1/26/23, 8:58 AM https://mykkp.dosh.gov.

my/jkkp8/pemohon/cetak/137765
SAMPLE
Bagi Kalendar Tahun :2023
Daftar Kemalangan, Kejadian Berbahaya, Keracunan Klasifikasi Industri : 45201
Saiz Industri : B
Pekerjaan dan Penyakit Pekerjaan.
Nota: Borang ini dikehendaki di bawah Majikan dikehendaki Nama Majikan/Orang Yang Bekerja Sendiri
Peraturan 10, Peraturan Keselamatan dan menyenggara semua rekod
Kesihatan (Pemberitahuan Kemalangan, kemalangan dan penyakit Nama Syarikat
Kejadian Berbahaya, Keracunan Pekerjaan dan yang berbangkit daripada
Penyakit) 2004 dan hendaklah di simpan di atau berkaitan dengan
tempat kerja selama 5 tahun. Kegagalan untuk kerja yang berlaku di Alamat
menyenggara dan menghantar merupakan tempat kerja.
kesalahan di bawah Peraturan.

No Tel
-

Bil Nama Pekerja dan Jantina Umur Warganegara Jenis Status Tarikh Masa Pekerjaan
No K/P atau Pasport Pekerjaan Pekerjaan Kejadian Kejadian semasa Kejadian

KES KEMALANGAN PEKERJAAN

Bil. Nama Bahagian Jenis Kesan Hilang Bil hari Tanpa Jenis Agen Tarikh
Pekerja Anggota Kemalangan Kemalangan hari tidak hilang kecederaan penyebab hantar
tercedera bekerja bekerja hari Kecederaan JKKP 6
bekerja

HUK : Hilang Upaya Kekal

THUK : Tanpa Hilang Upaya Kekal
M : Mati

KES KERACUNAN DAN PENYAKIT PEKERJAAN

Bil. Nama Tarikh Bahagian badan Jenis Kaedah Mekanisme Hilang Bil hari Tanpa Kesan Tarikh
Pekerja Keracunan yang Keracunan Penyerapan Keracunan hari tidak hilang Keracunan/Penyakit hantar
/ Penyakit Keracunan/Penyakit / Penyakit / Penyakit bekerja bekerja hari JKKP 7
dikesan bekerja

KEJADIAN BERBAHAYA
Bil. Jenis Kejadian Berbahaya Tarikh Kejadian Masa Kejadian Tempat Kejadian Bil hari tidak beroperasi Tarikh Hantar JKKP 6

KES KEMALANGAN PEKERJAAN

Kemalangan yang membawa Kemalangan membawa hilang hari bekerja Kemalangan tanpa kehilangan hari Jumlah kes
maut bekerja kemalangan

Bilangan Kematian Jumlah Kes Kemalangan hilang hari Jumlah hilang hari Bilangan kes kemalangan tanpa hilang
bekerja bekerja hari bekerja

https://mykkp.dosh.gov.my/jkkp8/pemohon/cetak/137765 1/2
1/26/23, 8:58 AM https://mykkp.dosh.gov.my/jkkp8/pemohon/cetak/137765

KES KEMALANGAN PEKERJAAN

0 0 0 0
KES KERACUNAN DAN PENYAKIT PEKERJAAN

Keracunan / Penyakit melibatkan Keracunan / Penyakit menyebabkan hilang hari bekerja Jumlah Keracunan / Penyakit tanpa hilang hari
maut bekerja

0
Bilangan Kematian Keracunan / Penyakit menyebabkan hilang hari Jumlah hilang hari Jumlah Kes Keracunan/ Penyakit Pekerjaan
bekerja bekerja
0
0 0

Jumlah jam bekerja pada Tahun 2023

741312.00
Jumlah purata pekerja pada Tahun 2023
297

KES KEMALANGAN PEKERJAAN KES KERACUNAN DAN PENYAKIT PEKERJAAN

Kadar Kematian
0.00 0.00
Kadar Kejadian
0.00 0.00
Kadar Kekerapan
0.00 0.00
Kadar Keterukan
0.00 0.00
1 Kematian = 6000 hari tak bekerja

Perakuan
Saya mengaku bahawa maklumat yang terkandung di dalam permohonan ini adalah benar belaka. Pihak jabatan boleh menolak permohonan saya sekirannya
maklumat yang diberikan adalah tidak benar dan palsu.

Nama :

Tarikh : 26-01-2023

https://mykkp.dosh.gov.my/jkkp8/pemohon/cetak/137765 2/2