Perihal : Permohonan Penerbitan SIP

Kepada Yth,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta
di Jakarta

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Izag Faldi
Tempat Tanggal Lahir : Medan, 9 Juni 1993
Nomor Registrasi STR : 3111100120233326
Tanggal Lulus : 5 Oktober 2020

Dengan ini memohon penerbitan Surat Izin Praktek (SIP) untuk menjalani
Program Internsip di Rumkit Tk. IV Kesdam Cijantung, Puskesmas Kecamatan Pasar
Rebo, dan Puskesmas Kelurahan Kalisari terhitung masa tugas 11 Februari 2021 – 10
Februari 2022.

Sebagai syarat penerbitan SIP tersebut, bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy STR
3. Pasfoto 4 x 6 (2 lembar)
4. Surat Tugas Kemenkes
5. Surat Izin Sarana
6. Surat Rekomendasi IDI Cabang Jakarta Selatan

Demikian permohonan ini saya ajukan, atas perhatian dan kerja samanya saya
ucapkan terima kasih.

Jakarta, 22 Maret 2021

dr. Muhammad Izag Faldi