Model A-Surat Plndah Memilih

SURAT PEMBERITAHUAN
DAFTAR PEMILJH TAMBAHAN (DPTb)
PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Hari{Tanggal Rabu, 20 Desember 2023

NIK/NIT 1301034605970004 NKK 1301030401210002
~~~~~~~~~~
Nama Lengkap VANDA PUSPITA SARI
Ala mat KTP/tt:fai<
PADANG PANJANG II
~•e~e+<t)
Desa/Kelurahan KAMBANG UTARA Ka b/Kota/f!Pl:N *) PESISIRSELATAN
Provinsi/Negar=a
Kecamatan LENGAYANG SUMATERA BARAT
PerwakilaA RI•)
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Sudah Terdaftar dalam Daftar Pemlllh Tetap (eek di cekdptonline.kpu.go.id)
1. TPS 016 4. Kab/Kota/PPHt') PESISIR SELATAN
ProvinsiR"e~ara
2. Desa/Kelurahan KAMBANG lJTARA 5 SUMATERA BARAT
· PervvakilaA RI~)
3. Kecamatan LENGAYANG

Akan digunakan oleh pemilih untuk menggunakan haknya untuk pindah memilih/ memberikan suara
di:

Dalam Negeri•) l1:1ar ~•e!ijeri•)

1. TPS 001 1. TPSLN/KSK/Pos
2. Desa/Kelurahan SI MALEGI 2. PPLN
Negara
3. Kecamatan SIBERUT BARAT 3
· Perwakilan RI
4. Kab/Kota KEPULAUAN MENTAWAI
5. Provinsi SUMATERA BARAT

Alasan pindah memilih : (disertai dokumen bukti pendukung)

Bekerja di luar domisilinya

Jenis surat suara yang dapat digunakan untuk memilih **)

1. Anggota DPR 0
2. Anggota DPD 0
3. Pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden 0
4. Anggota DPRD Provinsi 0
5. Anggota DPRD Kabupaten/Kota (8J

*> Coret yang tidak perlu

-) Pilih sesuai dengan ketentuan hak pilih