH ISKANDAR NO 21, BOGOR, JAWA BARAT, BOGOR YA
266 RSIA CITRA INSANI (0251)8611507 JL. RAYA PARUNG BOGOR 242, LEBAK WANGI, PAMEGARSARI, YA
BOGOR
267 RSIA JULIANA (0251)8339593 JL RAYA TAJUR NO 75 A, TAJUR, BOGOR YA
268 RSU UMMI BOGOR (0251)8341600 JL EMPANG II NO 2, BOGOR YA (LIHAT KONDISI
KHUSUS)
CIAMIS 269 RSU PERMATA BUNDA CIAMIS (026)5771650 JL. IWA KUSUMASOEMANTRI NO 1, CIAMIS, CIAMIS YA
CIANJUR 270 RS DOKTER HAFIZ CIANJUR (0263)2910000 JL PRAMUKA NO 15 DS SUKAMULYA, KARANGTENGAH, CIANJUR YA
CIBINONG 271 RS BINA HUSADA (021)87911000 JL. MAYOR OKING JAYA ATMAJA, KM. 1 NO. 101, CIBINONG, YA
BOGOR, CIBINONG
272 RS SENTRA MEDIKA CIBINONG (021)87909999 JL. MAYOR OKING JAYA ATMAJA,, NO 9 CIBINONG, CIBINONG YA
273 RS TRIMITRA (021)8763055 JL. RAYA JAKARTA- BOGOR KM. 43, CIBINONG, CIBINONG YA
CIBITUNG 274 KLINIK HARAPAN SEHAT III (021)88393875 RUKO GREEN EMERALD BLOK R, NO 9-10 TELAGA ASIH WANAJAYA, YA (HANYA
CIBITUNG MATERNITY)
275 RS CIBITUNG MEDIKA (021)88323444 JL RAYA H BOSIH NO 117, CIBITUNG, CIBITUNG YA
CIBUBUR 276 RS MEILIA (021)8444444 JL. ALTERNATIVE CIBUBUR, CILEUNGSI KM.1, DEPOK, CIBUBUR YA
277 RS MITRA KELUARGA CIBUBUR (021)84311771 JL. ALTERNATIVE TRANSYOGI, CIBUBUR YA
278 RSU PERMATA CIBUBUR (0218)458806 JL. ALTERNATIF CIBUBUR NO.6A, CILEUNGSI, CIBUBUR YA
CIKAMPEK 279 KLINIK GRAHA MEDIS CIKAMPEK (0264)310101 JL AHMAD YANI NO 51, CIKAMPEK YA
280 RSIA SENTUL CIKAMPEK (0264)8389060 JL A YANI NO 16, CIKAMPEK YA
CIKARANG 281 KLINIK ISYKARIMA (021)89141908 RUKO SENTRA NIAGA SQUARE BLOK, B8/8 NO 37-39 DS YA (HANYA
SIMPANGAN, CIKARANG MATERNITY)
282 KLINIK MEKAR MULIA CIKARANG BEKASI (021)8936966 JL.KASUARI IV, SEKTOR MEKAR ALAM BLOK K NO.1, CIKARANG YA (HANYA
MATERNITY)
283 KLINIK PEDULI SEHAT (021)8903208 JL PILAR SUKATANI DS SUKARAYA, KP SUKAMANTRI 62 RT003/03, YA
CIKARANG
284 RB & BP GRAHA BINA HUSADA (021)89836243 JL. INDUSTRI IA BLOK NN NO.3A, PASIRSARI, CIKARANG SELATAN, YA
CIKARANG
285 RB & KLINIK PUTRA MEDIKA (021)89677215 JL.PERUM VILA MUTIARA CIKARANG, NO 115, CIKARANG SELATAN, YA
CIKARANG
286 RB & KLINIK ANNISA IV (021)89954434 JL. CIBARUSAH RAYA NO 63, DESA SERANG BARU, CIKARANG YA
287 RS AMANDA CIKARANG SELATAN (021)8971643 JL RAYA SERANG NO. 83, CIKARANG SELATAN, CIKARANG YA
288 RS AMANDA CIKARANG UTARA (021)8900277 JL. INDUSTRI NO.36, CIKARANG UTARA, CIKARANG YA
289 RS ANNISA CIKARANG (021)8904503 JL. CIKARANG BARU NO. 31, CIKARANG UTARA, CIKARANG YA
290 RS ASRI MEDIKA (021)89142968 JL CITANDUY RAYA BLOK L-11, NO 1 CIKARANG UTARA, CIKARANG YA
291 RS BUDI ASIH CIKARANG (021)89677795 JL RAYA SERANG CIBARUSAH, RT 001/01 DS SERANG, CIKARANG YA
292 RS BUNDA MULIA (D/H RSIA SRITINA) (021)8900579 JL IMAM BONJOL NO 80, WARUNG BANGKOK, CIKARANG BARAT, YA
CIKARANG
293 RS HARAPAN KELUARGA (021)89840745 JL. KASUARI RAYA KAV.1A&1B, CIKARANG BARU, CIKARANG YA
294 RS HARAPAN MULIA BEKASI (021)89952340 JL. RAYA CIBARUSAH NO 5, KEBON KOPI CIBARUSAH, CIKARANG YA
295 RS HOSANA MEDICA LIPPO CIKARANG (021)89835223 JALAN UTAMA BIIE NO. 1, LIPPO CIKARANG, CIKARANG YA
296 RS KARYA MEDIKA (021)8903003 JL. RAYA IMAM BONJOL NO.9B, CIKARANG BARAT, CIKARANG YA
297 RS MEDIROSSA (021)89833216 JL. INDUSTRI TEGAL GEDE, CIKARANG, CIKARANG YA
298 RS MEDIROSSA 2 CIBARUSAH (021)89955555 JL. RAYA CIBARUSAH NO 5, DESA SINDANG MULYA, CIBARUSAH, YA
CIKARANG
299 RS METRO HOSPITALS (021)89831626 JL ANGGREK I B2/2 DS JABABEKA, CIKARANG BARU, CIKARANG YA
300 RS MITRA KELUARGA CIKARANG (021)89840500 JL INDUSTRI RAYA NO 100, LEMAH ABANG, CIKARANG, CIKARANG YA (LIHAT KONDISI
KHUSUS)
Melahirkan
301 RS MITRA MEDIKA CIKARANG (021)98213879 KAMPUNG KAMURANG RT 001/RW 001, DESA CIKEDOKAN, YA
CIKARANG BARAT, CIKARANG
302 RS OMNI HOSPITAL CIKARANG (021)29779999 THE OASIS KAV NO 1, JL RAYA CIKARANG CIBARUSAH, CIKARANG YA
303 RS PERMATA KELUARGA LIPPO CIKARANG (021)89905588 JL. MH. THAMRIN KAV.129, LIPPO CIKARANG, CIKARANG YA
304 RS RIDHOKA SALMA (021)89116527 JL. RAYA IMAM BONJOL NO.7, CIBITUNG, CIKARANG BARAT, YA
CIKARANG
305 RS SENTRA MEDIKA CIKARANG (021)8904160 JL. RAYA INDUSTRI PASIRGOMBONG, JABABEKA - CIKARANG, YA
CIKARANG
306 RS SILOAM HOSPITALS LIPPO CIKARANG (021)29636900 JL. MH.THAMRIN KAV 105, LIPPO CIKARANG, CIKARANG YA
307 RSIA GIZAR (021)89677240 JL VILLA MUTIARA CIKARANG 1, RUKO PASADENA BLOK RA NO YA
3,5,6, CIKARANG
308 RSU DR IQBALI TAUFAN (021)8971769 VILLA MUTIARA CIKARANG 2, BLOK E3 NO.16-20, SUKASEJATI, YA
CIKARANG
CILAMAYA 309 KLINIK GRAHA MEDIS CILAMAYA (0264)340202 JL RAYA CILAMAYA, CILAMAYA YA
CILEUNGSI 310 RS HERMINA MEKARSARI (021)29232525 JL RAYA CILEUNGSI JONGGOL KM 1, KABUPATEN BOGOR, CILEUNGSI YA
311 RS MHT CILEUNGSI (021)8235052 JL. RAYA NAROGONG KM.16, LIMUS NUNGGAL, CILEUNGSI, YA
CILEUNGSI
312 RSIA KENARI GRAHA MEDIKA (021)8230426 GRIYA KENARI MAS BLOK B 2, CILEUNGSI, CILEUNGSI YA (LIHAT KONDISI
KHUSUS)
CIMANGGIS 313 RSIA TUMBUH KEMBANG CIMANGGIS (021)8701873 JL RAYA BOGOR KM.31 PALSI, GUNUNG, CIMANGGIS, CIMANGGIS YA
CIREBON 314 RS MEDIMAS (0231)481165 JL EVAKUASI NO 116, KEL KARYAMULYA KEC KESAMBI KOT, YA
CIREBON
315 RS MITRA PLUMBON (0231)323100 JL RAYA PLUMBON KM 11, CIREBON YA
316 RS PELABUHAN CIREBON (0231)205657 JL. SISINGAMANGARAJA NO.45, CIREBON YA
317 RS PERMATA CIREBON (023)18338877 JL. TUPAREV NO. 117, CIREBON, CIREBON YA
318 RS PERTAMINA CIREBON (0231)224646 JL. PATRA RAYA KLAYAN, CIREBON YA
319 RS PUTERA BAHAGIA (0231)207351 JL. CIREMAI RAYA NO. 114, PERUMNAS CIREBON, CIREBON YA
320 RS SUMBER HURIP CIREBON (0231)8302689 JL RADEN DEWI SARTIKA NO.15, KEL.TUKMUDAL, KEC.SUMBER, YA
CIREBON
321 RS SUMBER KASIH CIREBON (0231)203815 JL SILIWANGI NO 135, CIREBON YA
322 RS SUMBER WARAS CIREBON (0231)341079 JL URIP SUMOHARJO NO 5, CIWARINGIN, CIREBON YA
323 RSIA CAHAYA BUNDA (0231)8333377 JL RAYA PERJUANGAN NO 8, CIREBON YA
324 RSIA KHALISHAH PALIMANAN (0231)342440 JL SETIABUDI NO 8 PEGAGAN, PALIMANAN, CIREBON YA
DEPOK 325 KLINIK NAURA MEDIKA (021)77827515 JL KEMAKMURAN RAYA NO 37, DEPOK II TENGAH, SUKMAJAYA, YA
DEPOK
326 KLINIK PERMATA HATI CITAYAM DEPOK (021)77200935 RUKO PERMATA DEPOK NO 5-6, CITAYAM, DEPOK YA (HANYA
MATERNITY)
327 KLINIK RAWAT INAP TUGU SAWANGAN (021)70913433 JL RAYA MUCHTAR NO 20, SAWANGAN, DEPOK YA
328 RS BHAKTI YUDHA (021)7520082 JL. RAYA SAWANGAN, DEPOK YA
329 RS GRHA PERMATA IBU (021)7778899 JL KH M USMAN NO 168, KUKUSAN, DEPOK YA
330 RS HASANAH GRAHA AFIAH (021)77826267 JL. RADEN SALEH NO. 42, DEPOK YA
331 RS HERMINA DEPOK (021)77202525 JL. SILIWANGI NO. 50, DEPOK YA
332 RS JANTUNG DIAGRAM (021)7545499 JL.MARIBAYA NO.1, PURI CINERE, SAWANGAN, DEPOK YA
333 RS MITRA KELUARGA DEPOK (021)77210800 JL. MARGONDA RAYA, PANCORANMAS, DEPOK YA
334 RS PERMATA DEPOK (021)29669000 JL RAYA MUCHTAR NO 22, SAWANGAN, DEPOK YA
335 RS PURI CINERE (021)7545488 JL.MARIBAYA NO.1, PURI CINERE, SAWANGAN, DEPOK YA
336 RS SENTRA MEDIKA CISALAK (021)8743790 JL. RAYA BOGOR KM. 33 CISALAK, DEPOK YA
337 RS SIMPANGAN DEPOK (021)8741549 JL. RAYA BOGOR KM 36,SIDAMUKTI, SUKMAJAYA, CIMANGGIS, YA
DEPOK
338 RS TUGU IBU (021)8710870 JL. RAYA BOGOR KM. 29, CIMANGGIS, DEPOK YA
339 RSIA ASYIFA DEPOK (021)77883905 JL RAYA CINERE DEPOK NO 9, RANGKAPAN JAYA BARU, DEPOK YA
340 RSIA BRAWIJAYA BOJONGSARI (021)29836640 JL. RAYA PARUNG CIPUTAT, RT.002 RW.002, BOJONGSARI, DEPOK YA
341 RSIA BUNDA ALIYAH DEPOK (021)77803600 JL. KARTIKA NO.2, PANCORAN MAS, DEPOK YA
342 RSU BUNDA MARGONDA (021)78890551 JL MARGONDA RAYA NO 28, PONDOK CINA, DEPOK YA
343 RSU CITRA MEDIKA DEPOK (021)29671000 JL RAYA KALIMULYA NO 68, KOTA KEMBANG DEPOK, DEPOK YA
GARUT 344 KLINIK BETHESDA MEDICAL CENTRE GARUT (0262)2244466 JL CIWALEN NO 43, GARUT YA
KARAWANG 345 KLINIK GRAHA MEDIS KOSAMBI (0267)435527 JL RAYA KLARI KOSAMBI NO 23, DUREN KLARI, KARAWANG YA
346 KLINIK SEHAT DAWUAN (0264)8385103 JL.PAWARENGAN NO 37,DS. DAWUAN, TIMUR, KEC.CIKAMPEK, YA
KARAWANG
347 RS BAYUKARTA (0267)401817 JL. KERTABUMI NO. 44, KARAWANG YA
348 RS DELIMA ASIH SISMA MEDIKA (0267)403073 JL. WIRASABA NO. 54, JOHAR, KARAWANG YA
349 RS DEWI SRI KARAWANG (0267)402855 JL. ARIF RAHMAN HAKIM NO.1A, KARAWANG YA
350 RS ISLAM KARAWANG (0267)414520 JL PANGKAL PERJUANGAN KM 2, BY PASS KARAWANG, KARAWANG YA
351 RS KARYA HUSADA CIKAMPEK (0264)316188 JL. JEND. A. YANI NO.98, CIKAMPEK, KARAWANG YA
352 RS LIRA MEDIKA (0267)8452555 JL SYECH QURO NO 14 LAMARANG, KARAWANG TIMUR, YA
KARAWANG
353 RS MANDAYA (D/H CITO KARAWANG) (0267)8643000 JL. ARTERI TOL KARAWANG BARAT, TELUKJAMBE, KARAWANG YA
354 RS PURI ASIH JATISARI (0264)361459 JL. RAYA JATISARI NO 3,, DESA MEKARSARI, JATISARI, KARAWANG YA
355 RS ROSELA (0267)8637208 JL INTERCHANGE TOL, KARAWANG BARAT NO3 TELUK JAMBE, YA
KARAWANG
356 RS SARASWATI (0264)311531 JL. AHMAD YANI NO.27, CIKAMPEK, KARAWANG YA
357 RSIA DR DJOKO PRAMONO (0267)403009 JL PANATAYUDA I NO 35, KARAWANG YA
358 RSIA MITRA FAMILY (0267)8458327 JL RAYA GALUH MAS TELUKJAMBE, KARAWANG YA
359 RSU CITRA SARI HUSADA (0267)437507 JL. RAYA KOSAMBI, TELAGASARI, KLARI,, KARAWANG YA
360 RSU FIKRI MEDIKA (0267)8615588 JL. RAYA KOSAMBI, TELAGASARI, KLARI, KARAWANG YA
361 RSU TITIAN BUNDA (0264)8385999 JL IR H JUANDA NO 123 CIKAMPEK, KARAWANG YA
KUNINGAN 362 KLINIK KUNINGAN EYE CENTER (023)28881100 JL. JENDRAL SUDIRMAN NO. 150, KUNINGAN YA
363 RS JUANDA KUNINGAN (0232)876433 JL.IR. H. JUANDA NO. 207, KUNINGAN YA
PURWAKARTA 364 RS AMIRA PURWAKARTA (0264)8221191 JL IPIK GANDAMANAH RT 035 RW03, MUNJUL JAYA, PURWAKARTA YA
365 RS BHAKTI HUSADA II PURWAKARTA (0264)8225344 JL RAYA SADANG SUBANG KM 5, DS CIKUMPAY KEC CAMPAKA, YA
PURWAKARTA
366 RS KARINA MEDIKA (0264)8220544 JL BARU KP KRAJAN RT 01/01, MARACANG BBC, PURWAKARTA YA (KHUSUS
ANAK)
367 RS M.H.THAMRIN PURWAKARTA (0264)8222222 JL. RAYA BUNGURSARI NO. 36, PURWAKARTA YA
368 RS RAMA HADI (0264)202136 JL RAYA SADANG SUBANG, DESA CIWANGI BUNGUR SARI, YA
PURWAKARTA
369 RS SILOAM HOSPITALS PURWAKARTA (0264)8628900 JL. BUNGURSARI, CIBENING, PURWAKARTA YA
370 RSIA ASRI PURWAKARTA (0264)211680 JL. VETERAN SADANG NO 15, PURWAKARTA, PURWAKARTA YA
SUBANG 371 RS KARISMA SUBANG (081)1868585 JL WARUNG CENDOL RT 10/04, RANCASARI PAMANUKAN, SUBANG YA
SUKABUMI 372 KLINIK RAWAT INAP NIRWANA MEDICAL CENTRE (026)66446183 JL BHAYANGKARA NO 02, RT 001 RW 017 DESA CITEPUS, SUKABUMI YA
373 KLINIK RAWAT INAP PERMATA SUKABUMI (0266)6245414 JL RA KOSASIH NO 112 CISARUA, CIKOLE, SUKABUMI YA
374 RS BHAKTI MEDICARE (0266)731555 JL. RAYA SILIWANGI NO. 186 B,, CICURUG, SUKABUMI YA
375 RS HERMINA SUKABUMI (0266)6252525 JL. RAYA SUKARAJA-SUKABUMI, RT.003/RW.03 SUKARAJA, YA
SUKABUMI
376 RS ISLAM ASSYIFA (0266)222663 JL.JEND SUDIRMAN NO 3, SUKABUMI YA
377 RS KARTIKA CIBADAK (0266)7160071 JL SILIWANGI NO 139 CIBADAK, SUKABUMI YA
378 RS KARTIKA KASIH (D/H RS KARTIKA MEDICAL C) (0266)6250902 JL JEND AHMAD YANI NO 18 A, SUKABUMI YA
SUMEDANG 379 RS PAKUWON (0261)210834 JL. RADEN DEWI SARTIKA NO.17, SUMEDANG YA
TASIKMALAYA 380 RS ISLAM HJ SITI MUNIROH TASIKMALAYA (0265)323868 JL. TAMAN SARI GOBRAS NO 228, TASIKMALAYA YA
Melahirkan
381 RS JASA KARTINI (0265)331808 JL. OTTO ISKANDARDINATA NO.15, TASIKMALAYA YA
382 RS TMC (0265)322333 JL. K H Z MUSTOFA NO 310, TASIKMALAYA YA
383 RSIA BUNDA AISYAH TASIKMALAYA (0265)7297401 JL RE MARTADINATA NO 200 B, TASIKMALAYA YA
Melahirkan
JAWA TENGAH BANYUMAS 384 RS HERMINA PURWOKERTO (0281)7772525 JL.YOS SUDARSO,KARANGLEWAS LOR, KEC.PURWOKERTO BARAT, YA
BANYUMAS
385 RSU WIRADADI HUSADA (0281)6846225 JL MENTRI SOEPENO NO 25, SOKARAJA, BANYUMAS YA
CILACAP 386 RS ISLAM FATIMAH CILACAP (0282)542396 JL. IR. H. JUANDA NO.20, CILACAP YA
GOMBONG 387 RS PALANG BIRU GOMBONG (0287)471290 JL KARTINI NO 37, GOMBONG YA
JEPARA 388 RS GRAHA HUSADA JEPARA (0291)592067 JL. MH. THAMRIN 14, JEPARA YA
KLATEN 389 RS ISLAM KLATEN (0272)322252 JL. RAYA YOGYA KM 4 KETANDEN, KLATEN YA
390 RS CAKRA HUSADA (0272)322386 JL. MERBABU NO.7, KLATEN YA
KUDUS 391 RS MARDI RAHAYU KUDUS (0291)434707 JL. AKBP. AGIL KUSMADYA 110, KUDUS YA
MAGELANG 392 RS HARAPAN MAGELANG (0293)364033 JL. PANGERAN SENOPATI 11, MAGELANG YA
393 RS LESTARI RAHARJA (0293)362225 JL. SUTOPO NO.5, MAGELANG YA
PATI 394 RS KELUARGA SEHAT PATI (0295)386111 JL. P. SUDIRMAN NO. 9, MARGOREJO, PATI YA
395 RS MITRA BANGSA (0295)382555 JL. KOLONEL SUGIYONO NO. 75, PATI YA
PEKALONGAN 396 RS SITI KHODIJAH PEKALONGAN (0285)422845 JL. BANDUNG NO.39-47, PEKALONGAN YA
397 RSIA ANUGERAH PEKALONGAN (028)5422608 PERINTIS KEMERDEKAAN NO. 3, PEKALONGAN YA
398 RSU BUDI RAHAYU PEKALONGAN (0285)424340 JL. BARITO 5, PEKALONGAN YA
PEMALANG 399 RSU SANTA MARIA PEMALANG (0284)321251 JL. PEMUDA NO.24, PEMALANG YA
PURBALINGGA 400 RSU HARAPAN IBU PURBALINGGA (0281)892222 JL MAYJEND SUNGKONO NO 1, PURBALINGGA YA
PURWOKERTO 401 RS BUNDA PURWOKERTO (0281)635424 JL. PRAMUKA 249, PURWOKERTO YA
402 RS ST ELISABETH PURWOKERTO (0281)627384 JL. DR. ANGKA NO.40, PURWOKERTO YA
403 RSU DADI KELUARGA (0281)6847366 JL PERUMNAS TELUK NO 42, KEL.TELUK,PURWOKERTO SELATAN, YA
PURWOKERTO
PURWOREJO 404 RS ISLAM PURWOREJO (0275)325570 JL MAGELANG KM 2, PURWOREJO YA
405 RS PALANG BIRU KUTOARJO (0275)641425 JL. MARDITOMO NO. 17 KUTOARJO, PURWOREJO YA
REMBANG 406 RS BHINA BHAKTI HUSADA REMBANG (0295)6980777 JL. PEMUDA KM 4, NGOTET, NRONDO, TURUSGEDE, REMBANG YA
SALATIGA 407 RS PURI ASIH SALATIGA (0298)323209 JL. JEND. SUDIRMAN NO.169, SALATIGA YA
SEMARANG 408 KLINIK RAWAT INAP ESENSIA (024)76411636 JL WOLTER MONGINSIDI NO 40, PEDURUNGAN, SEMARANG YA
409 RS BANYUMANIK (024)7471519 JL. BINA REMAJA NO.61, SEMARANG YA
410 RS COLUMBIA ASIA SEMARANG (024)7629999 JL SILIWANGI NO 143, SEMARANG YA
411 RS HERMINA BANYUMANIK (024)76488989 JL JEND POLISI ANTON SOEDARWO, NO 195 A, SEMARANG YA
412 RS HERMINA PANDANARAN (024)8442525 JL. PANDANARAN NO. 24, SEMARANG YA
413 RS PANTI WILASA CITARUM (0243)542224 JL. CITARUM NO. 98,, SEMARANG YA
414 RS PANTI WILASA DR CIPTO (024)3546040 JL. DR. CIPTO 50, SEMARANG YA
415 RS PERMATA MEDIKA SEMARANG (024)7625005 JL. MOCH.ICHSAN NO. 93-97, NGALIYAN, SEMARANG YA
416 RS ROEMANI MUHAMMADIYAH (024)8444623 JL. WONODRI 22, SEMARANG YA
417 RS SILOAM HOSPITALS SEMARANG (024)86001900 JL. KOMPOL MAKSUM NO.296, KEL.PETERONGAN, SEMARANG YA
418 RS ST ELISABETH SEMARANG (024)8310076 JL. KAWI NO. 1, SEMARANG YA
419 RS TELOGOREJO (024)8446000 JL. KH. AHMAD DAHLAN, SEMARANG YA
420 RSIA ANUGERAH SEMARANG (0248)313543 JL KALISARI BARU, NO 5-7, SEMARANG YA
421 RSIA BUNDA SEMARANG (0248)413060 JL BRIGJEN KATAMSO 8, SEMARANG YA
422 RSIA GUNUNG SAWO (0248)315171 JL GUNUNG SAWO NO 21, SEMARANG YA
SLAWI 423 RSU ADELLA SLAWI (0283)491154 JL. PROF MOH YAMIN NO 77, KUDAILE, SLAWI YA
SUKOHARJO 424 RS INDRIATI (0271)5722000 JL PALEM RAYA DS LANGENHARJO, GROGOL, SUKOHARJO, SOLO YA
BARU, SUKOHARJO
SURAKARTA 425 RS BRAYAT MINULYA (0271)716646 JL. DR. SETIABUDI NO.106, SURAKARTA YA
426 RS DR. OEN SOLO BARU (0271)620220 KOMPLEK PERUM SOLO BARU, SURAKARTA YA
427 RS DR. OEN SURAKARTA (0271)643139 JL. BRIGJEN KATAMSO NO. 55, KANDANG SAPI, SURAKARTA YA
428 RS HERMINA SOLO (0271)638989 JL KOL SUTARTO NO 16, JEBRES, SURAKARTA YA
429 RS KASIH IBU SURAKARTA (0271)714422 JL. SLAMET RIYADI 404, SURAKARTA YA
430 RS PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA (0271)714578 JL. RONGGOWARSITO NO. 130, SURAKARTA YA
TEGAL 431 RS ISLAM HARAPAN ANDA (0283)355044 JL. ABABIL 42, TEGAL YA
432 RS MITRA KELUARGA TEGAL (0283)340999 JL. SIPELEM NO. 4 KEMANDUNGAN, TEGAL BARAT, TEGAL YA
433 RS MITRA SIAGA TEGAL (0283)322550 JL PALA NO 54, DAMPYAK TENGAH, KRAMAT, TEGAL YA
Melahirkan
DI YOGYAKARTA SLEMAN 434 RS JIH (0274)4463535 JL. RING ROAD UTARA NO. 160, DEPOK, CATUR TUNGGAL, SLEMAN YA
YOGYAKARTA 435 RS BETHESDA YOGYA (0274)586688 JL. JEND. SUDIRMAN 70, YOGYAKARTA YA
436 RS GRIYA MAHARDHIKA YOGYAKARTA (0274)45020 JL PARANGTRISTIS KN 4,5, GG. WIJAYAKUSUMA NO. 212, YA
YOGYAKARTA
437 RS HERMINA YOGYA (0274)2800808 JL MATARAMAN HERMINA RT06/50, DS MAHUWOHARJO DEPOK YA
SLEMAN, YOGYAKARTA
438 RS LUDIRA HUSADA TAMA (0274)620282 JL. WIRATAMA NO. 4, TEGALREJO, YOGYAKARTA YA
439 RS PANTI RAPIH YOGYA (0274)514845 JL. CIK DITIRO 30, YOGYAKARTA YA
440 RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA (UNIT I) (0274)512653 JL. KH ACHMAD DAHLAN, YOGYAKARTA YA
441 RS SILOAM YOGYAKARTA (0274)55221 JL LAKSDA ADISUCIPTO NO 32-34, YOGYAKARTA YA
Melahirkan
JAWA TIMUR BANYUWANGI 442 RS ISLAM FATIMAH BANYUWANGI (0333)421451 JL.JEMBER 65, BANYUWANGI YA
443 RS YASMIN BANYUWANGI (0333)424671 JL. LETKOL ISTIQLAH NO. 81-84, BANYUWANGI YA
BOJONEGORO 444 RS AISYIYAH BOJONEGORO (0353)881748 JL. KH. HASYIM ASY'ARI NO.17,, BOJONEGORO YA
BONDOWOSO 445 RS MITRA MEDIKA BONDOWOSO (0332)421981 JL. HOS COKROAMINOTO NO.98, BONDOWOSO YA
GRESIK 446 RS WATES HUSADA GRESIK (031)7922351 JL RAYA WATES UTARA NO 38, KEDUNGPRING, BALONGPANGGANG, YA
GRESIK
447 RSU RACHMI DEWI (031)3956000 JL. JAWA NO. 79-81, GRESIK KOTA BARU (GKB), GRESIK YA
JEMBER 448 RS CITRA HUSADA JEMBER (0331)486200 JL TERATAI NO 22, JEMBER, JEMBER YA
449 RS PTPN X JEMBER (0331)487104 JL. BEDADUNG NO. 2, JEMBER YA
450 RS SILOAM JEMBER (0331)2861900 JL. GAJAH MADA NO.104, KALIWATES, JEMBER YA
JOMBANG 451 RS KRISTEN MOJOWARNO (0321)495093 JL. MERDEKA NO. 59, MOJOWARNO, JOMBANG YA
452 RS NAHDLATUL ULAMA JOMBANG (0321)878700 JL KH HASYIM ASYARI NO 211, CEWENG DIWEK, JOMBANG YA
453 RS PELENGKAP MEDICAL CENTER (0321)877945 JL IR JUANDA 03, JOMBANG YA
454 RSIA MUSLIMAT JOMBANG (0321)872200 JL.URIP SUMOHARJO NO.34, JOMBANG YA
455 RSU MOEDJITO DWIDJOSISWOJO (0321)864308 JL HAYAM WURUK NO. 9, JOMBANG YA
KEDIRI 456 RS AURA SYIFA KEDIRI (0354)671939 JL JOYOBOYO NO 42 DLOPO, KARANGREJO NGASEM, KEDIRI, KEDIRI YA
457 RS MUHAMMADIYAH AHMAD DAHLAN KEDIRI (0354)770182 JL GATOT SUBROTO 84, KEDIRI YA
458 RS TOELOENGREDJO (0354)391047 JL. A. YANI 25, PARE, KEDIRI YA
459 RSU LIRBOYO (0354)778165 JL DR SAHARDJO, KEL CAMPUREJO, KEC MOJOROTO, KEDIRI YA
460 RSU MUHAMMADIYAH SITI KHODIJAH KEDIRI (035)4545481 JL DR SOETOMO NO 332, SUKOREJO GURAH, KEDIRI YA
LAMONGAN 461 RS KH ABDURRAHMAN SYAMSURI (ARSY) (0322)662637 JL RAYA DEANDLES KM 74, PACIRAN, LAMONGAN YA
462 RS MUHAMMADIYAH LAMONGAN (0322)322834 JL. JAKSA AGUNG SUPRAPTO NO. 7, LAMONGAN YA
MADIUN 463 RS ISLAM SITI AISYAH MADIUN (0351)452010 JL. MAYJEN SUNGKONO 38, MADIUN YA
464 RS SANTA CLARA (0351)462688 JL. BILITON NO.15, MADIUN YA
MALANG 465 RS BAPTIS BATU (0341)594161 JL. RAYA TLEKUNG NO.1, JUNREJO, BATU, MALANG YA
466 RS HERMINA TANGKUBANPRAHU (0341)322525 JL. TANGKUBANPRAHU NO. 33, MALANG YA
467 RS ISLAM AISYIYAH MALANG (0341)326773 JL. SULAWESI NO. 16, MALANG YA
468 RS ISLAM MALANG (0341)551356 JL. MT. HARYONO NO. 139, MALANG YA
469 RS PERMATA BUNDA MALANG (0341)487487 JL. SOEKARNO HATTA NO.75,, MALANG YA
470 RS PERSADA HOSPITAL MALANG (034)12996333 JL. PANJI SUROSO ARAYA, BUSINESS CENTER KAV II-IV, MALANG YA
471 RS PRASETYA HUSADA (0341)460558 JL.RAYA NGILO NO.25, KARANGPLOSO, MALANG YA
Melahirkan
472 RS PRIMA HUSADA MALANG (0341)458679 BANJARARUM SELATAN NO.3-7, MONDOROKO, SINGOSARI, YA
MALANG
473 RS UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG (0341)561666 JL TLOGOMAS 45, MALANG, MALANG YA
474 RSIA GALERI CHANDRA MALANG (0341)478571 JL BUNGA ANDONG 3, MALANG YA
475 RSIA HUSADA BUNDA MALANG (0341)566972 JL PAHLAWAN TRIP NO 2, MALANG, MALANG YA
476 RSIA MELATI HUSADA (0341)325249 JL. KAWI NO.32, MALANG YA
477 RSIA MUTIARA BUNDA MALANG (0341)400403 JL CIUJUNG 19, BLIMBING, MALANG YA
478 RSIA PURI MALANG (0341)325329 JL TAMAN SLAMET NO 20, MALANG YA
479 RSU LAWANG MEDIKA (0341)420888 JL DR CIPTO NO 8, BEDALI LAWANG, MALANG YA
MOJOKERTO 480 RS GATOEL (0321)321681 JL. R. WIJAYA 56, MOJOKERTO YA
481 RS KAMAR MEDIKA (0321)330088 JL EMPUNALA NO 351 MOJOKERTO, MOJOKERTO YA
482 RS KARTINI MOJOKERTO (0321)592261 JL. AIRLANGGA NO.137, MOJOSARI, MOJOKERTO YA
483 RS MUTIARA HATI MOJOKERTO (0321)363442 JL RAYA KEMANTREN WETAN 49, GEDEG, MOJOKERTO YA
484 RS REKSA WALUYA (0321)322170 JL. MOJOPAHIT 422, MOJOKERTO YA
NGANJUK 485 RS ISLAM AISYIYAH NGANJUK (0358)324024 JL. IMAM BONJOL NO.20, NGANJUK YA
PASURUAN 486 RS ASIH ABYAKTA (034)36741937 JL RAYA SURABAYA MALANG KM 42, NO 88 KEPULUNGAN GEMPOL, YA
PASURUAN
487 RS MITRA SEHAT MEDIKA (0343)636064 JL. RAYA BY PASS NO 6 PANDAAN, PASURUAN YA
PONOROGO 488 RSU AISYIYAH PONOROGO (0352)461560 JL. DR. SUTOMO NO. 18-24, PONOROGO YA
489 RSU DARMAYU PONOROGO (0352)481320 JL DR SOETOMO NO 44-50, BANGUNSARI, PONOROGO YA
PROBOLINGGO 490 RS DHARMA HUSADA (0335)422176 JL. SUKARNO HATTA NO. 10, PROBOLINGGO YA
491 RS RIZANI HUSADA (0335)773444 JL RAYA SURABAYA SITUBONDO, KM 135, PROBOLINGGO YA
492 RSIA AMANAH PROBOLINGGO (0335)423487 JL. DR. MOH.SALEH NO.43, PROBOLINGGO YA
SAMPANG 493 KLINIK QONAAH (0813)31166319 JL. DIPONEGORO NO.7, BANYUANYAR, KEC. SAMPANG, SAMPANG YA
SIDOARJO 494 RS CITRA MEDIKA SIDOARJO (0321)361000 JL RAYA SURABAYA-MOJOKERTO, KM44, SIDOARJO YA
495 RS DELTA SURYA (031)8962531 JL. PAHLAWAN, SIDOARJO, SIDOARJO YA
496 RS MITRA KELUARGA WARU (031)8543111 JL. LETJEND S PARMAN NO 8, WARU, SIDOARJO YA
497 RS RAHMAN RAHIM (0318)830010 JL RAYA SAIMBANG RT10 RW 03, KEBON AGUNG SUKODONO, YA
SIDOARJO
498 RS SITI KHODIJAH SEPANJANG (031)7882123 JL. PAHLAWAN NO. 260, SEPANJANG, SIDOARJO YA
499 RSIA SOERYA (031)7885011 JL. RAYA KALIJATEN 11-15, TAMAN SIDOARJO, SIDOARJO YA
500 RSU ANWAR MEDIKA (031)8974943 JL. RAYA BY PASS KRIAN KM. 33, DS. SEMAWUT RT. 11 RW. 04,, YA
SIDOARJO
501 RSU BUNDA SIDOARJO (031)8668880 JL KUNDI NO 70 KEPUH KIRIMAN, WARU, SIDOARJO YA
SURABAYA 502 RS ADI HUSADA KAPASARI (031)3764555 JL.KAPASARI NO.97-101, SURABAYA YA
503 RS ADI HUSADA UNDAAN WETAN (031)5321256 JL. UNDAAN WETAN NO.40-41, UNDAAN, SURABAYA YA
504 RS DARMO (031)5676253 JL. RAYA DARMO NO. 90, SURABAYA YA (LIHAT KONDISI
KHUSUS)
505 RS HUSADA UTAMA SURABAYA (0315)018335 JL PROF DR MOESTOPO NO 31-35, SURABAYA YA

506 RS ISLAM SURABAYA (031)8284505 JL. JEND. A. YANI NO. 2 - 4, SURABAYA YA
507 RS KATOLIK ST.VINCENTIUS A PAOLO (RKZ) (031)5677562 JL. DIPONEGORO NO. 51, SURABAYA YA
508 RS MANYAR MEDICAL CENTRE (0315)999369 JL. RAYA MANYAR NO.9, SURABAYA YA
509 RS MITRA KELUARGA KENJERAN (031)99000880 JL KENJERAN 506, SURABAYA YA
510 RS MITRA KELUARGA SURABAYA (031)7345333 JL. SATELIT INDAH II, DHARMO SATELIT, SURABAYA YA
511 RS NATIONAL HOSPITAL (031)29757777 JL BOULEVARD FAMILI SELATAN, KAV 1, SURABAYA YA
512 RS ONKOLOGI SURABAYA (031)5914855 ARAYA GALAXY BUMI BLOK A-2 NO7, JL. ARIEF RAHMAN HAKIM YA (LIHAT KONDISI
182, SURABAYA KHUSUS)
513 RS ORTHOPEDI & TRAUMATOLOGI SURABAYA (0315)7431299 EMERALD MANSION TX 10, CITRALAND, SURABAYA YA
514 RS PREMIER SURABAYA (031)5993211 JL. NGINDEN INTAN BARAT BLOK B, SURABAYA YA
515 RS PRIMASATYA HUSADA CITRA (PHC) (031)3294801 JL. PRAPAT KURUNG SELATAN., NO.1, TANJUNG PERAK, SURABAYA YA
516 RS PURA RAHARJA (0315)019898 JL PUCANG ADI NO 12-14, SURABAYA YA
517 RS ROYAL SURABAYA (031)3484111 JL RUNGKUT INDUSTRI I/I, SURABAYA YA
518 RS SILOAM HOSPITALS SURABAYA (031)5031821 JL. GUBENG NO. 70, SURABAYA YA (LIHAT KONDISI
KHUSUS)
519 RS WILLIAM BOOTH SURABAYA (031)5614616 JL. RAYA DIPONOGORO 34, SURABAYA YA
520 RS WIYUNG SEJAHTERA (031)7532653 JL. KARANGAN PDAM 1-3, WIYUNG, SURABAYA YA
521 RSIA KENDANGSARI MERR (031)3814388 JL. DR. IR SOEKARNO NO 2, SURABAYA YA
522 RSIA CEMPAKA PUTIH PERMATA (031)8282350 JL. JAMBANGAN KEBON AGUNG NO.8, JAMBANGAN, SURABAYA YA
523 RSIA KENDANG SARI SURABAYA (031)8436200 JL RAYA KENDANGSARI 38, TENGGILIS MEJOYO, SURABAYA YA
TUBAN 524 RS MEDIKA MULIA TUBAN (0356)322744 JL MOJOPAHIT NO 699 KEL.KARANG, KEC. SEMANDING, TUBAN YA
525 RS NAHDLATUL ULAMA TUBAN (0356)328299 JL LETDA SUCIPTO NO 211, TUBAN YA
TULUNG AGUNG 526 RS ERA MEDIKA (0355)398706 JL RAYA PULUSARI NGUNUT, DS.PULOSARI RT.01/RW.04, TULUNG YA
AGUNG
Melahirkan
BALI DENPASAR 527 KLINIK UTAMA DHARMA SIDHI (0361)242717 JL SERMA KAWI 13-17, DENPASAR, DENPASAR YA
528 RS BALI ROYAL (0361)247499 JL TANTULAR NO 6 RENON, DENPASAR YA
529 RS BALIMED DENPASAR (0361)484748 JL. MAHENDRADATTA NO.57X, DENPASAR YA
530 RS KASIH IBU DENPASAR (0361)223036 JL. TEUKU UMAR 120, DENPASAR YA
531 RS MANUABA (0361)426393 JL. COKROAMINOTO NO. 28, DENPASAR YA
532 RS PRIMA MEDIKA DENPASAR (0361)236225 JL. . PULAU SERANGAN 9 X, DENPASAR YA
533 RS SURYA HUSADHA (0361)233787 JL PULAU SERANGAN NO 7, DENPASAR, DENPASAR YA
534 RS SURYA HUSADHA UBUNG (0361)425744 JL COKROAMINOTO NO 356, UBUNG, DENPASAR YA
535 RSU PURI RAHARJA (0361)222013 JL WR SUPRATMAN NO 14 & 19, DENPASAR, BALI, DENPASAR YA
GIANYAR 536 RSU KASIH IBU SABA (0361)3003333 JL PANTAI SABA NO 9 SABA, BLAHBATUH, GIANYAR YA
537 RSU PREMAGANA (0361)8461954 JL HYANG SANGEL NO 2 KOMP PERM, CHANDRA AYU SUKAWATI, YA
GIANYAR
JEMBRANA 538 RS BALIMED NEGARA (0365)4501452 JL HAYAM WURUK NO 23, JEMBRANA YA
KARANGASEM 539 RS BALIMED KARANGASEM (0363)4301618 JL NENAS KECICANG BEBANDEM, KARANGASEM, KARANGASEM YA
KUTA 540 RS SILOAM HOSPITALS BALI (0361)779900 JL SUNSET ROAD NO 818 KUTA, KUTA YA
541 RSU KASIH IBU KEDONGANAN (0361)703270 JL. ULUWATU NO.69A, KEDONGANAN, JIMBARAN, KUTA, KUTA YA
542 RS BALI JIMBARAN (0361)4725123 JL KAMPUS UNUD NO 52 PERARUDAN, KUTA SELATAN BADUNG, YA
KUTA
NUSA DUA 543 RS SURYA HUSADHA NUSA DUA (0361)775827 JL SILIGITA BLOK 1 NO 4, DENPASAR, NUSA DUA YA
544 RS KHUSUS BEDAH BIMC NUSA DUA (0361)300911 KAWASAN BTDC BLOK D, NUSA DUA YA
SINGARAJA 545 RSU KERTHA USADA (0362)26277 JL. CENDRAWASIH NO. 5-7, SINGARAJA YA
546 RSU KARYA DHARMA HUSADA (0362)21890 JL YUDISTIRA NO 7, SINGARAJA, BULELENG, SINGARAJA YA
547 RSU PARAMA SIDHI (0362)29787 JL. AHMAD YANI NO.171 A, BAKTISERAGA, SINGARAJA YA
TABANAN 548 RS KASIH IBU TABANAN (0361)3005757 JL FLAMBOYAN NO 9, TEGAL BELODAN, TABANAN YA
549 RS WISMA PRASHANTI (0361)819601 JL. RAYA YEH GANGGA NO.9, TABANAN YA
Melahirkan
NANGGROE ACEH BANDA ACEH 550 RS MEUTIA (0651)33149 JL CUT MEUTIA NO 55, KAMPUNG BARU, BAITURRAHMAN, BANDA YA
DARUSSALAM ACEH
551 RS PERTAMEDIKA UMMI ROSNATI (0651)35092 JL SEKOLAH NO 5 GAMPOENG, ATEUK PAHLAWAN BAITTURAHMAN, YA
BANDA ACEH
552 RS TEUNGKU FAKINAH (0651)41454 JL JENDRAL SUDIRMAN, NO 27-29, BANDA ACEH YA
LHOKSEUMAWE 553 RSIA ABBY LHOKSEUMAWE (0645)6500284 JL. TEUNGKU CIK DITIRO NO.28, LANCANG GARAM, BANDA SAKTI, YA
LHOKSEUMAWE
Melahirkan
SUMATERA UTARA BINJAI 554 RS ARTHA MEDICA (0618)820387 JL SAMANHUDI NO 22, BINJAI, BINJAI YA
555 RS LATERSIA (061)8829788 JL SOEKARNO HATTA KM 18 NO 451, BINJAI, BINJAI YA
Melahirkan
556 RSU RATU MAS BINJAI (061)8829404 JL TENGKU AMIR HAMZAH NO 281A, BINJAI UTARA, BINJAI YA
557 RSU AL-FUADI (061)8828919 JL .A. YANI NO 29 BINJAI SUMUT, BINJAI YA
DELI SERDANG 558 RS PATAR ASIH (0617)950449 JL BAKARAN BATU TUMPATAN, DELI SERDANG YA
559 RSU MITRA MEDIKA BANDAR KLIPPA (061)73381822 JL MEDAN-BATANG KUIS DUSUN XI, EMPLASMEN DESA BANDAR YA
KLIPPA, DELI SERDANG
LUBUK PAKAM 560 RS GRAND MEDISTRA LUBUK PAKAM (061)7955114 JL MEDAN LUBUK PAKAM NO 66, LUBUK PAKAM YA
MEDAN 561 HOSPITAL MURNI TEGUH MEMORIAL (061)80501888 JL JAWA SIMPANG/VETERAN NO 2, MEDAN TIMUR, MEDAN YA
562 RS ADVENT MEDAN (061)4524875 JL. GATOT SUBROTO KM. 4 MEDAN, MEDAN YA
563 RS BUNDA THAMRIN MEDAN (061)88813615 JL. SEI BATANG HARI NO 28-30, MEDAN YA
564 RS COLUMBIA ASIA MEDAN (061)4566368 JL. LISTRIK NO. 2A, MEDAN YA
565 RS HERMINA MEDAN (061)80862525 JL ASRAMA/AMPERA II, SEI SIKAMBING, MEDAN YA
566 RS HERNA (061)4510766 JL. MAJAPAHIT NO. 118 A, MEDAN YA
567 RS ISLAM MALAHAYATI (061)4518766 JL. P. DIPONEGORO NO 2-4, MEDAN YA
568 RS MATERNA (061)4513252 JL. TEUKU UMAR NO. 11, MEDAN YA
569 RS MITRA MEDIKA AMPLAS (061)7879080 JL. SISINGAMANGARAJA NO.11, KEL.HARJOSARI 1, MEDAN AMPLAS, YA
MEDAN
570 RS MITRA SEJATI MEDAN (061)7875967 JL AH NASUTION NO 7, PANGKALAN MANSYUR MEDAN, MEDAN YA
571 RS ORTHOPAEDI SETIA BUDI (061)8220995 JL. MESJID NO. 3, TANJUNG REJO, MEDAN YA
572 RS ROYAL PRIMA MEDAN (061)88813773 JL AYAHANDA NO 68A, MEDAN YA
573 RS SANTA ELISABETH MEDAN (061)4144737 JL. H. MISBAH NO. 7, KEL. JATI KEC. MEDAN MAIMUN, MEDAN YA
574 RS SARI MUTIARA MEDAN (061)8451812 JL. KAPTEN MUSLIM NO. 79, MEDAN YA
575 RS SILOAM HOSPITALS DHIRGA SURYA (0618)8881900 JL IMAM BONJOL NO 6, MEDAN YA
576 RSIA ARTHA MAHINRUS MEDAN (061)80088892 JL.PASAR 3 NO.151, TERUSANTUASAN MEDAN PERJUANGAN, YA
MEDAN
577 RSU ESHMUN (061)88818000 JL MARELAN RAYA NO 173A, TANAH ENAM RATUS, MEDAN YA
578 RSU MARTHA FRISKA (061)6610910 JL. K.L. YOS SUDARSO KM. 6 P, BRAYAN, MEDAN YA
579 RSU PROF.DR.BOLONI (061)4512687 JL. MONGINSIDI NO. 11, MEDAN YA
580 RSU SARAH (061)4528744 JL. BAJA RAYA NO. 10, MEDAN YA
PADANG SIDEMPUAN 581 RSU INANTA (0634)21451 JL SISINGAMANGARAJA NO 85/87, PADANG SIDEMPUAN YA
PADANGSIDIMPUAN 582 RS METTA MEDIKA PADANGSIDIMPUAN (063)44320777 JL SISINGAMANGARAJA NO 113, KEL SITAMIANG, YA
PADANGSIDIMPUAN
PEMATANG SIANTAR 583 RS HORAS INSANI PEMATANG SIANTAR (0622)433444 JL. MEDAN KM 2,5, PEMATANG SIANTAR, PEMATANG SIANTAR YA
584 RS VITA INSANI (0622)22520 JL. MERDEKA NO.329, PO BOX 182, PEMATANG SIANTAR YA
SIBOLGA 585 RS METTA MEDIKA SIBOLGA (0631)25007 JL SUTOYO SISWOMIHARJO NO 34, SIBOLGA YA
TEBING TINGGI 586 RS CHEVANI (6213)950222 JL PROF H M YAMIN NO 17, TEBING TINGGI, TEBING TINGGI YA
Melahirkan
SUMATERA BARAT BUKITTINGGI 587 RSI IBNU SINA BUKITTINGGI (0752)21185 JL. BATANG AGAM-BELAKANG BALOK, BUKITTINGGI YA
PADANG 588 RS HERMINA PADANG (0751)8972525 JL.KHATIB SULAIMAN RT.01 RW.12, KEL.GUNUNG PANGILUN, YA
PADANG
589 RS ISLAM SITI RAHMAH PADANG (0751)463059 JL. BY PASS KM 15 AIE PACAH, PADANG YA
590 RS NAILI DBS (0751)8951900 JL. RATULANGI NO.24, KEL. KAMPUNG JAO, PADANG YA
591 RS SELAGURI (0751)33010 JL. JEND A YANI NO. 26, PADANG YA
592 RS YOS SUDARSO (0751)33230 JL. SITUJUH NO.1, PADANG YA
593 RSIA CICIK (0751)38846 JL DR SUTOMO NO 94 MARAPALAM, PADANG YA
594 RSIA SITI HAWA (0751)841251 JL. PARAK GADANG RAYA NO. 35 A, PADANG YA
Melahirkan
RIAU DURI 595 RSU MUTIA SARI (0765)92080 JL. BATHIN BETUAH NO. 1A, DURI, PEKANBARU, DURI YA
PEKANBARU 596 RS AULIA PEKANBARU (0761)6700000 JL. HR. SOEBRANTAS NO.63, PANAM, PEKANBARU YA
597 RS AWAL BROS A. YANI (076)121000 JL JEND A YANI NO 73, PEKANBARU YA
598 RS AWAL BROS PANAM (076)1586111 JL. HR. SOEBRANTAS NO.88, PANAM, PEKANBARU YA
599 RS AWAL BROS PEKANBARU (0761)47333 JL. JEND. SUDIRMAN NO.117, PEKANBARU YA
600 RS EKA HOSPITAL PEKANBARU (0761)6989999 JL. SOEKARNO HATTA KM 6.5, PEKANBARU YA
601 RS MATA PEKANBARU EYE CENTER (0761)7875191 JL SOEKARNO HATTA NO 236, PEKANBARU YA
602 RS PEKANBARU MEDICAL CENTER (PMC) (0761)848100 JL. LEMBAGA PEMASYARAKATAN 25, PEKANBARU YA
603 RS PRIMA PEKANBARU (0761)8419007 JL BIMA NO 1 NANGKA UJUNG, KEL. DELIMA KEC TAMPAN, YA
PEKANBARU
604 RS PROF. DR. TABRANI (0761)35464 JL. JEND. SUDIRMAN NO.410, PEKANBARU YA
605 RS SANTA MARIA PEKANBARU (0761)22213 JL. JEND. AHMAD YANI NO. 68, PEKANBARU YA
606 RS SYAFIRA (0761)35360 JL JEND SUDIRMAN NO 134, PEKANBARU YA
607 RSI IBNU SINA PEKANBARU (0761)24242 JL. MELATI NO. 60, PEKANBARU YA
608 RSIA ANDINI PEKANBARU (0761)33612 JL TUANKU TAMBUSAI NO 55, PEKANBARU YA
609 RSIA ERIA BUNDA (0761)23100 JL. KH. AHMAD DAHLAN NO. 163, SUKAJADI, PEKANBARU YA
610 RSIA ZAINAB PEKANBARU (7612)4000 JL.RONGGOWARSITO I NO.1 , , PEKANBARU YA
Melahirkan
KEPULAUAN RIAU BATAM 611 KLINIK UTAMA DUNIA MEDICAL CENTRE (077)87432899 RUKO FANINDO BLOK B NO 07-10, TANJUNG UNCANG BATU AJI, YA
BATAM
612 KLINIK UTAMA MITRA HERMINE (0778)7379180 RUKO GMP BLOK G / NO.12-14, TANJUNG PIAYU, BATAM YA
613 RS AWAL BROS BATAM (0778)431777 JL. GAJAH MADA KAV. 1, BATAM YA
614 RS FRISDHY ANGEL (0778)424901 JL. RADEN PATAH BLOK B NO. 1-3, LUBUK BAJA, BATAM YA
615 RS SANTA ELISABETH BATAM (0778)421198 JL. ANGGREK BLOK II, LUBUK BAJA, BATAM YA
616 RS ST ELISABETH BATAM KOTA (0778)4803191 JL RAJA ALI KELANA, BELIAN, BATAM YA
617 RSIA MUTIARA AINI (0778)332002 JL BARU AJI II, BLOK A NO 1, KEC BULIANG, BATAM YA
618 RSU GRAHA HERMINE (0778)363318 JL R SOEPRAPTO KOMP RUKO, ASIH RAYA NO 6-15 BATU AJI, YA
BATAM
Melahirkan
RIAU DURI 619 RS PERMATA HATI DURI (0765)598101 JL. JEND. SUDIRMAN NO.37, DURI YA
620 RS THURSINA DURI (0765)597782 JL. HANG TUAH NO. 93,, DURI YA
PANGKALAN KERINCI 621 RS EFARINA PANGKALAN KERINCI (7614)94500 JL. LINTAS TIMUR NO1, PANGKALAN KERINCI, PELALAWAN, YA
PANGKALAN KERINCI
UJUNG BATU 622 RS AWAL BROS UJUNG BATU (0762)7363329 JL JEND SUDIRMAN NO 314, UJUNG BATU, UJUNG BATU YA
Melahirkan
KEPULAUAN RIAU KARIMUN 623 RS BAKTI TIMAH KARIMUN (0777)7367085 JL CANGGAI PUTRI TELUK UMA, TEBING KARIMUN, KARIMUN YA
Melahirkan
JAMBI JAMBI 624 RS BAITURRAHIM (0741)5911098 JL PROF M YAMIN SH NO 30, KEL LEBAK BANDUNG, JAMBI YA
625 RS MITRA JAMBI (0741)3041377 JL.BASUKI RAHMAT NO.7, PAAL LIMA, JAMBI YA
626 RS SILOAM HOSPITALS JAMBI (0741)5919000 JL SOEKARNO HATTA, PAL MERAH, JAMBI YA
627 RS ST.THERESIA JAMBI (0741)23119 JL. DR. SUTOMO NO.19,POBOX 36, JAMBI YA
JAMBI SELATAN 628 RS ROYAL PRIMA JAMBI (074)141010 JL RADEN WIJAYA RT 35, KEL THEHOK KEC JAMBI, JAMBI SELATAN YA
MUARA BUNGO 629 RSIA PERMATA HATI MUARA BUNGO (0747)7331122 JL LEBAI HASAN RT06/02, KEL SUNGAI PINANG/BUNGO DANI, YA
MUARA BUNGO
Melahirkan
BANGKA BELITUNG BANGKA TENGAH 630 RS SILOAM BANGKA (2717)9190900 JL. SOEKARNO HATTA KM.5, KEL.DUL, KEC.PANGKALAN BARU, YA
BANGKA TENGAH
BELITUNG 631 RS ARSANI (0717)4297825 JL RAYA AIR KENANGA, SUNGAILIAT, BELITUNG YA
PANGKAL PINANG 632 RS KALBU INTAN MEDIKA (0717)434099 JL BASUKI RACHMAD, KEL. BATU INTAN KEC. GIRIMAYA, PANGKAL YA
PINANG
633 RS KATOLIK BHAKTI WARA (0717)422605 JL SOLIHIN GP NO 180, PANGKAL PINANG YA
634 RSIA MUHAYA (0717)436997 JL JEND SUDIRMAN NO 18, PANGKAL PINANG YA
Melahirkan
TANJUNG PANDAN 635 RS UTAMA (0719)9222211 JL JEND SUDIRMAN KM 3 RT019/08, LESUNG BATANG, TANJUNG YA
PANDAN
Melahirkan
SUMATERA SELATAN LUBUKLINGGAU 636 RS AR BUNDA LUBUKLINGGAU (0733)324955 JL.GARUDA GG. DELIMA NO.245, RT.03 , LUBUKLINGGAU BARAT I, YA
LUBUKLINGGAU
637 RS SILOAM SILAMPARI LUBUKLINGGAU (0733)3035900 JL. YOS SUDARSO RT.11, TABA JEMEKEH, LUBUKLINGGAU YA
PALEMBANG 638 RS AR BUNDA PRABUMULIH (0713)322954 JL ANGKATAN 45 GUNUNG IBUL, PRABUMULIH, PALEMBANG YA
639 RS FADHILAH (0713)3300032 JL JEND SUDIRMAN NO 1, PATIH GALUNG PRABUMULIH, YA
PALEMBANG
640 RS HERMINA OPI JAKABARING (0711)3031525 JL.GUBERNUR H.A BASTARI RT.026, RAMBUTAN, BANYUASIN, YA
PALEMBANG
641 RS HERMINA PALEMBANG (0711)352525 JL. BASUKI RAHMAT NO 897 RT011, RW.003 KEL. ILIR II, KEMUNING, YA
PALEMBANG
642 RS ISLAM SITI KHADIJAH PALEMBANG (0711)356008 JL. DEMANG LEBAR DAUN PAKJO, PALEMBANG YA
643 RS MATA SRIWIJAYA EYE CENTRE PALEMBANG (0711)419680 JL JEND SUDIRMAN NO 502, PALEMBANG YA
644 RS MUSI MEDIKA CENDIKIA (0711)441345 JL DEMANG LEBAR DAUN RT035/010, ILIR BARAT I, PALEMBANG YA
645 RS PUSRI (0711)712222 JL. MAYOR ZEN, PALEMBANG YA
646 RS R K CHARITAS (0711)353375 JL. JEND. SUDIRMAN NO. 1054, PALEMBANG YA
647 RS SILOAM HOSPITALS SRIWIJAYA PALEMBANG (0711)5229100 JL POM IX KEL LOROK PAKJO, KEC ILIR BARAT, PALEMBANG YA
648 RSIA BUNDA NONI (0711)441952 JL SRIJAYA NEGARA NO 01, RT 072/011 BUKIT LAMA, PALEMBANG YA
Melahirkan
BENGKULU BENGKULU 649 RS RAFFLESIA (073)621710 JL. MAHONI NO 10, BENGKULU YA
Melahirkan
LAMPUNG BANDAR LAMPUNG 650 RS ADVENT BANDAR LAMPUNG (0721)703459 JL. TEUKU UMAR NO. 48, BANDAR LAMPUNG YA
651 RS GRAHA HUSADA LAMPUNG (0721)240000 JL. GAJAH MADA NO. 6, BANDAR LAMPUNG YA
652 RS IMANUEL WAY HALIM (0721)704900 JL. SOEKARNO-HATTA, WAY HALIM, BANDAR LAMPUNG YA
653 RS URIP SUMOHARJO (0721)771322 JL.URIP SUMOHARJO NO.200, WAY HALIM, BANDAR LAMPUNG, YA
BANDAR LAMPUNG
654 RSIA BELLEZA KEDATON (0721)773333 JL SULTAN HAJI LABUHAN RATU, BANDAR LAMPUNG YA
655 RSIA BUNDA ASY-SYIFA KOTA BANDAR LAMPUNG (0721)256256 JL. DR.SUSILO NO. 54 PAHOMAN, TELUK BETUNG UTARA, BANDAR YA
LAMPUNG
656 RSIA SANTA ANNA BANDAR LAMPUNG (0721)482424 JL HASANUDDIN NO 27, BANDAR LAMPUNG YA
BANDARJAYA 657 RS HARAPAN BUNDA LAMPUNG (0725)26766 JL. RAYA LINTAS SUMATERA, NO. 10, SEPUTIH JAYA, BANDARJAYA YA
LAMPUNG TENGAH 658 RSU AZ ZAHRA KALIREJO (072)9370089 JL. KARTINI NO. 109,, KALIREJO, LAMPUNG TENGAH YA
PRINGSEWU 659 RS MITRA HUSADA PRINGSEWU (0729)23792 JL. JEND. A.YANI NO 14, PRINGSEWU KAB. TANGGAMUS, YA
PRINGSEWU
660 RS SURYA ASIH PRINGSEWU (0729)21162 JL. JEND. AHMAD YANI NO.51, PRINGSEWU YA
Melahirkan
KALIMANTAN BARAT MELAWI 661 RS CITRA HUSADA MELAWI (0568)22355 JL DHARMA BAKTI NO 45C, NANGA PINOH,, MELAWI YA
PONTIANAK 662 RS ANUGERAH BUNDA KHATULISTIWA (0561)581818 JL. A. YANI, PONTIANAK YA
663 RS KASIH BUNDA JAYA (0568)22885 JL JUANG KM 1 NANGA PINOH, MELAWI, PONTIANAK YA
664 RS MITRA MEDIKA PONTIANAK (0561)584888 JL SULTAN ABDURRAHMAN NO 25, PONTIANAK YA
665 RSU ST ANTONIUS PONTIANAK (0561)732101 JL. KH. WAHID HASYIM NO. 249, PONTIANAK YA
SANGGAU 666 RS SENTRA MEDIKA SANGGAU (0564)24240 JALAN ANGGREK RT. 013 RW. 003, KELURAHAN ILIR KOTA, KAPUAS, YA
SANGGAU
SINGKAWANG 667 RS HARAPAN BERSAMA SINGKAWANG (0562)631791 JL P. BELITUNG NO 61, KEL PASIRAN KOTA SINGKAWANG, YA
SINGKAWANG
668 RS SANTO VINCENTIUS SINGKAWANG (0562)631008 JL P DIPONEGORO NO 5, SINGKAWANG YA
Melahirkan
KALIMANTAN TENGAH PALANGKARAYA 669 RS AWAL BROS BETANG PAMBELUM (0536)4281888 JL TJILIK RIWUT KM 6,5 RT.002, RW.011, KEL.BUKIT TUNGGAL, YA
PALANGKARAYA
PANGKALAN BUN 670 RS CITRA HUSADA PANGKALAN BUN (0532)2070777 JL MALIJO MADUREJO, KOTAWARINGIN BARAT, PANGKALAN BUN YA
Melahirkan
KALIMANTAN TIMUR BALIKPAPAN 671 RS BALIKPAPAN BARU (054)2877330 JL MT HARYONO, KOMP BALIKPAPAN, BARU BLOK A3- A NO 7-9, YA
BALIKPAPAN
672 RS HERMINA BALIKPAPAN (0542)8532525 JL MT HARYONO NO 45 RT 45, SEPINGGAN BARU, BALIKPAPAN YA
673 RS PERTAMINA BALIKPAPAN (0542)734020 JL. JEND. SUDIRMAN NO. 1, BALIKPAPAN YA
674 RS RESTU IBU (0542)427342 JL. JEND ACHMAD YANI NO 12, BALIKPAPAN, BALIKPAPAN YA
675 RS SILOAM HOSPITALS BALIKPAPAN (0542)8862999 JL. MT. HARYONO DALAM NO. 23, RT. 30, KELURAHAN SUNGAI YA
NAN, BALIKPAPAN
676 RSIA PERMATA HATI BALIKPAPAN (0542)413932 JL. IMAM BONJOL NO.1, BALIKPAPAN YA
SAMARINDA 677 KLINIK UTAMA SILOAM MEDIKA SAMARINDA (0541)20900 JL. AHMAD YANI NO.3 RT.10, SUNGAI PINANG DALAM, SAMARINDA YA
678 RS DIRGAHAYU SAMARINDA (0541)742161 JL. GUNUNG MERBABU NO. 62, SAMARINDA YA
679 RS HAJI DARJAD (0541)732698 JL. DAHLIA NO. 4, SAMARINDA YA
680 RS HERMINA SAMARINDA (0541)2090700 JL.TEUKU UMAR RT.34, KARANGASAM ILIR, SAMARINDA YA
681 RS SAMARINDA MEDIKA CITRA (0541)7272401 JL KADRIE OENING NO 81 RT 35, SAMARINDA, SAMARINDA YA
Melahirkan
KALIMANTAN UTARA TARAKAN 682 RS PERTAMEDIKA HOSPITAL TARAKAN (0551)31403 JL. MULAWARMAN NO. 14, TARAKAN YA
Melahirkan
KALIMANTAN TIMUR BONTANG 683 RS AMALIA BONTANG (0548)25050 JL R SOEPRAPTO NO 22, BONTANG YA
KUTAI KARTANEGARA 684 KLINIK MAJU SEJAHTERA (0541)691891 JL. MOCH HATTA HANDIL III, MUARA JAWA, KUTAI KARTANEGARA, YA
KUTAI KARTANEGARA
685 KLINIK QICA (8222)7276911 JL RA KARTINI BADAK 8 RT 21, NO 17, MUARA BADAK, KUTAI YA
KARTANEGARA
SANGATTA 686 RSU MELOY (0549)24222 JL. YOS SUDARSO II NO. 101, SANGATTA, KUTAI TIMUR, SANGATTA YA
Melahirkan
KALIMANTAN SELATAN BANJARBARU 687 RSU MAWAR BANJAR BARU (0511)4780717 JL PANGLIMA BATUR NO 52, BANJARBARU, BANJARMASIN, YA
BANJARBARU
688 RSU SYIFA MEDIKA BANJARBARU (0511)5910889 JL R O ULIN NO 93, BANJARBARU YA
BANJARMASIN 689 RS CIPUTRA MITRA HOSPITAL (051)16743999 JL A YANI KM 7,8, KOMP CITRALAND, BANJARMASIN YA
690 RS ISLAM BANJARMASIN (0511)3354896 JL. LETJEND. S. PARMAN, GG. PURNAMA NO.1, BANJARMASIN YA
691 RS SARI MULIA BANJARMASIN (0511)3252570 JL. PANGERAN ANTASARI NO. 139, BANJARMASIN YA
MARTAPURA 692 RS PELITA INSANI (0511)4722210 JL SEKUMPUL NO 66 RT 04 RW 05, MARTAPURA YA
TANAH BUMBU 693 KLINIK MEDIKA BATULICIN (0518)71570 JL SERONGGA KM 1 SEI KECIL, BATULICIN, TANAH BUMBU YA
694 KLINIK RAWAT INAP SIMPANG TANAH BUMBU (0518)6070040 JL.GAWE SABUMI NO. 83 RT 08, DS BERSUJUD, KEC.SIMPANG YA
EMPAT, TANAH BUMBU
Melahirkan
NUSA TENGGARA BARAT MATARAM 695 RS BIOMEDIKA (037)0645137 JL BUNG KARNO NO 143, MATARAM, MATARAM YA
696 RS HARAPAN KELUARGA MATARAM (037)06177000 JL A YANI NO 9 SELAGAS, MATARAM, MATARAM YA
697 RSB EXONERO MATARAM (0370)636454 JL. PEMUDA NO.16, MATARAM YA
698 RSIA PERMATA HATI MATARAM (0370)631999 JL MAJAPAHIT NO 10 C, MATARAM YA
Melahirkan
Melahirkan
NUSA TENGGARA TIMUR KUPANG 699 RS SILOAM HOSPITALS KUPANG (0380)8530900 JL R W MONGINSIDI, KUPANG, NTT, KUPANG YA
700 RS SILOAM HOSPITALS LABUAN BAJO (0385)2381900 JL.GABRIEL GAMPUR RT.013/05, KEC KOMODO, MANGGARAI YA
BARAT, KUPANG
701 RSU KARTINI KUPANG (0380)831270 JL FRANS SEDA NO 17, WALIKOTA, KUPANG YA
Melahirkan
SULAWESI SELATAN MAKASSAR 702 RS AWAL BROS MAKASSAR (0411)454567 JL. JEND URIP SUMOHARJO NO 43, MAKASSAR YA
703 RS HERMINA MAKASSAR (0411)4091817 JL.TODDOPULI RAYA TIMUR, RT004/001 KEL.BORONG,MANGGALA, YA
MAKASSAR
704 RS HIKMAH (0411)872284 JL. YOSEF LATUMAHINA NO.1, MAKASSAR YA
705 RS SILOAM HOSPITALS MAKASSAR (0411)3662900 JL METRO TANJUNG BUNGA KAV 9, MAKASSAR YA
706 RS STELLA MARIS (0411)854341 JL. SOMBA OPU 273, MAKASSAR YA
707 RSIA PARAMOUNT MAKASSAR (0411)4671666 JL.A.P.PETTARANI NO.82, MAKASSAR YA
708 RSIA PERMATA HATI MAKASSAR (0411)4774085 JL TALAMANREA RAYA POROS BTP, BLOK 10M NO 9-10, MAKASSAR YA
709 RSIA SAYANG BUNDA MAKASSAR (041)14671332 JL HERTASNING NO 52, KEL TUDUNG,RAPPOCINI, MAKASSAR YA
PALOPO 710 RS MUJAISYAH (0471)3311727 JALAN DR.RATULANGI KM 5, POROS BALANDAI, PALOPO YA
TANA TORAJA 711 RS FATIMA MAKALE TORAJA (0423)24058 JL. NUSANTARA NO. 18 MAKALE, TANA TORAJA YA
Melahirkan
SULAWESI TENGAH PALU 712 RSU WOODWARD BALA KESELAMATAN (0451)426361 JL. WOODWARD NO.1, PALU YA
Melahirkan
SULAWESI UTARA MANADO 713 RS ADVENT MANADO (0431)847950 JL. 14 FEBRUARI NO. 1, TELLING ATAS, MANADO YA
714 RS SILOAM HOSPITALS MANADO (0431)7290900 JL SAM RATULANGI NO 22, MANADO YA
715 RSU MANADO MEDICAL CENTER (0431)866641 JL RAJAWALI NO 8, PASAR CALACA, MANADO YA
Melahirkan
SULAWESI TENGGARA KENDARI 716 RS SANTA ANNA KENDARI (040)13123092 JL. DR. MOH. HATTA NO. 65 A, KENDARI YA
Melahirkan
PAPUA JAYAPURA 717 RS DIAN HARAPAN (0967)572123 JL TERUNA BHAKTI, YABANSASI, JAYAPURA, JAYAPURA YA
MIMIKA 718 RS KASIH HERLINA TIMIKA (090)1321433 JL AHMAD YANI NO.37,KEL.KWAMKI, DISTRIK MIMIKA BARU, YA
PAPUA, MIMIKA
Melahirkan
PAPUA BARAT MANOKWARI 719 KLINIK DIVARI MEDICAL CENTER (0986)2210651 JL DRS ESAU SESA NO 31 WOSI, MANOKWARI, PAPUA BARAT, YA
MANOKWARI
SORONG 720 RS MALEO SORONG (095)132607 JL KESEHATAN NO 37 KOTA SORONG, SORONG YA
721 RS PERTAMINA SORONG (0951)321362 JL AHMAD YANI NO 13, KOTA SORONG, SORONG YA
KONDISI KHUSUS
RS MEDISTRA 1. Do kt er Sp . Jan t u n g & Or t h o p aed i
RS DARMO DOKTER SPESIALIS YANG KERJASAMA DENGAN ALLIANZ

DOKTER SPESIALIS
ANAK
1. Dr . Ar ya Tjah jad i, Sp A
2. Dr . Co n n ie Un t ar io , Sp A
3. Dr . Dw ie A. So ejo so , Sp A
4. Dr . Fat im ah In d ar so , Sp A
5. Dr . I Dew a G. Ug r asen a, Sp A (K)
6. Pr o f . DR. d r . Ism o ed ijan t o , Sp A (K)
7. Dr . Mo eh ar san t o , Sp A
8. Dr . Nin ik So em yar so , Sp A
9. Dr . Net t y E Pr at o n o , Sp A (En d o kr in o lo g i)
10.Dr . Pau lu s A. Su h am zah , Sp A
11.Dr . Syaif u llah No er , Sp A
DOKTER SPESIALIS
BEDAH ANAK
1.Dr . Ku st iyo Gu n aw an , Sp B FACS
DOKTER SPESIALIS BEDAH DIGESTIF

1. Dr . Ab d u s Sju ku r , Sp B (KBD)
2. Dr . Bu d i Set yad i, Sp B (KBD)
3. Dr . Har u n Al Rasjid , Sp B (KBD)
4. Dr . Su d jat m iko , Sp B
5. Dr . Su n ar t o R, Sp B
6. Dr . Mam iek Dw i Pu t r o , Sp B (KBD)
DOKTER SPESIALIS KEPALA & LEHER

1.Dr . Ur ip Mu r t ed jo , Sp B KL PGD Pall Med (ECU
DOKTER SPESIALIS BEDAH ONKOLOGI

1. Dr . Ed d y Her m an Tan g g o , Sp B On k
DOKTER SPESIALIS BEDAH MULUT

1. Dr g . Pet er Ag u s, Sp BM
2. Pr o f , DR. d r g . Su d ar t o , Sp BM
DOKTER SPESIALIS BEDAH PLASTIK

1. Dr . Isw in ar n o , Sp BP
DOKTER SPESIALIS BEDAH SARAF

1. Pr o f . DR. d r . Um ar Kasan , Sp BS
2. Dr . M. Ar if in , Sp BS
DOKTER SPESIALIS BEDAH THORAKS & KARDIOVASKULER

1. Pr o f . DR. d r . Pu r u h it o , Sp BTKV
2. Pr o f . DR. d r . Pau l Tah alele, Sp BTKV
3. Dr . Ag u n g Pr asm o n o , Sp BTKV
DOKTER SPESIALIS BEDAH TULANG

1. Dr . Ach m ad Sjar w an i, Sp BO
2. Dr . Fer d ian syah , Sp OT
3. Dr . Ko m an g Ag u n g Ir ian t o , Sp OT (K)
DOKTER SPESIALIS BEDAH UROLOGI

1. Pr o f . DR. d r Do o d y M. So eb ad i Sp U
2. Pr o f . d r . Wid jo sen o Gar d jit o , Sp B Sp U
RS SANTO BORROMEUS * Jam Pelayan an Po li Sp esialis : 07.00 s/d 14.30 WIB

RS SANTA ELISABETH CATATAN :
MEDAN 1. Allian z t id ak b eker jasam a d en g an Po li Um u m d i Klin ik Pr ib ad i Do kt er
Melahirkan
RS HAJI JAKARTA BERLAKU SISTEM DEPOSIT 30% KEPADA PESERTA YANG AKAN PULANG DILUAR JAM KERJA RUMAH SAKIT. JAM KERJA RS : SENIN S/D SABTU PUKUL 08.00 S/D 20.00
RSIA HERMINA PASTEUR DOKTER SPESIALIS RAWAT JALAN DAN RAWAT INAP YANG TIDAK KERJASAMA DENGAN ALLIANZ
RS MITRA KELUARGA * DOKTER SPESIALIS RAWAT JALAN YANG TIDAK KERJASAMA DENGAN ALLIANZ
BEKASI 1. Dr . Ar yan t o , Sp PD
RS MITRA KELUARGA BERLAKU SISTEM DEPOSIT UNTUK PESERTA INDIVIDU

BEKASI TIMUR
RS MITRA KELUARGA BERLAKU SISTEM DEPOSIT UNTUK PESERTA INDIVIDU

CIKARANG
RS SILOAM HOSPITALS Do kt er yan g t id ak ker jasam a d en g an Allian z (p asien jam in an )sb b :

SURABAYA 1. Pr o f . DR. Dr . Her n o m o On t o sen o K, Sp .PD-KGEH
RS HAJI DARJAD Per Tan g g al 01 Mar et 2015 u n t u k p em u lan g an p asien jam in an b aik Per u sah aan /Asu r an si t id ak d ap at d ilaku kan p ad a Har i Min g g u /Har i Lib u r .
RS SARI ASIH CIPUTAT Un t u k Jam p u lan g p asien r aw at in ap h an ya b isa d ilaku kan d i jam ker ja kasir :
RSIA SARI ASIH Un t u k Jam p u lan g p asien r aw at in ap h an ya b isa d ilaku kan d i jam ker ja kasir :
SANGIANG
KLINIK AFINA CILEGON RAWAT INAP HANYA UNTUK DEWASA KECUALI LAKI-LAKI
RS SARI ASIH SERANG Un t u k Jam p u lan g p asien r aw at in ap h an ya b isa d ilaku kan d i jam ker ja kasir :
RS SARI ASIH KARAWACI Un t u k Jam p u lan g p asien r aw at in ap h an ya b isa d ilaku kan d i jam ker ja kasir :
RSIA UMMI RSIA UMMI d ap at m en er im a :
RS SARI ASIH CILEDUG Un t u k Jam p u lan g p asien r aw at in ap h an ya b isa d ilaku kan d i jam ker ja kasir :
RSIA KENARI GRAHA Dap at m em b er ikan p elayan an Raw at In ap t id ak h an ya u n t u k Ib u d an An ak t et ap i ju g a u n t u k Laki - Laki d an Per em p u an Dew asa (selain kasu s keb id an an )
MEDIKA
RS IMMANUEL BANDUNG DOKTER YANG TIDAK BEKERJASAMA (RAWAT JALAN & RAWAT INAP) :
1. d r . Bam b an g Her n o w o R., Sp .A
RS SURYA HUSADHA Jad w al Po li Um u m :

DENPASAR Pag i : Pk 08.00 - 14.00 WITA
PERTANYAAN KESEHATAN TAMBAHAN
No. SPAJ : 0076359033
Nama Tertanggung : ANTONIUS
1. Apakah Anda merokok?

Ya
1.1. Berapa banyak batang rokok yang Anda hisap per hari?
5
Demikianlah Saya telah menjawab dan memberikan keterangan mengenai riwayat kesehatan Saya dengan sebenar – benarnya, tanpa
sesuatupun yang Saya sembunyikan. Apabila ada hal yang Saya ketahui namun tidak Saya kemukakan, maka Saya bersedia untuk
menerima sanksi yang diberikan oleh PT. Allianz Life Indonesia. Saya menyetujui bahwa kuesioner ini menjadi bagian dari surat pengajuan
asuransi jiwa Saya pada PT. Allianz Life Indonesia.
JAKARTA, 20-08-2021
Mengetahui, Yang menyatakan,
LIANA OKTAVIA SARI ANTONIUS ANTONIUS

0076359033
NAMA/KODE PRODUK BASE_NSFAP - SMARTLINK FLEXI ACCOUNT

PLUS IDR
PT. ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA

JENIS PRODUK Unit Link Tradisional
NO POLIS
SURAT PERMOHONAN ASURANSI JIWA SPAK NO
CAMPAIGN CODE
Isilah dengan menggunakanTINTA WARNA HITAM, HURUF CETAK, dan TULISAN TIDAK KELUAR DARI KOTAK, jelas dan memberi tanda pada kotak jawaban
yang sesuai.
Catatan : SPAJ yang tidak diisi dengan lengkap tidak dapat diproses!
Calon Pemegang Polis wajib mengisi “Formulir Data dalam Rangka Pertukaran Informasi Antar Negara”
1. DATA CALON TERTANGGUNG

Nama Depan (sesuai ID) : ANTONIUS
Nama Tengah (sesuai ID) :
Nama Belakang (sesuai ID) :
Tempat Lahir : JAKARTA Tanggal Lahir : 14-03-1994
(tgl/bln/thn)
Kode Negara Tempat Lahir : Indonesia Kode Negara Penerbit Identitas : Indonesia
Jenis Identitas : KTP SIM Passport KIMS KITAS Akta Lahir e-KTP
No. Identitas : 3173061403940002 Berlaku s/d : 20-08-2070

(tgl/bln/thn)
Kewarganegaraan : WNI Non WNI, sebutkan kewarganegaraannya
Jenis Kelamin : Pria Wanita Status Perkawinan : Kawin Belum kawin Janda / Duda
Agama : Islam Kristen Katolik Hindu Budha Lainnya
Nama Instansi / Perusahaan : RADJA ADJI PERKASA
Jenis Usaha Instansi /Perusahaan : CONSULTANT

Jabatan (Khusus PNS/TNI/
POLRI, sebutkan pangkat Anda) : ADMINISTRASI
Jelaskan tugas Anda
secara detail
: KARYAWAN ADMINISTRASI / JURU KETIK
Jumlah penghasilan gross perbulan Tidak ada penghasilan <Rp. 10 Juta Rp. 10 Juta - < Rp. 25 Juta
: Rp. 25 Juta - < Rp. 45 Juta Rp. 45 Juta - < Rp. 70 Juta Rp. 70 Juta - < Rp. 100 Juta
Lainnya
Alamat Tempat Tinggal Saat Ini : JALAN BIMA DALAM,BLOK C3 NO 10
RT.04, RW.07, KEL.TEGAL ALUR, KEC.KALIDERES
Kota : JAKARTA BARAT

Kode Pos : 11820 Kode Propinsi : Jakarta Raya Kode Negara : Indonesia
No. Telepon Rumah : HP : 081384981104

Alamat Tempat Kerja : RADJA ADJI PERKASA, JALAN DAAN MOGOT
NO 3B
No. Telepon Tempat Kerja : 081219908629 No. Fax :

Alamat korespondensi : Tempat Tinggal saat ini Tempat Kerja
Alamat email : XANDERDELAVEGA24@GMAIL.COM
Korespondensi melalui email : Ya Tidak NPWP :
Buku Polis Versi Elektronik : Ya Tidak

Agen Menerima
Salinan Buku Polis
: Ya Tidak
SPAJ Non Syariah / Version 5.6 Bayarkan Premi Anda langsung ke rekening Allianz.
Jika Anda memilih untuk membayar Premi dengan cara lain, hal itu menjadi tanggungan Anda sendiri.
Hal 1 dari 12
ASNToolbox EUS
Allianz tidak akan bertanggung jawab untuk kerugian yang timbul, jika ada.
PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA 0076359033
2. DATA CALON PEMEGANG POLIS
Calon Pemegang Polis adalah Calon Tertanggung Ya Tidak (Jika Calon Pemegang Polis berbeda dengan Calon Tertanggung, mohon
: mengisi data berikut)

(tgl/bln/thn)
Kode Negara Tempat Lahir : Indonesia Kode Negara Penerbit Identitas : Indonesia
Berlaku s/d :
No. Identitas : 3173061403940002 (tgl/bln/thn)
20-08-2070
Jenis Kelamin : Pria Wanita Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda / Duda

Jabatan (Khusus PNS/TNI/POLRI, : ADMINISTRASI
sebutkan pangkat Anda)
Jelaskan tugas Anda secara detail : KARYAWAN ADMINISTRASI / JURU KETIK

Tidak ada penghasilan <Rp. 10 Juta Rp. 10 Juta - < Rp. 25 Juta
Jumlah penghasilan gross perbulan
: Rp. 25 Juta - < Rp. 45 Juta Rp. 45 Juta - < Rp. 70 Juta Rp. 70 Juta - < Rp. 100 Juta
Lainnya

Alamat Tempat Kerja : RADJA ADJI PERKASA, JALAN DAAN MOGOT

NO 3B


Alamat korespondensi : Tempat Tinggal saat ini Tempat Kerja
Alamat email : XANDERDELAVEGA24@GMAIL.COM

Korespondensi melalui email : Ya Tidak NPWP :
Buku Polis Versi Elektronik : Ya Tidak
Agen Menerima Salinan
Buku Polis : Ya Tidak
Hubungan dengan Calon Tertanggung : DIRI SENDIRI
3. DATA PEMBAYAR PREMI

PEMBAYAR PREMI
Pembayar Premi adalah: Calon Tertanggung Calon Pemegang Polis Lainnya, Mohon mengisi data 3.2
3.1 SUMBER DANA PEMBAYARAN PREMI
1. Tujuan pengajuan asuransi (pilihan dapat lebih dari satu):
Proteksi Tabungan Pendidikan Pensiun
Lainnya
Hal 2 dari 12
ASNToolbox EUS
2. Sumber penghasilan per bulan dari Pembayar Premi (pilihan dapat lebih dari satu):
Gaji Pasangan (Suami/Istri) Hasil Investasi Bisnis Pribadi Bonus/Insentif/Komisi
Lainnya
3. Jumlah penghasilan gross perbulan dari Pembayar Premi:

<Rp. 10 Juta Rp. 10 Juta - < Rp. 25 Juta Rp. 25 Juta - < Rp. 45 Juta Rp. 45 Juta - < Rp. 70 Juta
Rp. 70 Juta - < Rp. 100 Juta Lainnya
3.2 PEMBAYAR PREMI

(tgl/bln/thn)
Kode Negara Tempat Lahir : Indonesia Kode Negara Penerbit Identitas Indonesia
No. Identitas : 3173061403940002 Berlaku s/d : 20-08-2070

(tgl/bln/thn)

Jabatan (Khusus PNS/TNI/POLRI,
sebutkan pangkat Anda) : ADMINISTRASI
Jelaskan Tugas Anda : KARYAWAN ADMINISTRASI / JURU KETIK
Secara Detail

Kode Pos : 11820 Kode Propinsi Jakarta Raya Kode Negara : Indonesia
Alamat Tempat Kerja RADJA ADJI PERKASA, JALAN DAAN MOGOT

:
NO 3B

Kode Pos Kode Negara : Indonesia
: 11460 Kode Propinsi Jakarta Raya

NPWP :
Hubungan Dengan
Calon Pemegang Polis : DIRI SENDIRI
4. DATA PASANGAN PEMBAYAR PREMI (Suami / Istri) (Hanya diisi jika mengambil rider Spouse Payor)
Pasangan Calon Pembayar Premi adalah Calon Tertanggung : Ya Tidak (Jika Pasangan Calon Pembayar Premi berbeda dengan Calon Tertanggung,
mohon mengisi data berikut)
Nama Depan (Sesuai ID) :

Nama Tengah (Sesuai ID) :
Nama Belakang (Sesuai ID) :
Tempat Lahir : Tanggal Lahir :
(tgl/bln/thn)
Kode Negara Tempat Lahir : Kode Negara Penerbit Identitas
Hal 3 dari 12
ASNToolbox EUS
No. Identitas : Berlaku s/d :
(tgl/bln/thn)
Jenis Kelamin : Pria Wanita
Agama Islam Kristen Katolik Hindu Budha Lainnya

:
Nama Instansi / Perusahaan :
Jenis Usaha Instansi / Perusahaan :
Jabatan (Khusus PNS/TNI/POLRI, :
sebutkan pangkat Anda)
Jelaskan Tugas Anda Secara Detail :
Alamat Tempat Tinggal Saat Ini
:
Kota :
Kode Pos : Kode Propinsi Kode Negara
No. Telepon Rumah : HP :

Alamat Tempat Kerja :
Kota :
Kode Pos : Kode Propinsi Kode Negara
No. Telepon Tempat Kerja : No. Fax :
Alamat email :
NPWP :
Hubungan dengan :
Pembayar Premi
5. DATA BENEFICIAL OWNER (Bila ada)

Beneficial Owner (Pemilik Manfaat) adalah pihak yang merupakan pemilik dana yang ditempatkan pada polis asuransi ini, mengendalikan transaksi Nasabah, memberikan
kuasa untuk melakukan transaksi, atau melakukan pengendalian melalui badan hukum atau perjanjian.
Jika Beneficial Owner bukan Calon Tertanggung, Calon Pemegang Polis, atau Pembayar Premi, mohon mengisi data berikut:
Nama Depan (sesuai ID) :

Tempat Lahir : Tanggal Lahir :
(tgl/bln/thn)
Kode Negara Tempat Lahir : Kode Negara Penerbit Identitas
No. Identitas : Berlaku s/d :

(tgl/bln/thn)
Nama Instansi / Perusahaan :

Jenis Usaha Instansi /Perusahaan :
Jabatan (Khusus PNS/TNI/POLRI,
sebutkan pangkat Anda) :
Jelaskan Tugas Anda :
Secara Detail
Alamat Tempat Tinggal Saat Ini :
Kota :
Kode Pos : Kode Propinsi Kode Negara :
Hal 4 dari 12
ASNToolbox EUS
No. Telepon Rumah : HP :
Alamat Tempat Kerja :
Kota :
Kode Pos Kode Propinsi Kode Negara :
:
No. Telepon Tempat Kerja : No. Fax :
NPWP :
Hubungan Dengan
Calon Pemegang Polis :
5.1 SUMBER DANA BENEFICIAL OWNER
1. Tujuan pengajuan asuransi (pilihan dapat lebih dari satu):
Proteksi Tabungan Pendidikan Pensiun
Lainnya
2. Sumber penghasilan per bulan dari Beneficial Owner (pilihan dapat lebih dari satu):
Gaji Pasangan (Suami/Istri) Hasil Investasi Bisnis Pribadi Bonus/Insentif/Komisi
Lainnya
3. Jumlah penghasilan gross perbulan dari Beneficial Owner:

<Rp. 10 Juta Rp. 10 Juta - < Rp. 25 Juta Rp. 25 Juta - < Rp. 45 Juta Rp. 45 Juta - < Rp. 70 Juta
Rp. 70 Juta - < Rp. 100 Juta Lainnya
6. DATA PENERIMA MANFAAT

* Keterangan P/W : P = Pria W = Wanita (penulisan persentase Manfaat wajib rata kanan)
** Jika tidak dinyatakan besarnya persentase Penerima Manfaat, maka diartikan dibagi secara prorata (merata)
Tanggal Lahir
No. Nama Lengkap P/W * (tgl/bln/thn) Hubungan dengan Calon Tertanggung Manfaat **
DEBORA W 20-12-1959 ORANG TUA 100%

1.
SIMANUNG
KALIT
Apabila Penerima Manfaat masih dibawah 17 tahun, maka saya menunjuk orang di bawah ini sebagai wali: (bila diperlukan)
No. Nama Lengkap P/W Tanggal Lahir (tgl/bln/tahun) Hubungan dengan Calon Tertanggung
Hal 5 dari 12
ASNToolbox EUS
7. PERINCIAN PERTANGGUNGAN DAN PREMI PRODUK UNITLINK (dilengkapi sesuai dengan ilustrasi Proposal)
Hanya diisi jika mengambil produk Unit Link (untuk penulisan nominal wajib rata kanan)
Mata Uang Rupiah US Dollar Indexation Ya Tidak

Premi Fasilitas Polis Tetap Berlaku
375,000
Ya Tidak
Top Up Reguler (TUPR) Frekuensi Pembayaran Premi
Tahunan Semesteran Kuartalan
Total Premi 375,000
Bulanan Tunggal
Top Up Single/Tunggal
Rencana masa bayar premi yang diinginkan
(TUPS)
72 tahun (penulisan rata kanan)
Catatan : Rencana masa bayar premi hanyalah informasi mengenai rencana masa bayar premi dan bukan masa pembayaran premi.
7.1. PERTANGGUNGAN DASAR
Uang Pertanggungan 50,000,000
7.2. PERTANGGUNGAN TAMBAHAN (RIDER)

Masa Uang Pertanggungan Jenis Rider Masa Asuransi Santunan Asuransi
Jenis Rider Asuransi
ADDB FLEXICARE FAMILY Unit (Rata kanan)
TPD PLUS SMARTMED CANCER Plan

MEDICAL ASSISTANCE
TPD ACCELERATED
HOSPITAL & SURGICAL CARE+ 80 350
TERM LIFE
HOSPITAL & Plan Platinum
CI PLUS SURGICAL CARE
PREMIER Silver Titanium
CI ACCELERATED
CI 100 Gold Infinite
HOSPITAL & Plan Essential X

Flexi CI Plan Silver Gold Platinum SURGICAL CARE
PREMIER X Basic Elite
Basic X Elite X
Manfaat Opsional Flexi CI
Classic Prime
Gender Specific Cancer
Power Reset for Early Cancer Essential Signature
Continuous Cancer HOSPITAL & Plan

SURGICAL CARE
PREMIER PLUS Basic Essential Plus
Basic Plus Elite
Classic Elite Plus
Classic Plus Prime
Essential Signature
MANFAAT OPSIONAL
BOOSTER TAHUNAN
RAWAT JALAN
RAWAT GIGI
MELAHIRKAN
PAYOR Premi As. Pokok TUPR
PAYOR BENEFIT
PAYOR PROTECTION
SPOUSE PAYOR BENEFIT
SPOUSE PAYOR PROTECTION
Lainnya
Hal 6 dari 12
ASNToolbox EUS
7.3 DANA INVESTASI (sesuai dengan ketentuan masing-masing produk, penulisan persentase wajib rata kanan) TOTAL PREMI
Rupiah Smartlink Rupiah Money Market Fund %

Smartlink Rupiah Fixed Income Fund %
Smartlink Rupiah Balanced Fund %
Smartlink Rupiah Balanced Plus Fund %
Smartlink Rupiah Equity Fund 100 %
Smartwealth Equity IndoAsia Fund (IDR) %
Smartwealth Equity Indoconsumer Fund %
Smartwealth Equity Infrastructure Fund %
Smartwealth Equity IndoGlobal Fund %
Smartwealth Equity Small Medium Capital Fund %
Smartwealth Liquiflex LQ45 %
Lainnya %
US Dollar USD Managed Fund %

Smartwealth Equity IndoAsia Fund(USD) %
Lainnya %
8. PERINCIAN PERTANGGUNGAN DAN PREMI PRODUK TRADISIONAL (dilengkapi sesuai dengan ilustrasi Proposal)
Hanya diisi jika mengambil produk tradisional (Untuk penulisan nominal wajib rata kanan)
Mata Uang Rupiah US Dollar
Frekuensi Pembayaran Premi Tunggal Tahunan Semesteran Kuartalan Bulanan
Premi Uang Pertanggungan
Asuransi Dasar
Asuransi Tambahan
ADDB
TPD
CI ADDITIONAL
WOP
WOP PLUS
Lainnya
Total Premi
Masa pembayaran Premi tahun(penulisan rata kanan)
9. PERNYATAAN KHUSUS CALON PEMEGANG POLIS MENGENAI KEPEMILIKAN POLIS SEBELUMNYA

1. Apakah permohonan asuransi yang Anda ajukan ini untuk menggantikan salah satu polis asuransi yang telah ada dengan Allianz?
Ya Tidak
2. Apakah permohonan asuransi yang Anda ajukan ini untuk menggantikan salah satu polis asuransi yang telah ada dengan perusahaan asuransi lainnya?
Ya Tidak
Mohon diingat:
Polis asuransi bertujuan untuk memenuhi kebutuhan keuangan jangka panjang Anda dan lebih baik untuk Anda jika tetap mempertahankannya agar proteksi Anda dan
keluarga Anda tetap berlaku.
3. Apakah Anda menarik dana/uang tunai dari polis asuransi dengan maksud untuk membeli asuransi yang Anda ajukan ini?
Ya Tidak
Mohon diingat:
Polis asuransi bertujuan untuk memenuhi kebutuhan keuangan jangka panjang Anda. Dengan demikian, dalam penarikan polis secara keseluruhan atau sebagian sebelum
jatuh tempo dapat mengakibatkan polis terhenti sebab dana tidak mencukupi.
Apabila jawaban Anda atas pertanyaan no.2 dan/atau 3 di atas adalah "Ya", mohon berikan rincian polis yang Anda serahkan (surrender) atau yang Anda lakukan
penarikan(withdrawal) dana/uang tunai daripadanya, di bawah ini:
Jenis Asuransi
No. Nama Perusahaan Tahun Kesehatan
diterbitkan Jiwa[ / X]
Perorangan[ / X]
1.
2.
3.
Apabila jawaban Anda atas pertanyaan no. 1, 2 dan/atau 3 di atas adalah "Ya", dengan menandatangani formulir aplikasi ini, maka Anda dianggap telah menyetujui bahwa
agen Anda telah menjelaskan semua implikasi dari tindakan Anda secara rinci dan Anda telah memahami dengan sepenuhnya.
Hal 7 dari 12
ASNToolbox EUS
10. PERTANYAAN KESEHATAN
Calon Tertanggung (CT), Pembayar Premi (PPR), dan Pasangan Pembayar Premi (PPPR) harus menjawab semua
pertanyaan dalam Surat Permohonan Asuransi Jiwa ini (dan dalam pernyataan pribadi yang menyangkut pertanyaan
kesehatan yang diajukan oleh Allianz atau pemeriksa kesehatan) secara lengkap dan jujur, jika tidak maka akan terjadi CT PPR* PPPR**
pembatalan polis yang telah diterbitkan. Berilah tanda ( ) pada kolom “Y” jika Ya atau “T” jika Tidak.
Jika Anda menjawab “Ya” untuk setiap pertanyaan di bawah ini, maka mohon jelaskan secara detail
jawaban Anda pada bagian “INFORMASI KONDISI KESEHATAN” pada hal. 8 Y T Y T Y T
*) Hanya diisi jika mengambil rider Payor **) Hanya diisi jika mengambil rider Spouse Payor
1. Calon Tertanggung Tinggi Badan 157 Cm Berat Badan 56 Kg
Pembayar Premi Tinggi Badan Cm Berat Badan Kg
Pasangan Pembayar Premi Tinggi Badan Cm Berat Badan Kg
2 Apakah pekerjaan Anda?

CT : Karyawan Administrasi / Juru Ketik PPR* : PPPR** :
3 Apakah Anda merokok?
4 Apakah Anda mempunyai kebiasaan minum minuman beralkohol?
5 Apakah permohonan asuransi jiwa Anda pernah ditolak, ditangguhkan atau diterima dengan syarat khusus atau premi
ekstra oleh perusahaan asuransi lain?
6 Apakah Anda pernah menggunakan obat terlarang atau dirawat akibat ketergantungan/penyalahgunaan obat terlarang?
7 Apakah Anda mengikuti atau berniat mengikuti aktifitas rekreasional atau olahraga berbahaya? (contoh: olahraga bermotor,
aviasi, olahraga air, bela diri, atau mendaki gunung)
Apakah anda mengidap atau pernah mengidap penyakit-penyakit berikut:
8 Penyakit atau gangguan jantung, contohnya serangan jantung, penyakit jantung koroner, angina (nyeri dada disebabkan
penyempitan pembuluh darah), kardiomiopati, gangguan katup jantung, nyeri dada, jantung berdebar, penyakit jantung
bawaan atau demam rematik?
9 Tekanan darah tinggi atau peningkatan kolesterol?
10 Penyakit neurologis/saraf atau gangguan dalam otak, contohnya stroke, pendarahan otak, sklerosis multipel, penyakit
Parkinson, epilepsi, kejang-kejang, migrain, pusing, vertigo atau kerusakan otak permanen karena kecelakaan?
11 Penyakit metabolik, contohnya diabetes, gula darah tinggi, penyakit tiroid, peningkatan asam urat (gout)?
12 Kanker, tumor, benjolan, pembesaran kelenjar getah bening, contohnya: leukemia, melanoma, penyakit Hodgkin, Limfoma,
tumor otak atau tumor tulang belakang?
13 Penyakit atau gangguan arteri atau pembuluh darah, contohnya varises vena, trombosis, aneurisma?
14 Penyakit atau gangguan paru-paru atau sistem pernafasan, contohnya: asma, sesak nafas, empisema, bronkitis, TBC,
pneumonia, batuk darah/batuk lama?
Dalam lima tahun terakhir, apakah Anda mengidap atau pernah mengidap penyakit-penyakit berikut:
15 Penyakit atau gangguan sistem pencernaan, hati, perut, pankreas atau usus, contohnya gastritis (maag), tukak/luka
lambung atau duodenum, hepatitis, cirrhosis (pengerasan hati), pankreatitis (infeksi pankreas), kolitis (radang usus besar),
atau penyakit Crohn (infeksi usus)?
16 Penyakit atau gangguan ginjal, kandung kemih atau sistem genitourinaria, contohnya gagal ginjal, cuci darah, transplantasi
ginjal, darah atau protein di dalam urin, batu ginjal, infeksi saluran kemih, gangguan prostat?
17 Kelainan darah, contohnya anemia, hemophilia, gangguan pembekuan darah, thalassemia atau menerima transfusi darah?
18 Cedera atau gangguan kulit, persendian, tulang, otot, ligament, contohnya terkilirnya pergelangan kaki, cedera ligament,
kelumpuhan, tendonitis, artrosis, radang sendi, polio, selulitis, bercak coklat pada kulit atau luka bakar?
19 Gangguan atau masalah tulang belakang, contohnya skoliosis, saraf terjepit, linu pada panggul, nyeri punggung atau
leher?
20 Penyakit gangguan mental atau gangguan psikis, contohnya depresi, kecemasan, gangguan perilaku, stress, Kekalutan,
insomnia, autisme?
21 Penyakit Lupus eritematosus sistemik, penyakit sistem kekebalan (auto immune)?
Hal 8 dari 12
ASNToolbox EUS
22 Apakah Anda pernah terdiagnosa/terkena penyakit menular seksual?
23 Penyakit menular lainnya contohnya Malaria atau filariasis (kaki gajah)?
24 Penyakit atau gangguan pada mata, telinga/hidung/tenggorokan dan sinus, contohnya kebutaan, gangguan
penglihatan/visus, ketulian, tinnitus, penyakit Meniere, bisu?
25 Apakah Anda pernah melakukan tes untuk HIV/AIDS dengan hasil positif atau apakah saat ini Anda sedang menunggu
hasil dari tes HIV/AIDS?
26 Dalam 5 tahun terakhir, apakah Anda pernah melakukan pemeriksaan diagnostik (ECG, USG, Rontgen, Biopsi, CT Scan),
perawatan di rumah sakit, atau pemeriksaan penunjang lain untuk kondisi-kondisi yang belum disebutkan di atas?
27 Apakah saat ini Anda sedang mendapatkan pengobatan dokter atau mengkonsumsi obat-obatan secara teratur untuk
kondisi yang belum disebutkan di atas?
28 Apakah Anda akan, atau sedang menunggu: hasil tes, pembedahan, operasi, masuk rawat inap atau rujukan ke spesialis?
Berhubungan dengan riwayat kesehatan keluarga Anda
Apakah orang tua atau saudara Anda pernah mengidap kondisi medis berikut sebelum usia 60 tahun:
29 Kanker payudara, ovarium, usus besar, usus, anus, perut, polip usus (familial adenomatous polyposis) atau bentuk kanker
lain?
30 Multipel sklerosis, Penyakit Huntington, sakit ginjal, penyakit ginjal polycistic, penyakit motor neuron, penyakit Parkinson
atau penyakit Alzheimer?
31 Serangan jantung, bypass jantung, lemah jantung (kardiomiopati), stroke atau diabetes?
32 Penyakit gangguan mental/kejiwaan/psikologis, atau penyakit keturunan lain yang diidap oleh satu anggota keluarga atau
lebih?
Hal 9 dari 12
ASNToolbox EUS
11. CARA PEMBAYARAN PREMI
Transfer Bank
Rekening Rupiah Virtual Rekening US Dollar
Nama Rekening : PT Asuransi Allianz Life Indonesia Nama Rekening : PT Asuransi Allianz Life Indonesia
Cabang Bank No. Rekening Cabang
Bank Nomor Virtual
HSBC 001-060383-115 Jakarta
HSBC 8701000076359033 Jakarta
Swift Code: HSBC IDJA
Debet dari Rekening Tabungan - wajib melampirkan Surat Kuasa Debet Rekening Tabungan dan fotokopi halaman depan buku
Nama Pemilik Rekening
Nama Bank
No. Rekening
Swift Code
Cabang
Debet dari Kartu Kredit (Auto Debet) - wajib melampirkan Surat Kuasa Pendebetan Kartu Kredit dan fotokopi Kartu Kredit
Premi pertama dan premi lanjutan setiap jatuh tempo Khusus untuk premi pertama Setiap jatuh tempo pembayaran premi asuransi
lanjutan
No. Kartu Kredit
Nama Bank Penerbit
Nama Pemegang Kartu
Berlaku sampai dengan (bulan/tahun)

* Apabila adanya Premi yang harus dikembalikan oleh Allianz Life kepada Pemberi Kuasa, maka akan dikembalikan ke Kartu kredit Pemberi Kuasa.
Apabila ada pembayaran dari Allianz (kecuali maslahat meninggal), mohon ditransfer melalui:
Nama Pemilik Rekening ANTONIUS
Nama Bank BANK CENTRAL ASIA
No Rekening 5310841767
Swift Code CENAIDJA
*Rekening Bank atas nama Calon Pemegang Polis / Pembayar Premi sesuai dengan nama yang tercantum pada SPAJ.
PERNYATAAN DAN SURAT KUASA

Saya, sebagai Calon Pemegang Polis / Calon Tertanggung / Pembayar Premi / Pasangan Pembayar Premi atau selaku Orang Tua / Wali Calon Tertanggung / ("Saya"), telah
mengisi Surat Permohonan Asuransi Jiwa ("SPAJ") ini dengan benar dan jujur dan dengan ini pula menyatakan dan menyetujui :
1. Semua keterangan yang diberikan di dalam SPAJ ini dan keterangan lain yang Saya sampaikan kepada PT Asuransi Allianz Life Indonesia (selanjutnya disebut “Allianz”)
atau kepada pemeriksa kesehatan yang ditunjuk oleh Allianz adalah benar sudah Saya tuliskan di dalam SPAJ ini (termasuk yang ditulis di dalam Endorsemen jika ada) dan
tidak ada keterangan-keterangan dan hal-hal lain yang Saya sembunyikan, serta Saya sendiri yang menandatangani SPAJ ini.
2. Pembayaran yang dilakukan oleh Saya untuk pembayaran Premi berdasarkan SPAJ ini tidak berasal dari maupun digunakan untuk tujuan tindak pidana pencucian uang
dan pendanaan terorisme sebagaimana dimaksud UU No. 8 Tahun 2010 tentang Pencegahan Dan Pemberantasan Tindak Pidana Pencucian Uang dan UU No. 9 Tahun
2013 tentang Pencegahan dan Pemberantasan Tindak Pidana Pendanaan Terorisme (dan / atau perubahannya), termasuk tidak terlibat dan/atau terdapat dalam daftar
pendanaan proliferasi senjata pemusnah massal. Apabila ada indikasi pelanggaran atas Undang-Undang tersebut di atas maka Allianz akan melaksanakan kewajiban
sesuai dengan ketentuan yang berlaku atau atas perintah Lembaga Negara yang berwenang, termasuk melakukan kewajiban pelaporan dan memberikan laporan atas
transaksi keuangan yang mencurigakan. Dalam rangka memenuhi kewajiban Uji Tuntas Nasabah, Saya bersedia untuk memberikan data yang diminta sesuai dengan
peraturan yang berlaku dan Saya bersedia untuk melakukan pengkinian data dalam hal terdapat perubahan data di kemudian hari.
3. Saya dengan ini memberi kuasa kepada Allianz untuk :
a. Mengungkapkan informasi pribadi Saya kepada perusahaan eksternal yang telah diperiksa oleh Allianz melalui proses penyaringan identifikasi untuk bekerja atas nama
Allianz guna menyediakan beberapa fungsi terkait bisnis tertentu;
b. Mengungkapkan informasi pribadi Saya untuk berbagi data dengan perusahaan induk Allianz, afiliasi, anak perusahaan, agen, usaha patungan dan mitra strategis untuk
melakukan fungsi bisnis yang terkait;
c. Mengungkapkan informasi pribadi Saya dalam hal menanggapi perintah pengadilan atau proses hukum atau permintaan dari regulator manapun atau pihak berwenang
atau untuk melindungi terhadap penipuan atau aktivitas illegal lainnya atau untuk tujuan manajemen risiko atau untuk memungkinkan Allianz untuk melakukan upaya
hukum yang tersedia atau membatasi kerusakan yang mungkin terjadi terhadap Allianz dan / atau mematuhi hukum dan proses hukum termasuk tetapi tidak terbatas
pada peraturan tentang FATCA dan CRS(“Kebutuhan Pelaporan Pertukaran Informasi Antar Negara”). Saya juga bersedia untuk memberikan informasi/dokumen yang
diperlukan guna memenuhi kebutuhan terkait (“Informasi Terkait”) dan dengan segera menyampaikan pengkinian data kepada Allianz jika ada perubahan atas Informasi
Terkait tersebut.
4. Saya menyetujui untuk menerima informasi, penawaran produk dan/atau layanan serta dihubungi oleh Allianz dan/atau afiliasinya (serta pihak ketiga yang ditunjuk oleh
Allianz dan/atau afiliasinya) untuk tujuan pemasaran serta peningkatan layanan. Saya mengerti dan menyatakan bahwa persetujuan diatas meliputi:
(i) Persetujuan untuk dihubungi dan dikirimkan informasi mengenai penawaran produk dan/atau layanan, survei nasabah, kampanye produk melalui setiap media
komunikasi yang tersedia (termasuk namun tidak terbatas pada surat, surat elektronik (email), short message system (sms), telepon, dan media komunikasi
digital/elektronik lainnya) oleh Allianz dan/atau afiliasinya (serta pihak ketiga yang ditunjuk oleh Allianz dan/atau afiliasinya); dan
(ii) Persetujuan pemberian kuasa kepada Allianz dan/atau afiliasinya (serta pihak ketiga yang ditunjuk oleh Allianz dan/atau afiliasinya) untuk mengungkapkan informasi
data pribadi Saya terkait kepentingan sebagaimana dimaksud pada poin (i). Saya akan menghubungi Allianz Care di 1500-136 atau mengirimkan email ke alamat
contactus@allianz.co.id dalam hal Saya tidak lagi ingin menerima informasi penawaran produk dan/atau layanan dari Allianz dan/atau afiliasinya (serta pihak ketiga
yang ditunjuk oleh Allianz dan/atau afiliasinya).
5. Bahwa apabila ternyata pernyataan, keterangan, dokumen dan jawaban yang Saya berikan tidak benar/diragukan kebenarannya, maka Saya memahami serta menyetujui
sepenuhnya bahwa Polis menjadi batal dan Allianz dibebaskan dari segala kewajibannya membayar Uang Pertanggungan, segala gugatan, tuntutan, klaim atau bagian dari
itu dalam bentuk dan nama apapun, maupun mengembalikan Premi, baik saat ini maupun di kemudian hari.
6. Allianz hanya mengakui pembayaran Premi yang dilakukan melalui media pembayaran Premi sebagaimana tertera dalam SPAJ hal. 10 pada bagian No. 11 Cara
Pembayaran Premi. Saya menyadari dan bertanggung jawab secara penuh atas segala risiko yang timbul bila Saya tidak melakukan pembayaran Premi sesuai tata cara
yang diatur dalam SPAJ ini.
7. Pertanggungan asuransi akan mulai berlaku penuh apabila hal-hal berikut ini dipenuhi :
a. Polis atau surat akseptasi telah diterbitkan Allianz; dan
b. Premi pertama telah dibayar lunas dan diterima oleh Allianz
Hal 10 dari 12
ASNToolbox EUS
8. Saya, dengan ini memberi kuasa kepada setiap dokter, rumah sakit, klinik, Puskesmas, instansi lain, perusahaan asuransi, badan hukum, perorangan atau organisasi
lainnya, yang mempunyai catatan atau mengetahui keadaan atau kesehatan Saya, suami/istri atau putra/putri Saya, riwayat pengobatan atau perawatan di rumah sakit,
nasihat-nasihat dokter baik selama Saya masih hidup atau meninggal dunia dan/atau setiap dokter, rumah sakit, klinik, puskesmas, instansi lain, perusahaan asuransi,
badan hukum, perorangan atau organisasi lainnya yang ditunjuk atau direkomendasikan oleh Allianz, untuk memberitahu dan mengungkapkan kepada Allianz atau mereka
yang diberi kuasa olehnya, segala keterangan mengenai diri dan kesehatan Saya, suami/istri, atau putra/putri Saya.
9. Saya dengan ini melepaskan ketentuan-ketentuan yang termaktub dalam pasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, serta pemberian kuasa ini
tidak dapat ditarik kembali dan mengikat para pengganti / ahli waris / Penerima Manfaat dan orang yang ditunjuk dan tetap berlaku setelah Saya meninggal atau dalam
keadaan cacat atau berada di bawah pengampuan. Salinan (fotokopi) surat kuasa ini adalah sah dan mempunyai kekuatan hukum yang sama seperti aslinya.
10. Saya telah mendapatkan penjelasan dan sepenuhnya mengerti serta menerima hal-hal di bawah ini :
a. Bahwa unit awal akan dimasukkan dalam Polis berdasarkan harga unit yang akan ditentukan pada tanggal perhitungan berikutnya pada tanggal Polis diterbitkan,
b. Nilai dari masing-masing jenis investasi yang Saya pilih dapat meningkat atau menurun tanpa jaminan akan adanya batas minimal dan maksimal,
c. Saya mengerti dan sudah memahami jenis Dana Investasi yang Saya pilih sesuai keterangan yang Saya berikan dalam SPAJ ini dan segala resiko yang timbul atas
Dana Investasi terhadap pilihan investasi yang telah Saya pilih sepenuhnya menjadi tanggung jawab Saya, dan
d. Apabila Saya membatalkan Polis dalam jangka waktu 14 (empat belas) hari sejak Polis Saya terima, maka Allianz wajib mengembalikan paling sedikit sejumlah Premi
yang telah Saya bayarkan dikurangi biaya-biaya, ditambah dengan hasil investasi atau dikurangi kerugian investasi (apabila ada).
11. Kecuali seperti tertera pada angka 5 di atas, Saya menyadari sepenuhnya bahwa Allianz memiliki hak untuk menolak / menerima, membatalkan / mengubah (dalam hal ini
termasuk untuk menambahkan / mengurangi) ketentuan dalam perjanjian pertanggungan ini, termasuk antara lain untuk menentukan bahwa apabila Calon Tertanggung /
Calon Pemegang Polis / Pembayar Premi / Pasangan Pembayar Premi ditolak kepesertaannya oleh Allianz, maka seluruh premi yang dibayarkan dikembalikan tanpa
dikurangi biaya.
12. Saya mengerti bahwa dalam kapasitas Saya sebagai Calon Tertanggung/Calon Pemegang Polis/Pembayar Premi/Pasangan Pembayar Premi, Saya dapat membatalkan
permohonan ini dan berhak untuk menerima Premi yang sudah dibayarkan setelah dikurangi biaya-biaya (apabila ada).
13. Saya sadar dan sudah mengetahui serta memahami sepenuhnya jenis produk yang akan dibeli dan mendapatkan penjelasan produk yang akan Saya
14. Dalam hal Saya memilih korespondensi melalui e-mail dan/atau Buku Polis versi elektronik sebagaimana keterangan yang Saya berikan dalam SPAJ ini, maka Saya
menyatakan dan menyetujui setiap bentuk korespondensi dan/atau Buku Polis versi elektronik akan dikirimkan melalui e-mail.
15. Saya mengerti bahwa untuk mempelajari lebih lanjut tentang bagaimana Allianz melindungi data pribadi dan hak-hak Saya dengan mengakses tautan berikut:
http://www.allianz.co.id/data-privasi/prinsip-privasi
16. Dengan menandatangani SPAJ ini, maka Saya telah menyetujui pernyataan dan kuasa ini.
PERTANGGUNGAN ASURANSI SEMENTARA

1. Pembayaran Premi ini adalah titipan sementara.
2. Apabila permohonan asuransi ditolak, maka titipan Premi yang telah dibayar dikembalikan tanpa bunga.
3. Pembayaran titipan Premi dengan menggunakan cek dan/atau bilyet giro baru dianggap lunas apabila telah berhasil diuangkan dan dibukukan pada bank yang ditunjuk
Allianz. Cek dan Bilyet Giro tersebut diatasnamakan PT Asuransi Allianz Life Indonesia. Biaya yang timbul akibat pembayaran tidak secara tunai, akan menjadi beban
pembayar atau pengirim.
4. Atas penerimaan titipan Premi ini, maka berlaku pertanggungan Asuransi sementara, yaitu apabila Calon Tertanggung meninggal karena kecelakaan, maka akan
dibayarkan Uang Pertanggungan sesuai dengan yang tercantum dalam Surat Permohonan Asuransi Jiwa (“SPAJ”) dan maksimum Rp.25.000.000,- (dua puluh lima juta
rupiah) atau USD 3,000 (tiga ribu Dollar Amerika Serikat), mana jumlah yang lebih kecil, dengan ketentuan sebagai
a. Pertanggungan asuransi sementara ini berlaku selama 60 (enam puluh) hari kalender terhitung mulai dari SPAJ ditandatangani dan Premi telah dibayar lunas.
b. Pertanggungan asuransi sementara ini otomatis akan berakhir pada Tanggal Polis Mulai Berlaku yang tercantum pada Data Polis.
c. Besar Uang Pertanggungan yang dibayarkan adalah untuk 1 (satu) orang Calon Tertanggung.
5. Pertanggungan Asuransi sementara ini tidak berlaku apabila secara langsung maupun tidak langsung, Calon Tertanggung meninggal dunia sebagai akibat dari :
a. Keterlibatannya dalam perkelahian tanding (kecuali jika hal itu merupakan tindakan membela diri), melukai diri sendiri atau upaya untuk melukai diri sendiri atau bunuh
diri baik dalam keadaan sehat fisik dan mental maupun tidak, atau;
b. Tindakan kriminal yang dilakukan dengan maksud tertentu oleh Calon Pemegang Polis / Calon Tertanggung / Pembayar Premi / Pasangan Pembayar Premi atau
seseorang yang ditunjuk sebagai Penerima Manfaat, atau;
c. Kecelakaan pesawat udara dimana Calon Tertanggung sebagai penumpang atau awak dari pesawat udara tersebut yang jadwal penerbangannya tidak tetap, atau;
d. Pekerjaan atau profesi yang berisiko dari Calon Tertanggung, misalnya : militer, polisi, pemadam kebakaran, pertambangan atau pekerjaan / profesi lain dengan risiko
tinggi, atau ;
e. Olahraga atau hobi Calon Tertanggung yang mengandung bahaya, misalnya : balap mobil, balap sepeda motor, pacuan kuda, terbang layang, mendaki gunung, tinju,
gulat, termasuk olahraga atau hobi lain yang juga mengandung bahaya dan berisiko, atau ;
f. Kecelakaan yang terjadi sebagai akibat dari sakit jiwa, penyakit yang menyerang sistem syaraf, mabuk (Calon Tertanggung berada di bawah pengaruh alkohol),
penggunaan narkotik dan atau obat terlarang.
Hal 11 dari 12
ASNToolbox EUS
PERHATIAN !
1. Bacalah sekali lagi jawaban yang Anda berikan dan jika Anda telah yakin bahwa jawaban tersebut adalah sesuai dengan sebenarnya barulah bubuhkan tanda tangan Anda.
2. Kami menghimbau agar tidak menandatangani Surat Permohonan Asuransi Jiwa ini dalam keadaan kosong, karena dapat merugikan Anda sendiri.
Bayarkan premi anda langsung ke rekening Allianz dengan salah satu sebagai berikut:
• Pembayaran secara setor tunai : Bank BCA : No Rekening 217-301985-8 PT. Asuransi Allianz Life Indonesia
• Pembayaran secara setor tunai : Bank Mandiri
• ATM BCA dan ATM Mandiri
• Internet Banking
• Pembayaran menggunakan Virtual Account melalui ATM : Bank BCA, Permata, dan HSBC
• Pembayaran menggunakan Virtual Account melalui HSBC : VA nomor
• Auto Debet rekening bank : Bank BCA, Bank Mandiri dan Bank BRI
• Auto Debet Kartu Kredit : Visa, Mastercard atau BCA Card
Ditandatangani di JAKARTA Tgl/bln/thn 20-08-2021
Calon Tertanggung / Orang Tua/ Wali

Mewakili Tanda tangan untuk Calon Tertanggung Anak Calon Pemegang Polis
ANTONIUS ANTONIUS
Nama Jelas & Tanda tangan Nama Jelas & Tanda tangan
Pembayar Premi Pasangan Pembayar Premi
ANTONIUS
Nama Jelas & Tanda tangan Nama Jelas & Tanda tangan
Pernyataan Saksi :
1. Dengan ini Saya menyatakan bahwa informasi yang tertera di Surat Permohonan Asuransi Jiwa ini merupakan informasi yang diberikan oleh Calon Tertanggung/Calon
Pemegang Polis/Pembayar Premi/Pasangan Pembayar Premi, fotokopi kartu identitas yang masih berlaku yang dilampirkan oleh Calon Tertanggung/ Calon Pemegang Polis /
Pembayar Premi / Pasangan Pembayar Premi, telah Saya verifikasi sesuai dengan aslinya, dan Saya tidak menyembunyikan atau mengganti informasi yang dapat
mempengaruhi dalam pengambilan keputusan atas permohonan asuransi ini.
2. Saya tidak pernah menyatakan atau menjanjikan kepada Calon Tertanggung/Calon Pemegang Polis/Pembayar Premi/Pasangan Pembayar Premi yang bertentangan atau
memberikan keterangan yang salah terhadap produk/jenis asuransi yang diajukan atau isi dari ketentuan polis.
3. Saya dalam melakukan penjualan ini sudah memiliki lisensi/ijin yang diperlukan.
Agen
LIANA OKTAVIA SARI No. Agen 00941724

Nama Jelas & Tanda tangan Hp +6281806315890
Hal 12 dari 12
ASNToolbox EUS
Kuesioner Profil Risiko
Pemberitahuan Penting untuk Calon Pemegang Polis
Mohon agar dapat memberikan semua informasi tentang Anda dalam kaitannya dengan tujuan investasi Anda, kondisi keuangan Anda, dan
kebutuhan Anda sebelum membeli produk asuransi kami. Mohon agar dapat segera mengkinikan, jika data/kondisi Anda telah berubah dalam
segala hal yang dapat mempengaruhi kebutuhan atau kondisi finansial Anda.Adalah penting untuk memilih produk yang sesuai yang
mencerminkan preferensi dan kesesuaian risiko Anda. Kuesioner Profil Risiko ini ditujukan untuk membantu Anda dalam menilai toleransi risiko
Anda.
Mohon agar dapat memilih salah satu dari pilihan-pilihan pada setiap pertanyaan dibawah ini dengan cara melingkari skor yang sesuai dengan
pilihan Anda.
No. Pertanyaan Lingkari Skor
1 Apakah anda memiliki tujuan yang khusus dari sekedar menabung, seperti pendidikan anak atau membeli rumah ?
Tidak, tapi saya menabung untuk hal-hal yang tidak terduga 1
Ya,saya menabung untuk memenuhi kebutuhan yang khusus,
Ya, saya memiliki tujuan khusus di masa yang akan datang, seperti kebutuhan untuk pensiun 2
3
2 Berikan gambaran yang tepat tentang pengalaman dan pengetahuan investasi anda.
Saya menyimpan uang di bank dalam bentuk tabungan dan deposito karena saya kurang mengerti tentang 1
obligasi dan saham.
Saya memiliki sedikit pengalaman mengenai saham, obligasi dan reksadana, dan saya menyadari resikonya 2
Saya memiliki pengalaman yang luas tentang investasi terutama di saham, obligasi dan reksadana dan saya 3
paham tentang resiko investasi
3 Apakah anda memiliki dana darurat yang mencukupi untuk membiayai hal-hal yang tidak diinginkan seperti biaya
pengobatan keluarga anda ? 1
Tidak,
Ya,cukup untuk 6 bulan kedepan 2
Ya,lebih dari yang saya perlukan 3
4 Berikan gambaran dengan jelas tentang kondisi keuangan anda saat ini.
Saya mengatur dengan ketat anggaran bulanan saya 1
Saya cukup puas dengan kondisi keuangan saya saat ini dan mampu menjaga standar hidup
Saya puas dengan kondisi keuangan saya yang lebih dari cukup untuk memenuhi yang saya inginkan 2
3
5 Bagaimana kondisi keuangan yang akan anda hadapi dimasa yang akan datang ?
Kemungkinan penghasilan saya akan berkurang karena pension atau ketidakpastian pekerjaan 1
Setidaknya akan mampu mengimbangi inflasi
Akan melampaui angka inflasi 2
3
6 Jika portofolio investasi anda mengalami penurunan yang tajam, sampai sebatas maksimum apakah yang dapat anda
toleransi? 1
Hanya penurunan 10% saja yang dapat saya toleransi
Saya tidak akan memberikan toleransi untuk penurunan lebih dari 50% 2
Saya dapat memberikan toleransi terhadap penurunan tajam lebih dari 50% 3
Jumlah Total Skor 12
Profil Risiko Anda Moderat
Total Nilai 6-9 10-14 15-18
Profile Risiko Konservatif Moderat Agresif

Pernyataan Calon Pemegang Polis
Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa :
(Pilih salah satu )
( X ) Saya menyetujui untuk MENGIKUTI hasil Kuesioner Profil Risiko
( ) Saya menyetujui untuk TIDAK MENGIKUTI hasil Kuesioner Profile Risiko
1. Sehubungan dengan Kuesioner Profil Risiko ini ("Profil Risiko") seluruh informasi, pernyataan, data dan keterangan ("Keterangan") yang Saya
berikan tersebut di atas adalah benar dan lengkap, sesuai dengan fakta, pengetahuan dan keyakinan Saya. Apabila Saya memberikan Keterangan yang
tidak benar dan/atau tidak lengkap, maka Saya menyetujui untuk bertanggung jawab secara pribadi. Serta Saya telah menerima dan memahami
informasi dengan lengkap dan jelas tentang Dana Investasi dari agen Saya ("Informasi Dana Investasi"), memahami sepenuhnya dan menyetujui
Informasi Dana Investasi tersebut, sebelum Saya memutuskan apakah Saya akan membeli produk asuransi dengan Dana Investasi tersebut ("Dana
Investasi"), atau bertransaksi dalam Dana Investasi tersebut. Sebagai calon pemegang polis, Saya membuat, memberikan dan menyetujui keputusan ini
secara sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun juga, setelah dengan seksama mempertimbangkan, memahami dan menyetujui Dana Investasi
tersebut, berikut dengan manfaat dan seluruh risikonya dan oleh karena itu Saya membebaskan Allianz sepenuhnya dari seluruh kerugian, risiko,
tanggung jawab, tuntutan, gugatan dan/atau klaim yang terkait dengan keputusan Saya ini dan/atau Dana Investasi tersebut.
2. Dalam hal Saya memutuskan untuk TIDAK MENGIKUTI hasil Profil Risiko dan membeli/memilih Dana Investasi yang tidak sesuai dengan Profil Risiko
Saya , maka keputusan Saya tersebut Saya buat berdasarkan pemahaman, penerimaan dan persetujuan Saya sepenuhnya atas Dana Investasi dan
seluruh risikonya. Saya bertanggung jawab sepenuhnya atas keputusan Saya ini, dan Saya membebaskan Allianz sepenuhnya dari seluruh kerugian,
risiko, tanggung jawab, tuntutan, gugatan dan/atau klaim yang terkait dengan keputusan Saya ini dan/atau Dana Investasi tersebut.
3. Saya (Pilih dan contreng salah satu )
( ) bersedia
( X ) tidak bersedia
dihubungi dalam rangka penawaran atau promosi produk dan kegiatan Allianz lainnya baik melalui media elektronik maupun non - elektronik.
ANTONIUS
Nama Calon Pemegang Polis
Tanggal: 20-08-2021
Tanda Tangan
Kuesioner Profil Risiko-19/01/21-v01

No. Ref 0076359033
PT ASURANSI ALLIANZ LIFE

FORMULIR DATA DALAM RANGKA PERTUKARAN INFORMASI ANTAR NEGARA
INDIVIDU1
Calon Pemegang Polis wajib mengisi Formulir ini secara lengkap:
1. Apakah Anda adalah warga negara/wajib pajak di luar negeri selain Indonesia yang merupakan Negara Mitra/Yurisdiksi Mitra2 ? Ya Tidak
2. Apakah alamat tempat tinggal berdasarkan identitas anda sama dengan alamat korespondensi? Ya Tidak
Jika "Tidak", mohon sebutkan alamat anda berdasarkan identitas. Jika "Ya" mohon lanjut ke pertanyaan ke-8
3. Alamat JALAN BIMA DALAM,BLOK C3 NO 10,RT.04, RW.07, KEL.TEGAL ALUR, KEC.KALIDERES
berdasarkan
identitas
4. Kota JAKARTA BARAT
5. Kode pos 11820 6. Kode Propinsi Jakarta Raya 7. Kode negara Indonesia
8. Informasi negara dimana Pemegang Polis adalah sebagai wajib pajak
Kode Tax Identification Number (TIN)/Nomor Wajib Pajak
A/B/C* Penjelasan apabila memilih B
Negara
*Penjelasan alasan apabila TIN/Nomor Wajib Pajak tidak tersedia
Kode Alasan Penjelasan
A Negara Mitra/Yuridiksi Mitra tidak mengeluarkan TIN kepada penduduknya

B Calon pemegang polis memang tidak dapat memperoleh TIN atau sejenisnya
C TIN tidak diperlukan, hukum domestik dari negara/yurisdiksi yang bersangkutan tidak mewajibkan kelengkapan TIN
Jika formulir ini tidak mencukupi, dapat dibuat salinan (copy) untuk diisi
Untuk keperluan FATCA, isilah dengan memberi tanda pada kotak jawaban yang sesuai.
Pertanyaan YA TIDAK
9. Apakah negara penerbit identitas anda adalah Amerika Serikat?
10. Apakah anda lahir di Negara Amerika Serikat/ Puerto Rico/ American Samoa/ United States Minor Outlying Islands/Kepulauan Virgin/ Guam/
Kepulauan Mariana Utara?
Jika terdapat jawaban “Ya” pada pertanyaan 9 & 10 di atas, mohon menjawab pertanyaan berikut:
Pertanyaan YA TIDAK
11. Apakah anda memiliki ijin tinggal di Amerika Serikat (US green card)?
12. Apakah anda merupakan penduduk tetap berstatus asing di Amerika
13 Apakah anda pembayar pajak ke Amerika Serikat?
Jika terdapat jawaban "Ya" pada salah satu dari pertanyaan 11-13 di atas, mohon untuk mengisi formulir lain yang diperlukan3
SURAT PERSETUJUAN
Formulir ini merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Permohonan Asuransi Jiwa (SPAJ).
Semua keterangan yang diberikan di dalam formulir ini adalah benar dan tidak ada keterangan-keterangan dan hal-hal lain yang saya/kami sembunyikan, serta saya/kami
sendiri yang menandatangani formulir ini.
Bersama ini pula, saya/kami menyetujui dan memberikan kuasa kepada Allianz untuk mengungkapkan dan menyerahkan informasi pribadi dan perpajakan saya/kami
dalam hal menanggapi perintah pengadilan atau proses hukum atau permintaan dari pihak regulator atau berwenang dari negara mitra/yurisdiksi mitra atau untuk
melindungi terhadap penipuan atau aktifitas ilegal lainnya atau untuk tujuan manajemen risiko atau untuk memungkinkan Allianz melakukan upaya hukum yang tersedia
atau membatasi kerusakan yang mungkin terjadi terhadap Allianz dan/atau mematuhi hukum dan proses hukum termasuk tapi tidak terbatas pada peraturan tentang
FATCA4 dan CRS5 ("Kebutuhan Pelaporan Pertukaran Informasi Antar Negara").
Saya/kami juga bersedia untuk memberikan informasi/dokumen yang diperlukan guna memenuhi Kebutuhan Pelaporan Pertukaran Informasi Antar Negara6 dan dengan
segera mengkinikan Allianz jika ada perubahan atas data yang dicantumkan di dalam formulir ini.
Tanggal 20-08-2021 Ditandatangani JAKARTA
Calon Pemegang Polis
ANTONIUS
Nama Jelas
Keterangan 1 Laporan mengacu pada ketentuan peraturan CRS dan FATCA yang
2 Daftar Negara Mitra/Yuridiksi Mitra dan Kode Negara terdapat di halaman belakang lembar formulir ini
3 Formulir IRS (W-8BEN untuk warga Non Amerika Serikat namun terkait dengan Amerika Serikat; W-9 untuk warga Amerika
4 Allianz Group telah menyatakan tunduk pada ketentuan FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act)
5 Indonesia telah menyatakan patuh pada ketentuan CRS (Common Reporting Standard).
6 FATCA dan CRS bertujuan untuk meningkatkan kepatuhan pajak dari warga negara mitra*/yuridiksi mitra* yang memiliki aset
FATCA_CRS Individual SPAJ Non-Syariah Agency/Version 1.0/30052017

Buku Polis No 000067814462

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Polis No 000067814462

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PT.

Asuransi Allianz Life Indonesia

No. Polis/Kode Cabang 000067814462 / A7383 20/08/2021 Tanggal Polis Diterbitkan

Nama Pemegang Polis / No Identitas : ANTONIUS (27 TAHUN / Pria) / 3173061403940002

PT Asuransi Allianz Life Indonesia

BEA METERAI LUNAS

SMARTLINK FLEXI ACCOUNT PLUS

Persentasi Alokasi Investasi berdasarkan tahun pembayaran Premi Berkala

Tahun ke Premi Berkala

Tahun ke Premi Top Up Berkala / Premi Top Up Tunggal

Kantor Pusat: Corporate Number : +6221 2926 8888

AllianzCare 1500 136 www.allianz.co.id ContactUs@allianz.co.id Allianz @AllianzID

Kwitansi Premi / Premium Receipt

Masa Cara Bayar Tanggal Tanggal

Premi Rp. 375,000.00

Kantor Pusat: Corporate Number : +6221 2926 8888

AllianzCare 1500 136 www.allianz.co.id ContactUs@allianz.co.id Allianz @AllianzID

Nilai Investasi Premi Berkala Premi Berkala

b. Atas pembatalan dan 5. Anda tidak terbebas dari kewajiban

2. Apabila Premi Berkala tertunggak Usia Persentase Uang

Pasal 9 2. Pembentukan Unit setelah Tanggal

Kami tidak berkewajiban untuk memberikan

1. Isi Polis ini telah disesuaikan dengan

Pertanggungan Tambahan Polis ini adalah 6. Dibutuhkan Secara Medis adalah

40. Rumah Sakit adalah sebuah sarana Pasal 2

2. Manfaat Asuransi adalah sebagai i. Kami menanggung biaya

ii. Fisioterapi b. Tertanggung harus memberikan

c. Apabila Usia masuk Tertanggung

19. Keluarga Berencana, termasuk

Pasal 8 e. Dalam hal telah dilakukannya

b. Seluruh dokumentasi klaim harus i. Pelayanan Kesehatan yang

ABDOMEN AND DIGESTIVE SYSTEM Surgical Category

Abdomen, exploratory laparatomy, celiotomy Major

AMPUTATIONS AND DISARTICULATIONS

BRAIN, NERVOUS SYSTEM

EAR, NOSE, THROAT

EXCISION, FIXATION OR REPAIRREPAIR BY CUTTING OPERATIONS

HEMIC AND LYMPHATIC SYSTEMS

HEART AND CIRCULATORY SYSTEMS

CHEST, RESPIRATORY SYSTEM

SKIN, INTEGUMENTARY, BREAST

PolicyWording-Hospital & Surgical Care+_80-14/02/20-v08

2. Proses Otorisasi / Penjaminan --> menghubungi 24 Jam Helpline AdMedika

73 RS HARAPAN BUNDA JAKARTA (021)8400257 JL RAYA BOGOR KM 22 NO 44, JAKARTA TIMUR YA

108 RS MISI LEBAK (0252)201014 JL.MULTATULI NO 41, RANGKAS BITUNG, LEBAK YA

170 RS ADVENT BANDUNG (022)2034386 JL. CIHAMPELAS NO. 161, BANDUNG YA

182 RS SANTOSA HOSPITAL (022)4248333 JL. KEBON JATI NO.38, BANDUNG YA

221 RS MITRA KELUARGA BEKASI (021)8853333 JL.JEND AHMAD.YANI, BEKASI YA

224 RS MUSTIKA MEDIKA (021)82622530 JL KELAPA DUA NO 110, PADURENAN, BEKASI YA

505 RS HUSADA UTAMA SURABAYA (0315)018335 JL PROF DR MOESTOPO NO 31-35, SURABAYA YA

RS MEDISTRA 1. Do kt er Sp . Jan t u n g & Or t h o p aed i

RS DARMO DOKTER SPESIALIS YANG KERJASAMA DENGAN ALLIANZ

DOKTER SPESIALIS BEDAH DIGESTIF

DOKTER SPESIALIS KEPALA & LEHER

DOKTER SPESIALIS BEDAH ONKOLOGI

DOKTER SPESIALIS BEDAH MULUT

DOKTER SPESIALIS BEDAH PLASTIK

DOKTER SPESIALIS BEDAH SARAF

DOKTER SPESIALIS BEDAH THORAKS & KARDIOVASKULER

DOKTER SPESIALIS BEDAH TULANG

DOKTER SPESIALIS BEDAH UROLOGI

RS SANTO BORROMEUS * Jam Pelayan an Po li Sp esialis : 07.00 s/d 14.30 WIB

RS MITRA KELUARGA BERLAKU SISTEM DEPOSIT UNTUK PESERTA INDIVIDU

RS MITRA KELUARGA BERLAKU SISTEM DEPOSIT UNTUK PESERTA INDIVIDU