PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAGA JAYA
Jalan Raya Citayam - Parung Rt. 02 Rw. 11 Desa Raga Jaya
Kecamatan Bojonggede Kode Pos 16920
Email : puskesmas_Raga Jaya@yahoo.com

Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Data

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap dan Gelar Akademik*) : Tina Rostiyah, Amd.Keb

No. KTP : 3217086606740035
Jabatan : Bidan Puskesmas
Nama Instansi : Puskesmas Ragajaya
Alamat Instansi : Jl Raya Citayam-Parung RT 02 RW 11
Desa Ragajaya
Telepon/Fax. : 081398301505

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang

disampaikan dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar dan
sah serta merupakan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.

Apabila dikemudian hari ditemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan

atas informasi yang disampaikan, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini dibuat dengan sebenar-
benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Bogor, 4 Desember 2023

Tina Rostiyah, Amd.Keb

NIP. 197406262009012001

*) Gelar Akademik wajib diisi untuk izin-izin yang memerlukan gelar akademik
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAGA JAYA
Jalan Raya Citayam - Parung Rt. 02 Rw. 11 Desa Raga Jaya
Kecamatan Bojonggede Kode Pos 16920
Email : puskesmas_Raga Jaya@yahoo.com

SURAT IJIN ATASAN

Yang Betanda Tangan Di Bawah Ini ;

Nama : dr. Indyah Rukmi Wirastuti
NIP : 197607052005012006
Jabatan : Kepala Puskesmas
Alamat : Jl Raya Citayam-Parung RT 02 RW 11
Desa Ragajaya

Dengan Ini Memberikan Izin Kepada:

Nama : Tina Rostiyah
Jabatan : Bidan Puskesmas
Alamat : Kp.Baru RT 01 RW 09 Desa Ragajaya

Untuk Berpraktek Pada : Puskesmas Raga Jaya

Alamat : Jl Raya Citayam-Parung RT 02 RW 11

Desa Raga Jaya
Dengan Ketentuan:

a. Tidak Mengganggu Kegiatan Rutin Kedinasan

b. Hal-Hal Yang Menyangkut Aturan Kegiatan Pada Sasaran/ Atau Tempat Praktek
Tersebut Menjadi Tanggung Jawab Bersangkutan

Demikian keterangan ini untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya

Bogor, 4 Desember 2023

Kepala Puskesmas Raga Jaya

dr. Indyah Rukmi Wirastuti

NIP : 197607052005012006
 PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAGA JAYA
Jalan Raya Citayam - Parung Rt. 02 Rw. 11 Desa Raga Jaya
Kecamatan Bojonggede Kode Pos 16920
Email : puskesmas_Raga Jaya@yahoo.com

SURAT KETERANGAN
Nomor: 800/ 10665/ PKM RAGA JAYA

Yang Betanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : dr.Indyah Rukmi Wirastuti
NIP :197607052005012006
Jabatan :KepalaPuskesmas
Alamat : Jl Raya Citayam-Parung RT 02 RW 11
Desa Raga Jaya

Menerangkan Bahwa :
Nama : Tina Rostiyah, Amd.Keb
Tempat Tgl Lahir : Bandung, 26 Juni 1974
NIP/NRPTT : 197406262009012001
Alamat : Kp.Baru RT 01 RW 09 Desa Ragajaya

Dengan Ini Menerangkan Bahwa Nama Tersebut Di Atas Benar Merupakan Pegawai Di
Puskesmas Raga Jaya Sebagai Bidan Puskesmas
Demikian Surat Pernyataan Ini Kami Buat Untuk Dapat Di Pergunakan Sebagimana Mestinya

Bogor, 4 Desember 2023

Kepala Puskesmas Raga Jaya

dr. Indyah Rukmi Wirastuti

NIP : 197607052005012006