SEKRETARIAT JENDERAL

MAJELIS PERMUSYAWARATAN RAKYAT

REPUBLIK INDONESIA

Jalan Jenderal Gatot Subroto Nomor 6, Jakarta Pusat 10270,

Telepon 57895063 Faksimili 57895178,website:mpr.go.id

Kepada Yth. : Kepala Subagian Gaji dan Tunjangan

Hal : Permohonan Pembuatan Surat Keterangan Penghasilan

Tanggal : 11 Mei 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Golongan :

Grade :

Jabatan :

Telp.Ruangan :

No.HP :

Mohon bantuannya untuk dibuatkan Surat Keterangan Penghasilan bulan Mei 2023 atas nama
tersebut diatas dan akan saya pergunakan untuk keperluan pendaftaran keikutsertaan BPJS
Kesehatan anggota keluarga.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagamana mestinya.

Pemohon,

Irfan Firdaus, A.Md.Kep.

..........................................