PERJANJIAN KERJASAMA

UPT PUSKESMAS KALIP

KALIPARE
ARE DENGAN JEJARING LAYANAN
LAYANAN MEDIS (DOKTER,
PERAWAT DAN BIDAN)
DI KECAMATAN KALIPARE TENTANG PELAYANAN KESEHATAN

Pada hari ini Rabu, 18 Oktober 2017 bertempat di kantor Puskesmas Kalipare, Kabupaten
Malang, kami yang bertanda tangan di bawah ini
1! "a
"ama
ma  #r
#rg!
g! $m
$mam
am Ma
Mash
shuda
uda
"$P  1%7%0%1&201001100%
'abatan  Kepala (P) Puskesmas Kalipare, Ke*amatan Kalipare

#alam
#alam ha
hall in
inii ber
berti
tind
ndak
ak unt
untuk
uk da
dan
n at
atas
as nam
namaa (P) Pu
Pusk
skes
esma
mass Ka
Kali
lipa
pare
re Mal
Malang
ang
berkedudukan di Kalipare, Kabupaten Malang yang selan+utnya disebut PIHAK
PERTAMA

2! "ama 
)empat )anggal
)anggal ahir 
-lamat 
Pro.esi 
#alam
#alam hal ini bertindak
bertindak ata
atass nam
namaa sen
sendir
diri,
i, mewa
mewakil
kilii tem
tempat
pat pra
praktek
ktek pribadi
pribadi yang
kemudian disebut PIHAK KEDUA

#engan
#enga n in
inii an
anta
tara
ra PIHAK PERTAMA
PERTAMA DAN PIHAK KEDUA telah sepakat untuk
mengadakan
mengada kan per+an
per+an+ian
+ian ker+asama dalam bidang pembinaan +e+aring pemberi layanan
medis, layanan keperawatan dan layanan kebidanan di lingkup masyarakat Kalipare

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1! Ker+
Ker+as
asam
amaa an
anta
tarra PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA diselenggarakan atas
dasar
das ar sem
semanga
angatt peng
pengabdi
abdian
an kepa
kepada
da mas
masyar
yarakat
akat untu
untukk men
mening
ingkatk
katkan
an kese
kesehat
hatan
an
masyarakat
2! Ker+asama antara PIH PIHAK
AK PER
PERT TAMA DAN PIHA PIHAK K KED
KEDUA UA diselenggarakan
untuk
unt uk men+
men+ami
amin n lay
layanan
anan med
medis,
is, lay
layanan
anan kepe
keperaw
rawata
atan
n dan laylayanan
anan kebi
kebidana
danann di
wilaya
wil ayah
h ker
ker+a
+a Pus
Puskesm
kesmas
as Kal
Kalipa
ipare
re ber+
ber+ala
alan
n deng
dengan
an bai
baikk ses
sesuai
uai deng
dengan
an lega
legalit
litas
as
peri+inan serta kompetensi dari masing/masing tenaga medis
! Ke
Ker+
r+as
asam
amaa anta
antarara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA untuk mendapatkan
gambaran pola penyebaran penyakit di masyarakat Kalipare dan untuk mengantisipasi
ter+adinya ke+adian luar biasa
! Ker+a sama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA bertu+uan untuk
mening
men ingkatk
katkan
an hubu
hubungan
ngan ant
antara
ara Pus
Puskes
kesmas
mas deng
dengan
an +e+
+e+ari
aring
ng lay
layanan
anan kes
kesehat
ehatan
an
dokter, bidan dan perawat3 di Kalipare

PASAL 2
 RUANG LINGKUP KERJASAMA
1! (P) Puskes
Puskesmas
mas Kalipa
Kaliparere dalam hal ini adalah
adalah wadah layanan
layanan kesehat
kesehatanan yang mewakili
mewakili
perpan+angan tangan pemerintah di tingkat ke*amatan, mempunyai wewenang untuk
melakukan pembinaan dan sebagai pengayom terhadap seluruh layanan kesehatan yang
dilakukan para petugas medis dokter, bidan dan perawat3 di wilayah ker+a Puskesmas
Kalipare!
2! 4e
4elu
luru
ruh
h te
tenag
nagaa me
medis
dis,, te
tenag
nagaa kep
keper
eraw
awata
atan
n da
dan
n ke
kebi
bidan
danan
an ya
yang
ng beberp
rpra
rakt
ktek
ek di ar
area
ea
lingkup
lingk up ker+a Puskesmas Kalipare,
Kalipare, baik meliputi #okter,
#okter, bidan atau perawat merupakan
+e+aring Puskesmas Kalipare yang memiliki hak dan kewa+iban untuk men+aga
keber
ke berla
langs
ngsung
ungan
an la
layan
yanan an kes
keseh
ehat
atan
an di liling
ngkup
kup ker
ker+an
+anya
ya se
sesu
suai
ai dedenga
ngann kor
korid
idor
or
kompetensi serta aturan hukum yang berlaku!
! )erda
erdapat
pat kebergant
kebergantunga
ungan n ant
antara
ara (P) Puskesma
Puskesmass Kalipare
Kalipare dan par
paraa ten
tenaga
aga medis atau
paramedis dokter, bidan, dan perawat3 yang melakukan praktek di wilayah ker+a
Puskesmas Kalipare yang perlu dipahami dan di+aga untuk men*iptakan indonesia sehat,
khususnya masyarakat Kalipare!

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1! 5erk
5e rkew
ewa+
a+ib
iban
an mem.as
mem.asil ilit
itas
asii PIHAK KEDUA untuk memproses peri+inan sesuai dengan
aturan yang berlaku
2! 5erkewa
5er kewa+ib
+iban
an menyediak
menyediakan an sarana ru+ukan
ru+ukan layanan
layanan lain non Rumah sakit3
sakit3 di wil
wilayah
ayah
ker+a Puskesmas Kalipare yang tidak bisa dilakukan di tempat praktek
! 5erk
5e rkew
ewa+
a+ib
iban
an mem
memba bant
ntu u PIHAK KEDUA dalam penyediaan layanan medis rawat +alan
bagi penderita )5!
! 5erk
5e rkew
ewa+
a+ib
iban
an mem
membi bina
na PIHAK KEDUA dalam hal edukasi layanan kesehatan
6! 5erhak mendapatk
mendapatkanan rekapitulasi
rekapitulasi bulanan
bulanan Puskesmas
Puskesmas yang
yang didapatkan
didapatkan di tempat
tempat praktek
praktek
paling lambat tanggal 2& di setiap bulannya
&! 5erha
hak
k mend ndaapatkan lapor oran
an dari PIH
PIHAK
AK KED UA +ik
KEDUA +ikaa di*
di*uri
urigai
gai kem
kemungk
ungkina
inan
n
ter+adinya abah
abah atau K5 di lingkup area Puskesmas
P uskesmas Kalipare

PASAL 4
HAK DAN KEWAJBAN PIHAK KEDUA
1! Mempunyai
Mempuny ai kewa+iban
kewa+iban mengurus
mengurus peri+
peri+inan
inan atas
atas tempat
tempat praktek
praktek yang
yang digunakan
digunakan
2! Melakuk
Mel akukan
an layanan
layanan medi
medis,
s, layanan
layanan keperawat
keperawatan an dan lay
layana
anan
n kebi
kebidana
danan
n ses
sesuai
uai dengan
dengan
kompetensi
! Mempuny
Mem punyai
ai kewa+iban
kewa+iban membuat
membuat reka
rekapit
pitula
ulasi
si bulanan
bulanan Pus
Puskes
kesmas
mas yang didapatka
didapatkann di
tempat praktek lambat tanggal 2& di setiap bulannya
! Mempuny
Mem punyai
ai kewa+
kewa+iba
iban
n memberi
memberitah
tahukan
ukan ke PIHAK KEDUA +ika di*urigai kemungkinan
ter+adinya abah
abah atau K5
6! Mempuny
Mem punyai
ai kewa
kewa+ib
+iban
an untuk
untuk mel
melapor
apor ke PIHAK KEDUA +ika pindah tempat praktek
&! 5erhak
5er hak mendapatka
mendapatkan n in.
in.o
o ter
terbar
baru
u per
perihal
ihal layanan
layanan kesehatan
kesehatan yang dis
disosi
osiali
alisas
sasika
ikan
n ole
oleh
h
pemerintah melalui puskesmas
7! 5erhak
5er hak mendapatk
mendapatkanan pem
pembina
binaan
an atau dii
diikut
kut sertakan
sertakan dalam kegiatan
kegiatan kema
kemasya
syarak
rakatan
atan
yang berhubungan dengan layanan kesehatan

PASAL 5
EVALUASI
1 PIHAK PERTAMA me menga
ngada
dakan
kan rarapat
pat kokoor
ordi
dinas
nasii se
se*ar
*araa be
berk
rkal
alaa den
dengan
gan PIHAK
KEDUA
2! Pi
Pihak
hak per
perta
tama
ma memelalakuk
kukan
an mo
moninito
tori
ring
ng dan e eal
aluas
uasii at
atas
as pepela
laks
ksana
anaan
an pe
per+
r+an
an+i
+ian
an in
inii
sehingga kegiatan ber+alan dengan baik
! -pa
-pabil
bilaa ter
ter+ad
+adii pel
pelangg
anggara
aran
n dal
dalam
am mek
mekani anisme
sme pemberia
pemberian n pel
pelayan
ayananan kes
kesehat
ehatan,
an, maka
PIHAK PERTAMA mempunyai wewenang untuk menyelesaikan dengan beberapa *ara
sesuai +enis pelanggaran berdasarkan aturan yang berlaku3, antara lain dibawah ini
a! se*
se*ara
ara kekeluar
kekeluargaan
gaan,, ata
atau
u mel
melalu
aluii pemb
pemberi
erian
an surat teguran
teguran atau sursurat
at peringat
peringatan,
an,
atau
b! tidak memperbolehkan PI PIHA
HAK K KE KEDUDUA A un untu
tuk
k memela
laku
kukan
kan prprakt
aktek
ek se
sert
rtaa
melakukan kolaborasi dengan tokoh masyarakat untuk pelaksanaannya, atau
*! melaku
melakukankan pelaporan
pelaporan ke organisa
organisasisi pro.esi
pro.esi dan dinas
dinas kesehatan
kesehatan
d! ata
atau
u pela
pelapor
poran
an ke
ke piha
pihakk berw
berwa+i
a+ib
b

PASAL !
JANGKA WAKTU

Per+an+ia
Per+an+ian
n ini dib
dibuat
uat untu
untuk
k +an
+angka
gka wak
waktu
tu sel
selama
ama 6 tah
tahun
un se+
se+ak
ak dit
ditanda
andatang
tangani
aninya
nya
per+an+ian ini oleh kedua belah pihak!

PASAL "
PENUTUP

1! -pabi
-pabila
la te
ter+
r+adi
adi perist
peristiw
iwaa .o
.or*
r*ee ma+
ma+ur
ure,
e, ma
maka
ka kekedua
dua be
bela
lah
h pi
pihak
hak ti
tidak
dak da
dapat
pat sa
sali
ling
ng
menuntut apabila ada kewa+iban yang tidak dapat dilaksanakan
2! 4emua surat menyur
menyurat
at dan
dan pemberita
pemberitahuan
huan dapat
dapat dialam
dialamatkan
atkan ke
Pihak
Pihak P9
P9RR)-M-  (P) Pus Puskes
kesma
mass Kal
Kalip
ipar
aree
'l! Raya Kalipare no 201, Kalipare, Kabupaten Malang
013
9mail  puskalipare:gmail!*om

#emikian, per+an+ian ini dibuat rangkap dua 23 asli dan dalam bahasa indonesia yang
masing/masi
masin g/masing
ng mempunya
mempunyaii kekuatan hukum yang sama setelah ditanda tanganinya oleh
para pihak!

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

UPT P#$%&$'$ K*+&

-. I''
I'' M$/#-
M$/#-
NIP 10"001!21110
NIP

PERJANJIAN KERJASAMA
 UPT PUSKESMAS TAJINAN DENGAN JEJARING LAYANAN MEDIS (DOKTER,
PERAWAT DAN BIDAN)
DI KECAMATAN TAJINAN TENTANG PELAYANAN KESEHATAN

Pada hari ini kamis, 8 +uni 2017 bertempat di kantor Puskesmas )a+inan, Kabupaten Malang,
kami yang bertanda tangan di bawah ini
1! "ama  #rg! iwien indarti
"$P  1%&20&101%%202006
'abatan  Kepala (P) Puskesmas )a+inan, ke*amatan ta+inan

#alam hal ini bertindak untuk dan atas nama (P) Puskesmas )a+inan malang
berkedudukan di )a+inan, kabupaten malang yang selan+utnya disebut PIHAK
PERTAMA

2! "ama  "ur ;ahyo 5udiwibowo,4Kp

)empat )anggal ahir  5anyuwangi, 1& 4eptember 1%&7
-lamat  'l! <unawan "o 20 R) 0 R 0 #esa )ambakasri
,Ke*  )a+inan
Pro.esi  Perawat Praktek Madiri
#alam hal ini bertindak atas nama sendiri, mewakili tempat praktek pribadi yang
kemudian disebut PIHAK KEDUA

#engan ini antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA telah sepakat untuk
mengadakan per+an+ian ker+asama dalam bidang pembinaan +e+aring pemberi layanan
medis, layanan keperawatan dan layanan kebidanan di lingkup masyarakat ta+inan

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1! Ker+asama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA diselenggarakan atas

dasar semangat pengabdian kepada masyarakat untuk meningkatkan kesehatan
masyarakat
2! Ker+asama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA diselenggarakan
untuk men+amin layanan medis, layanan keperawatan dan layanan kebidanan di
wilayah ker+a puskesmas ta+inan ber+alan dengan baik sesuai dengan legalitas
peri+inan serta kompetensi dari masing/masing tenaga medis
! Ker+asama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA untuk mendapatkan
gambaran pola penyebaran penyakit di masyarakat )a+inan dan untuk mengantisipasi
ter+adinya ke+adian luar biasa
! Ker+a sama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA bertu+uan untuk
meningkatkan hubungan antara Puskesmas dengan +aringan layanan kesehatan
dokter, bidan dan perawat3 di )a+inan

PASAL 2
 RUANG LINGKUP KERJASAMA
1! (P) Puskesmas )a+inan dalam hal ini adalah wadah layanan kesehatan yang mewakili
perpan+angan tangan pemerintah di tingkat ke*amatan, mempunyai wewenang untuk
melakukan pembinaan dan sebagai pengayom terhadap seluruh layanan kesehatan yang
dilakukan para petugas medis dokter, bidan dan perawat3 di wilayah ker+a Puskesmas
)a+inan!
2! 4eluruh tenaga medis, tenaga keperawatan dan kebidanan yang berpraktek di area
lingkup ker+a Puskesmas ta+inan, baik meliputi #okter, bidan atau perawat merupakan
+e+aring Puskesmas ta+inan yang memiliki hak dan kewa+iban untuk men+aga
keberlangsungan layanan kesehatan di lingkup ker+anya sesuai dengan koridor
kompetensi serta aturan hukum yang berlaku!
! )erdapat kebergantungan antara (P) puskesmas )a+inan dan para tenaga medis atau
paramedis dokter, bidan, dan perawat3 yang melakukan praktek di wilayah ker+a
puskesmas ta+inan yang perlu dipahami dan di+aga untuk men*iptakan indonesia sehat,
khususnya masyarakat ta+inan!

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1! 5erkewa+iban mem.asilitasi PIHAK KEDUA untuk memproses peri+inan sesuai dengan
aturan yang berlaku
2! 5erkewa+iban menyediakan sarana ru+ukan layanan lain non Rumah sakit3 di wilayah
ker+a Puskesmas ta+inan yang tidak bisa dilakukan di tempat praktek
! 5erkewa+iban membantu PIHAK KEDUA dalam penyediaan layanan medis rawat +alan
bagi penderita )5!
! 5erkewa+iban membina PIHAK KEDUA dalam hal edukasi layanan kesehatan
6! 5erhak mendapatkan rekapitulasi bulanan Puskesmas yang didapatkan di tempat praktek
paling lambat tanggal 2& di setiap bulannya
&! 5erhak mendapatkan laporan dari PIHAK KEDUA +ika di*urigai kemungkinan
ter+adinya abah atau K5 di lingkup area Puskesmas )a+inan

PASAL 4
HAK DAN KEWAJBAN PIHAK KEDUA
1! Mempunyai kewa+iban mengurus peri+inan atas tempat praktek yang digunakan
2! Melakukan layanan medis, layanan keperawatan dan layanan kebidanan sesuai dengan
kompetensi
! Mempunyai kewa+iban membuat rekapitulasi bulanan Puskesmas yang didapatkan di
tempat praktek lambat tanggal 2& di setiap bulannya
! Mempunyai kewa+iban memberitahukan ke PIHAK KEDUA +ika di*urigai kemungkinan
ter+adinya abah atau K5
6! Mempunyai kewa+iban untuk melapor ke PIHAK KEDUA +ika pindah tempat praktek
&! 5erhak mendapatkan in.o terbaru perihal layanan kesehatan yang disosialisasikan oleh
pemerintah melalui puskesmas
7! 5erhak mendapatkan pembinaan atau diikut sertakan dalam kegiatan kemasyarakatan
yang berhubungan dengan layanan kesehatan

PASAL 5
EVALUASI
1 PIHAK PERTAMA mengadakan rapat koordinasi se*ara berkala dengan PIHAK
KEDUA
2 Pihak pertama melakukan monitoring dan ealuasi atas pelaksanaan per+an+ian ini
sehingga kegiatan ber+alan dengan baik
3 -pabila ter+adi pelanggaran dalam mekanisme pemberian pelayanan kesehatan, maka
PIHAK PERTAMA mempunyai wewenang untuk menyelesaikan dengan beberapa *ara
sesuai +enis pelanggaran berdasarkan aturan yang berlaku3, antara lain dibawah ini
a! se*ara kekeluargaan, atau melalui pemberian surat teguran atau surat peringatan,
atau
b! tidak memperbolehkan PIHAK KEDUA untuk melakukan praktek serta
melakukan kolaborasi dengan tokoh masyarakat untuk pelaksanaannya, atau
*! melakukan pelaporan ke organisasi pro.esi dan dinas kesehatan
d! atau pelaporan ke pihak berwa+ib

PASAL !
JANGKA WAKTU

Per+an+ian ini dibuat untuk +angka waktu selama 6 tahun se+ak ditandatanganinya
per+an+ian ini oleh kedua belah pihak!

PASAL "
PENUTUP

1! -pabila ter+adi peristiwa .or*e ma+ure, maka kedua belah pihak tidak dapat saling
menuntut apabila ada kewa+iban yang tidak dapat dilaksanakan
2! 4emua surat menyurat dan pemberitahuan dapat dialamatkan ke
Pihak P9R)-M-  (P) Puskesmas )a+inan
4riwangi no 1, )a+inan, kabupaten malang
013 76180
9mail  pusta+inan:gmail!*om

#emikian, per+an+ian ini dibuat rangkap dua 23 asli dan dalam bahasa indonesia yang
masing/masing mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda tanganinya oleh
para pihak!

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

UPT P#$%&$'$ T*

-. W**& W*-* N# C/67 B#-**877,SK+

10!2!1 10023 2 5

PERJANJIAN KERJASAMA
 UPT PUSKESMAS TAJINAN DENGAN JEJARING LAYANAN MEDIS (DOKTER,
PERAWAT DAN BIDAN)
DI KECAMATAN TAJINAN TENTANG PELAYANAN KESEHATAN

Pada hari ini kamis, 8 +uni 2017 bertempat di kantor Puskesmas )a+inan, Kabupaten Malang,
kami yang bertanda tangan di bawah ini
1! "ama  #rg! iwien indarti
"$P  1%&20&101%%202006
'abatan  Kepala (P) Puskesmas )a+inan, ke*amatan ta+inan

#alam hal ini bertindak untuk dan atas nama (P) Puskesmas )a+inan malang
berkedudukan di )a+inan, kabupaten malang yang selan+utnya disebut PIHAK
PERTAMA

2! "ama  )atik estari -md!Kep

)empat )anggal ahir  Malang, 17 'uni 1%86
-lamat  'atisari R) 2 R 0,Ke*  )a+inan
Pro.esi  Perawat Praktek Madiri
#alam hal ini bertindak atas nama sendiri, mewakili tempat praktek pribadi yang
kemudian disebut PIHAK KEDUA

#engan ini antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA telah sepakat untuk
mengadakan per+an+ian ker+asama dalam bidang pembinaan +e+aring pemberi layanan
medis, layanan keperawatan dan layanan kebidanan di lingkup masyarakat ta+inan

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1! Ker+asama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA diselenggarakan atas

dasar semangat pengabdian kepada masyarakat untuk meningkatkan kesehatan
masyarakat
2! Ker+asama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA diselenggarakan untuk
men+amin layanan medis, layanan keperawatan dan layanan kebidanan di wilayah ker+a
puskesmas ta+inan ber+alan dengan baik sesuai dengan legalitas peri+inan serta
kompetensi dari masing/masing tenaga medis
! Ker+asama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA untuk mendapatkan
gambaran pola penyebaran penyakit di masyarakat )a+inan dan untuk mengantisipasi
ter+adinya ke+adian luar biasa
! Ker+a sama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA bertu+uan untuk
meningkatkan hubungan antara Puskesmas dengan +aringan layanan kesehatan dokter,
bidan dan perawat3 di )a+inan

PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA
1! (P) Puskesmas )a+inan dalam hal ini adalah wadah layanan kesehatan yang mewakili
perpan+angan tangan pemerintah di tingkat ke*amatan, mempunyai wewenang untuk
melakukan pembinaan dan sebagai pengayom terhadap seluruh layanan kesehatan yang
dilakukan para petugas medis dokter, bidan dan perawat3 di wilayah ker+a Puskesmas
)a+inan!
2! 4eluruh tenaga medis, tenaga keperawatan dan kebidanan yang berpraktek di area
lingkup ker+a Puskesmas ta+inan, baik meliputi #okter, bidan atau perawat merupakan
+e+aring Puskesmas ta+inan yang memiliki hak dan kewa+iban untuk men+aga
keberlangsungan layanan kesehatan di lingkup ker+anya sesuai dengan koridor
kompetensi serta aturan hukum yang berlaku!
! )erdapat kebergantungan antara (P) puskesmas )a+inan dan para tenaga medis atau
paramedis dokter, bidan, dan perawat3 yang melakukan praktek di wilayah ker+a
puskesmas ta+inan yang perlu dipahami dan di+aga untuk men*iptakan indonesia sehat,
khususnya masyarakat ta+inan!

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1! 5erkewa+iban mem.asilitasi PIHAK KEDUA untuk memproses peri+inan sesuai dengan
aturan yang berlaku
2! 5erkewa+iban menyediakan sarana ru+ukan layanan lain non Rumah sakit3 di wilayah
ker+a Puskesmas ta+inan yang tidak bisa dilakukan di tempat praktek
! 5erkewa+iban membantu PIHAK KEDUA dalam penyediaan layanan medis rawat +alan
bagi penderita )5!
! 5erkewa+iban membina PIHAK KEDUA dalam hal edukasi layanan kesehatan
6! 5erhak mendapatkan rekapitulasi bulanan Puskesmas yang didapatkan di tempat praktek
paling lambat tanggal 2& di setiap bulannya
&! 5erhak mendapatkan laporan dari PIHAK KEDUA +ika di*urigai kemungkinan
ter+adinya abah atau K5 di lingkup area Puskesmas )a+inan

PASAL 4
HAK DAN KEWAJBAN PIHAK KEDUA
1! Mempunyai kewa+iban mengurus peri+inan atas tempat praktek yang digunakan
2! Melakukan layanan medis, layanan keperawatan dan layanan kebidanan sesuai dengan
kompetensi
! Mempunyai kewa+iban membuat rekapitulasi bulanan Puskesmas yang didapatkan di
tempat praktek lambat tanggal 2& di setiap bulannya
! Mempunyai kewa+iban memberitahukan ke PIHAK KEDUA +ika di*urigai kemungkinan
ter+adinya abah atau K5
6! Mempunyai kewa+iban untuk melapor ke PIHAK KEDUA +ika pindah tempat praktek
&! 5erhak mendapatkan in.o terbaru perihal layanan kesehatan yang disosialisasikan oleh
pemerintah melalui puskesmas
7! 5erhak mendapatkan pembinaan atau diikut sertakan dalam kegiatan kemasyarakatan
yang berhubungan dengan layanan kesehatan

PASAL 5
EVALUASI
1 PIHAK PERTAMA mengadakan rapat koordinasi se*ara berkala dengan PIHAK
KEDUA
2! Pihak pertama melakukan monitoring dan ealuasi atas pelaksanaan per+an+ian ini
sehingga kegiatan ber+alan dengan baik
! -pabila ter+adi pelanggaran dalam mekanisme pemberian pelayanan kesehatan, maka
PIHAK PERTAMA mempunyai wewenang untuk menyelesaikan dengan beberapa *ara
sesuai +enis pelanggaran berdasarkan aturan yang berlaku3, antara lain dibawah ini
a! se*ara kekeluargaan, atau melalui pemberian surat teguran atau surat peringatan,
atau
b! tidak memperbolehkan PIHAK KEDUA untuk melakukan praktek serta
melakukan kolaborasi dengan tokoh masyarakat untuk pelaksanaannya, atau
*! melakukan pelaporan ke organisasi pro.esi dan dinas kesehatan
d! atau pelaporan ke pihak berwa+ib

PASAL !
JANGKA WAKTU

Per+an+ian ini dibuat untuk +angka waktu selama 6 tahun se+ak ditandatanganinya
per+an+ian ini oleh kedua belah pihak!

PASAL "
PENUTUP

1! -pabila ter+adi peristiwa .or*e ma+ure, maka kedua belah pihak tidak dapat saling
menuntut apabila ada kewa+iban yang tidak dapat dilaksanakan
2! 4emua surat menyurat dan pemberitahuan dapat dialamatkan ke
Pihak P9R)-M-  (P) Puskesmas )a+inan
4riwangi no 1, )a+inan, kabupaten malang
013 76180
9mail  pusta+inan:gmail!*om

#emikian, per+an+ian ini dibuat rangkap dua 23 asli dan dalam bahasa indonesia yang
masing/masing mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda tanganinya oleh
para pihak!

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

UPT P#$%&$'$ T*

-. W**& W*-* T*% L&$* A'- K& +

10!2!1 10023 2 5

PERJANJIAN KERJASAMA
 UPT PUSKESMAS TAJINAN DENGAN JEJARING LAYANAN MEDIS (DOKTER,
PERAWAT DAN BIDAN)
DI KECAMATAN TAJINAN TENTANG PELAYANAN KESEHATAN

Pada hari ini kamis, 8 +uni 2017 bertempat di kantor Puskesmas )a+inan, Kabupaten Malang,
kami yang bertanda tangan di bawah ini
1! "ama  #rg! iwien indarti
"$P  1%&20&101%%202006
'abatan  Kepala (P) Puskesmas )a+inan, ke*amatan ta+inan

#alam hal ini bertindak untuk dan atas nama (P) Puskesmas )a+inan malang
berkedudukan di )a+inan, kabupaten malang yang selan+utnya disebut PIHAK
PERTAMA

2! "ama  Moh Khoirul =akam -md, Kep

)empat )anggal ahir  18 Oktober 1%81
-lamat  #usun +ambu #esa Pandanmulyo R) 2 R 06 Ke* )a+inan
Pro.esi  Perawat Praktek Madiri
#alam hal ini bertindak atas nama sendiri, mewakili tempat praktek pribadi yang
kemudian disebut PIHAK KEDUA

#engan ini antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA telah sepakat untuk
mengadakan per+an+ian ker+asama dalam bidang pembinaan +e+aring pemberi layanan
medis, layanan keperawatan dan layanan kebidanan di lingkup masyarakat ta+inan

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1! Ker+asama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA diselenggarakan atas

dasar semangat pengabdian kepada masyarakat untuk meningkatkan kesehatan
masyarakat
2! Ker+asama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA diselenggarakan untuk
men+amin layanan medis, layanan keperawatan dan layanan kebidanan di wilayah ker+a
puskesmas ta+inan ber+alan dengan baik sesuai dengan legalitas peri+inan serta
kompetensi dari masing/masing tenaga medis
! Ker+asama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA untuk mendapatkan
gambaran pola penyebaran penyakit di masyarakat )a+inan dan untuk mengantisipasi
ter+adinya ke+adian luar biasa
! Ker+a sama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA bertu+uan untuk
meningkatkan hubungan antara Puskesmas dengan +aringan layanan kesehatan dokter,
bidan dan perawat3 di )a+inan

PASAL 2
 RUANG LINGKUP KERJASAMA
1! (P) Puskesmas )a+inan dalam hal ini adalah wadah layanan kesehatan yang mewakili
perpan+angan tangan pemerintah di tingkat ke*amatan, mempunyai wewenang untuk
melakukan pembinaan dan sebagai pengayom terhadap seluruh layanan kesehatan yang
dilakukan para petugas medis dokter, bidan dan perawat3 di wilayah ker+a Puskesmas
)a+inan!
2! 4eluruh tenaga medis, tenaga keperawatan dan kebidanan yang berpraktek di area
lingkup ker+a Puskesmas ta+inan, baik meliputi #okter, bidan atau perawat merupakan
+e+aring Puskesmas ta+inan yang memiliki hak dan kewa+iban untuk men+aga
keberlangsungan layanan kesehatan di lingkup ker+anya sesuai dengan koridor
kompetensi serta aturan hukum yang berlaku!
! )erdapat kebergantungan antara (P) puskesmas )a+inan dan para tenaga medis atau
paramedis dokter, bidan, dan perawat3 yang melakukan praktek di wilayah ker+a
puskesmas ta+inan yang perlu dipahami dan di+aga untuk men*iptakan indonesia sehat,
khususnya masyarakat ta+inan!

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1! 5erkewa+iban mem.asilitasi PIHAK KEDUA untuk memproses peri+inan sesuai dengan
aturan yang berlaku
2! 5erkewa+iban menyediakan sarana ru+ukan layanan lain non Rumah sakit3 di wilayah
ker+a Puskesmas ta+inan yang tidak bisa dilakukan di tempat praktek
! 5erkewa+iban membantu PIHAK KEDUA dalam penyediaan layanan medis rawat +alan
bagi penderita )5!
! 5erkewa+iban membina PIHAK KEDUA dalam hal edukasi layanan kesehatan
6! 5erhak mendapatkan rekapitulasi bulanan Puskesmas yang didapatkan di tempat praktek
paling lambat tanggal 2& di setiap bulannya
&! 5erhak mendapatkan laporan dari PIHAK KEDUA +ika di*urigai kemungkinan
ter+adinya abah atau K5 di lingkup area Puskesmas )a+inan

PASAL 4
HAK DAN KEWAJBAN PIHAK KEDUA
1! Mempunyai kewa+iban mengurus peri+inan atas tempat praktek yang digunakan
2! Melakukan layanan medis, layanan keperawatan dan layanan kebidanan sesuai dengan
kompetensi
! Mempunyai kewa+iban membuat rekapitulasi bulanan Puskesmas yang didapatkan di
tempat praktek lambat tanggal 2& di setiap bulannya
! Mempunyai kewa+iban memberitahukan ke PIHAK KEDUA +ika di*urigai kemungkinan
ter+adinya abah atau K5
6! Mempunyai kewa+iban untuk melapor ke PIHAK KEDUA +ika pindah tempat praktek
&! 5erhak mendapatkan in.o terbaru perihal layanan kesehatan yang disosialisasikan oleh
pemerintah melalui puskesmas
7! 5erhak mendapatkan pembinaan atau diikut sertakan dalam kegiatan kemasyarakatan
yang berhubungan dengan layanan kesehatan

PASAL 5
EVALUASI
1 PIHAK PERTAMA mengadakan rapat koordinasi se*ara berkala dengan PIHAK
KEDUA
2! Pihak pertama melakukan monitoring dan ealuasi atas pelaksanaan per+an+ian ini
sehingga kegiatan ber+alan dengan baik
! -pabila ter+adi pelanggaran dalam mekanisme pemberian pelayanan kesehatan, maka
PIHAK PERTAMA mempunyai wewenang untuk menyelesaikan dengan beberapa *ara
sesuai +enis pelanggaran berdasarkan aturan yang berlaku3, antara lain dibawah ini
a! se*ara kekeluargaan, atau melalui pemberian surat teguran atau surat peringatan,
atau
b! tidak memperbolehkan PIHAK KEDUA untuk melakukan praktek serta
melakukan kolaborasi dengan tokoh masyarakat untuk pelaksanaannya, atau
*! melakukan pelaporan ke organisasi pro.esi dan dinas kesehatan
d! atau pelaporan ke pihak berwa+ib

PASAL !
JANGKA WAKTU

Per+an+ian ini dibuat untuk +angka waktu selama 6 tahun se+ak ditandatanganinya
per+an+ian ini oleh kedua belah pihak!

PASAL "
PENUTUP

1! -pabila ter+adi peristiwa .or*e ma+ure, maka kedua belah pihak tidak dapat saling
menuntut apabila ada kewa+iban yang tidak dapat dilaksanakan
2! 4emua surat menyurat dan pemberitahuan dapat dialamatkan ke
Pihak P9R)-M-  (P) Puskesmas )a+inan
4riwangi no 1, )a+inan, kabupaten malang
013 76180
9mail  pusta+inan:gmail!*om

#emikian, per+an+ian ini dibuat rangkap dua 23 asli dan dalam bahasa indonesia yang
masing/masing mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda tanganinya oleh
para pihak!

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

UPT P#$%&$'$ T*

-. W**& W*-* M7/ K/7*# H%' A'-, K&+

10!2!1 10023 2 5

PERJANJIAN KERJASAMA
 UPT PUSKESMAS TAJINAN DENGAN JEJARING LAYANAN MEDIS (DOKTER,
PERAWAT DAN BIDAN)
DI KECAMATAN TAJINAN TENTANG PELAYANAN KESEHATAN

Pada hari ini kamis, 8 +uni 2017 bertempat di kantor Puskesmas )a+inan, Kabupaten Malang,
kami yang bertanda tangan di bawah ini
1! "ama  #rg! iwien indarti
"$P  1%&20&101%%202006
'abatan  Kepala (P) Puskesmas )a+inan, ke*amatan ta+inan

#alam hal ini bertindak untuk dan atas nama (P) Puskesmas )a+inan malang
berkedudukan di )a+inan, kabupaten malang yang selan+utnya disebut PIHAK
PERTAMA

2! "ama  "ur =adi -md, Kep

)empat )anggal ahir  5anyuwangi, 17 -gustus 1%7
-lamat  )angkilsari R) 02 R 01 Ke*  )a+inan
Pro.esi  Perawat Praktek Mandiri

#alam hal ini bertindak atas nama sendiri, mewakili tempat praktek pribadi yang
kemudian disebut PIHAK KEDUA

#engan ini antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA telah sepakat untuk
mengadakan per+an+ian ker+asama dalam bidang pembinaan +e+aring pemberi layanan
medis, layanan keperawatan dan layanan kebidanan di lingkup masyarakat ta+inan

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1! Ker+asama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA diselenggarakan atas

dasar semangat pengabdian kepada masyarakat untuk meningkatkan kesehatan
masyarakat
2! Ker+asama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA diselenggarakan untuk
men+amin layanan medis, layanan keperawatan dan layanan kebidanan di wilayah ker+a
puskesmas ta+inan ber+alan dengan baik sesuai dengan legalitas peri+inan serta
kompetensi dari masing/masing tenaga medis
! Ker+asama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA untuk mendapatkan
gambaran pola penyebaran penyakit di masyarakat )a+inan dan untuk mengantisipasi
ter+adinya ke+adian luar biasa
! Ker+a sama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA bertu+uan untuk
meningkatkan hubungan antara Puskesmas dengan +aringan layanan kesehatan dokter,
bidan dan perawat3 di )a+inan

PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA
1! (P) Puskesmas )a+inan dalam hal ini adalah wadah layanan kesehatan yang mewakili
perpan+angan tangan pemerintah di tingkat ke*amatan, mempunyai wewenang untuk
melakukan pembinaan dan sebagai pengayom terhadap seluruh layanan kesehatan yang
dilakukan para petugas medis dokter, bidan dan perawat3 di wilayah ker+a Puskesmas
)a+inan!
2! 4eluruh tenaga medis, tenaga keperawatan dan kebidanan yang berpraktek di area
lingkup ker+a Puskesmas ta+inan, baik meliputi #okter, bidan atau perawat merupakan
+e+aring Puskesmas ta+inan yang memiliki hak dan kewa+iban untuk men+aga
keberlangsungan layanan kesehatan di lingkup ker+anya sesuai dengan koridor
kompetensi serta aturan hukum yang berlaku!
! )erdapat kebergantungan antara (P) puskesmas )a+inan dan para tenaga medis atau
paramedis dokter, bidan, dan perawat3 yang melakukan praktek di wilayah ker+a
puskesmas ta+inan yang perlu dipahami dan di+aga untuk men*iptakan indonesia sehat,
khususnya masyarakat ta+inan!

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1! 5erkewa+iban mem.asilitasi PIHAK KEDUA untuk memproses peri+inan sesuai dengan
aturan yang berlaku
2! 5erkewa+iban menyediakan sarana ru+ukan layanan lain non Rumah sakit3 di wilayah
ker+a Puskesmas ta+inan yang tidak bisa dilakukan di tempat praktek
! 5erkewa+iban membantu PIHAK KEDUA dalam penyediaan layanan medis rawat +alan
bagi penderita )5!
! 5erkewa+iban membina PIHAK KEDUA dalam hal edukasi layanan kesehatan
6! 5erhak mendapatkan rekapitulasi bulanan Puskesmas yang didapatkan di tempat praktek
paling lambat tanggal 2& di setiap bulannya
&! 5erhak mendapatkan laporan dari PIHAK KEDUA +ika di*urigai kemungkinan
ter+adinya abah atau K5 di lingkup area Puskesmas )a+inan

PASAL 4
HAK DAN KEWAJBAN PIHAK KEDUA
1! Mempunyai kewa+iban mengurus peri+inan atas tempat praktek yang digunakan
2! Melakukan layanan medis, layanan keperawatan dan layanan kebidanan sesuai dengan
kompetensi
! Mempunyai kewa+iban membuat rekapitulasi bulanan Puskesmas yang didapatkan di
tempat praktek lambat tanggal 2& di setiap bulannya
! Mempunyai kewa+iban memberitahukan ke PIHAK KEDUA +ika di*urigai kemungkinan
ter+adinya abah atau K5
6! Mempunyai kewa+iban untuk melapor ke PIHAK KEDUA +ika pindah tempat praktek
&! 5erhak mendapatkan in.o terbaru perihal layanan kesehatan yang disosialisasikan oleh
pemerintah melalui puskesmas
7! 5erhak mendapatkan pembinaan atau diikut sertakan dalam kegiatan kemasyarakatan
yang berhubungan dengan layanan kesehatan

PASAL 5
EVALUASI
1 PIHAK PERTAMA mengadakan rapat koordinasi se*ara berkala dengan PIHAK
KEDUA
2! Pihak pertama melakukan monitoring dan ealuasi atas pelaksanaan per+an+ian ini
sehingga kegiatan ber+alan dengan baik
! -pabila ter+adi pelanggaran dalam mekanisme pemberian pelayanan kesehatan, maka
PIHAK PERTAMA mempunyai wewenang untuk menyelesaikan dengan beberapa *ara
sesuai +enis pelanggaran berdasarkan aturan yang berlaku3, antara lain dibawah ini
a! se*ara kekeluargaan, atau melalui pemberian surat teguran atau surat peringatan,
atau
b! tidak memperbolehkan PIHAK KEDUA untuk melakukan praktek serta
melakukan kolaborasi dengan tokoh masyarakat untuk pelaksanaannya, atau
*! melakukan pelaporan ke organisasi pro.esi dan dinas kesehatan
d! atau pelaporan ke pihak berwa+ib

PASAL !
JANGKA WAKTU

Per+an+ian ini dibuat untuk +angka waktu selama 6 tahun se+ak ditandatanganinya
per+an+ian ini oleh kedua belah pihak!

PASAL "
PENUTUP

1! -pabila ter+adi peristiwa .or*e ma+ure, maka kedua belah pihak tidak dapat saling
menuntut apabila ada kewa+iban yang tidak dapat dilaksanakan
2! 4emua surat menyurat dan pemberitahuan dapat dialamatkan ke
Pihak P9R)-M-  (P) Puskesmas )a+inan
4riwangi no 1, )a+inan, kabupaten malang
013 76180
9mail  pusta+inan:gmail!*om

#emikian, per+an+ian ini dibuat rangkap dua 23 asli dan dalam bahasa indonesia yang
masing/masing mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda tanganinya oleh
para pihak!

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

UPT P#$%&$'$ T*

-. W**& W*-* N# H-* A'-, K&+

10!2!1 10023 2 5

PERJANJIAN KERJASAMA
 UPT PUSKESMAS TAJINAN DENGAN JEJARING LAYANAN MEDIS (DOKTER,
PERAWAT DAN BIDAN)
DI KECAMATAN TAJINAN TENTANG PELAYANAN KESEHATAN

Pada hari ini kamis, 8 +uni 2017 bertempat di kantor Puskesmas )a+inan, Kabupaten Malang,
kami yang bertanda tangan di bawah ini
1! "ama  #rg! iwien indarti
"$P  1%&20&101%%202006
'abatan  Kepala (P) Puskesmas )a+inan, ke*amatan ta+inan

#alam hal ini bertindak untuk dan atas nama (P) Puskesmas )a+inan malang
berkedudukan di )a+inan, kabupaten malang yang selan+utnya disebut PIHAK
PERTAMA

2! "ama  -dham Maya, 4!Kep

)empat )anggal ahir  Malang,2 >ebruari 1%&&
-lamat  Perum 'ambear+o 5lok >7 Ke*  )a+inan
Pro.esi  Perawat Praktek Mandiri

#alam hal ini bertindak atas nama sendiri, mewakili tempat praktek pribadi yang
kemudian disebut PIHAK KEDUA

#engan ini antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA telah sepakat untuk
mengadakan per+an+ian ker+asama dalam bidang pembinaan +e+aring pemberi layanan
medis, layanan keperawatan dan layanan kebidanan di lingkup masyarakat ta+inan

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1! Ker+asama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA diselenggarakan atas

dasar semangat pengabdian kepada masyarakat untuk meningkatkan kesehatan
masyarakat
2! Ker+asama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA diselenggarakan untuk
men+amin layanan medis, layanan keperawatan dan layanan kebidanan di wilayah ker+a
puskesmas ta+inan ber+alan dengan baik sesuai dengan legalitas peri+inan serta
kompetensi dari masing/masing tenaga medis
! Ker+asama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA untuk mendapatkan
gambaran pola penyebaran penyakit di masyarakat )a+inan dan untuk mengantisipasi
ter+adinya ke+adian luar biasa
! Ker+a sama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA bertu+uan untuk
meningkatkan hubungan antara Puskesmas dengan +aringan layanan kesehatan dokter,
bidan dan perawat3 di )a+inan

PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA
1! (P) Puskesmas )a+inan dalam hal ini adalah wadah layanan kesehatan yang mewakili
perpan+angan tangan pemerintah di tingkat ke*amatan, mempunyai wewenang untuk
melakukan pembinaan dan sebagai pengayom terhadap seluruh layanan kesehatan yang
dilakukan para petugas medis dokter, bidan dan perawat3 di wilayah ker+a Puskesmas
)a+inan!
2! 4eluruh tenaga medis, tenaga keperawatan dan kebidanan yang berpraktek di area
lingkup ker+a Puskesmas ta+inan, baik meliputi #okter, bidan atau perawat merupakan
+e+aring Puskesmas ta+inan yang memiliki hak dan kewa+iban untuk men+aga
keberlangsungan layanan kesehatan di lingkup ker+anya sesuai dengan koridor
kompetensi serta aturan hukum yang berlaku!
! )erdapat kebergantungan antara (P) puskesmas )a+inan dan para tenaga medis atau
paramedis dokter, bidan, dan perawat3 yang melakukan praktek di wilayah ker+a
puskesmas ta+inan yang perlu dipahami dan di+aga untuk men*iptakan indonesia sehat,
khususnya masyarakat ta+inan!

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1! 5erkewa+iban mem.asilitasi PIHAK KEDUA untuk memproses peri+inan sesuai dengan
aturan yang berlaku
2! 5erkewa+iban menyediakan sarana ru+ukan layanan lain non Rumah sakit3 di wilayah
ker+a Puskesmas ta+inan yang tidak bisa dilakukan di tempat praktek
! 5erkewa+iban membantu PIHAK KEDUA dalam penyediaan layanan medis rawat +alan
bagi penderita )5!
! 5erkewa+iban membina PIHAK KEDUA dalam hal edukasi layanan kesehatan
6! 5erhak mendapatkan rekapitulasi bulanan Puskesmas yang didapatkan di tempat praktek
paling lambat tanggal 2& di setiap bulannya
&! 5erhak mendapatkan laporan dari PIHAK KEDUA +ika di*urigai kemungkinan
ter+adinya abah atau K5 di lingkup area Puskesmas )a+inan

PASAL 4
HAK DAN KEWAJBAN PIHAK KEDUA
1! Mempunyai kewa+iban mengurus peri+inan atas tempat praktek yang digunakan
2! Melakukan layanan medis, layanan keperawatan dan layanan kebidanan sesuai dengan
kompetensi
! Mempunyai kewa+iban membuat rekapitulasi bulanan Puskesmas yang didapatkan di
tempat praktek lambat tanggal 2& di setiap bulannya
! Mempunyai kewa+iban memberitahukan ke PIHAK KEDUA +ika di*urigai kemungkinan
ter+adinya abah atau K5
6! Mempunyai kewa+iban untuk melapor ke PIHAK KEDUA +ika pindah tempat praktek
&! 5erhak mendapatkan in.o terbaru perihal layanan kesehatan yang disosialisasikan oleh
pemerintah melalui puskesmas
7! 5erhak mendapatkan pembinaan atau diikut sertakan dalam kegiatan kemasyarakatan
yang berhubungan dengan layanan kesehatan

PASAL 5
EVALUASI
1 PIHAK PERTAMA mengadakan rapat koordinasi se*ara berkala dengan PIHAK
KEDUA
2! Pihak pertama melakukan monitoring dan ealuasi atas pelaksanaan per+an+ian ini
sehingga kegiatan ber+alan dengan baik
! -pabila ter+adi pelanggaran dalam mekanisme pemberian pelayanan kesehatan, maka
PIHAK PERTAMA mempunyai wewenang untuk menyelesaikan dengan beberapa *ara
sesuai +enis pelanggaran berdasarkan aturan yang berlaku3, antara lain dibawah ini
a! se*ara kekeluargaan, atau melalui pemberian surat teguran atau surat peringatan,
atau
b! tidak memperbolehkan PIHAK KEDUA untuk melakukan praktek serta
melakukan kolaborasi dengan tokoh masyarakat untuk pelaksanaannya, atau
*! melakukan pelaporan ke organisasi pro.esi dan dinas kesehatan
d! atau pelaporan ke pihak berwa+ib

PASAL !
JANGKA WAKTU

Per+an+ian ini dibuat untuk +angka waktu selama 6 tahun se+ak ditandatanganinya
per+an+ian ini oleh kedua belah pihak!

PASAL "
PENUTUP

1! -pabila ter+adi peristiwa .or*e ma+ure, maka kedua belah pihak tidak dapat saling
menuntut apabila ada kewa+iban yang tidak dapat dilaksanakan
2! 4emua surat menyurat dan pemberitahuan dapat dialamatkan ke
Pihak P9R)-M-  (P) Puskesmas )a+inan
4riwangi no 1, )a+inan, kabupaten malang
013 76180
9mail  pusta+inan:gmail!*om

#emikian, per+an+ian ini dibuat rangkap dua 23 asli dan dalam bahasa indonesia yang
masing/masing mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda tanganinya oleh
para pihak!

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

UPT P#$%&$'$ T*

-. W**& W*-* A-/' M6, SK&+

10!2!1 10023 2 5

PERJANJIAN KERJASAMA
 UPT PUSKESMAS TAJINAN DENGAN JEJARING LAYANAN MEDIS (DOKTER,
PERAWAT DAN BIDAN)
DI KECAMATAN TAJINAN TENTANG PELAYANAN KESEHATAN

Pada hari ini kamis, 8 +uni 2017 bertempat di kantor Puskesmas )a+inan, Kabupaten Malang,
kami yang bertanda tangan di bawah ini
! "ama  #rg! iwien indarti
"$P  1%&20&101%%202006
'abatan  Kepala (P) Puskesmas )a+inan, ke*amatan ta+inan

#alam hal ini bertindak untuk dan atas nama (P) Puskesmas )a+inan malang
berkedudukan di )a+inan, kabupaten malang yang selan+utnya disebut PIHAK
PERTAMA

! "ama  "ikmatin 44)

)empat )anggal ahir  5anyumas, 07 Oktober 1%&2
-lamat  #esa Pandanmulyo rt % rw 2 )a+inan
Pro.esi  5idan Praktek Mandiri 5PM3

#alam hal ini bertindak atas nama sendiri, mewakili tempat praktek pribadi yang
kemudian disebut PIHAK KEDUA

#engan ini antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA telah sepakat untuk
mengadakan per+an+ian ker+asama dalam bidang pembinaan +e+aring pemberi layanan
medis, layanan keperawatan dan layanan kebidanan di lingkup masyarakat ta+inan

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

6! Ker+asama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA diselenggarakan atas

dasar semangat pengabdian kepada masyarakat untuk meningkatkan kesehatan
masyarakat
&! Ker+asama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA diselenggarakan
untuk men+amin layanan medis, layanan keperawatan dan layanan kebidanan di
wilayah ker+a puskesmas ta+inan ber+alan dengan baik sesuai dengan legalitas
peri+inan serta kompetensi dari masing/masing tenaga medis
7! Ker+asama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA untuk mendapatkan
gambaran pola penyebaran penyakit di masyarakat )a+inan dan untuk mengantisipasi
ter+adinya ke+adian luar biasa
8! Ker+a sama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA bertu+uan untuk
meningkatkan hubungan antara Puskesmas dengan +aringan layanan kesehatan
dokter, bidan dan perawat3 di )a+inan

PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA
! (P) Puskesmas )a+inan dalam hal ini adalah wadah layanan kesehatan yang mewakili
perpan+angan tangan pemerintah di tingkat ke*amatan, mempunyai wewenang untuk
melakukan pembinaan dan sebagai pengayom terhadap seluruh layanan kesehatan yang
dilakukan para petugas medis dokter, bidan dan perawat3 di wilayah ker+a Puskesmas
)a+inan!
6! 4eluruh tenaga medis, tenaga keperawatan dan kebidanan yang berpraktek di area
lingkup ker+a Puskesmas ta+inan, baik meliputi #okter, bidan atau perawat merupakan
+e+aring Puskesmas ta+inan yang memiliki hak dan kewa+iban untuk men+aga
keberlangsungan layanan kesehatan di lingkup ker+anya sesuai dengan koridor
kompetensi serta aturan hukum yang berlaku!
&! )erdapat kebergantungan antara (P) puskesmas )a+inan dan para tenaga medis atau
paramedis dokter, bidan, dan perawat3 yang melakukan praktek di wilayah ker+a
puskesmas ta+inan yang perlu dipahami dan di+aga untuk men*iptakan indonesia sehat,
khususnya masyarakat ta+inan!

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
7! 5erkewa+iban mem.asilitasi PIHAK KEDUA untuk memproses peri+inan sesuai dengan
aturan yang berlaku
8! 5erkewa+iban menyediakan sarana ru+ukan layanan lain non Rumah sakit3 di wilayah
ker+a Puskesmas ta+inan yang tidak bisa dilakukan di tempat praktek
%! 5erkewa+iban membantu PIHAK KEDUA dalam penyediaan layanan medis rawat +alan
bagi penderita )5!
10! 5erkewa+iban membina PIHAK KEDUA dalam hal edukasi layanan kesehatan
11! 5erhak mendapatkan rekapitulasi bulanan Puskesmas yang didapatkan di tempat praktek
paling lambat tanggal 2& di setiap bulannya
12! 5erhak mendapatkan laporan dari PIHAK KEDUA +ika di*urigai kemungkinan
ter+adinya abah atau K5 di lingkup area Puskesmas )a+inan

PASAL 4
HAK DAN KEWAJBAN PIHAK KEDUA
8! Mempunyai kewa+iban mengurus peri+inan atas tempat praktek yang digunakan
%! Melakukan layanan medis, layanan keperawatan dan layanan kebidanan sesuai dengan
kompetensi
10! Mempunyai kewa+iban membuat rekapitulasi bulanan Puskesmas yang didapatkan di
tempat praktek lambat tanggal 2& di setiap bulannya
11! Mempunyai kewa+iban memberitahukan ke PIHAK KEDUA +ika di*urigai kemungkinan
ter+adinya abah atau K5
12! Mempunyai kewa+iban untuk melapor ke PIHAK KEDUA +ika pindah tempat praktek
1! 5erhak mendapatkan in.o terbaru perihal layanan kesehatan yang disosialisasikan oleh
pemerintah melalui puskesmas
1! 5erhak mendapatkan pembinaan atau diikut sertakan dalam kegiatan kemasyarakatan
yang berhubungan dengan layanan kesehatan

PASAL 5
EVALUASI
4 PIHAK PERTAMA mengadakan rapat koordinasi se*ara berkala dengan PIHAK
KEDUA
6! Pihak pertama melakukan monitoring dan ealuasi atas pelaksanaan per+an+ian ini
sehingga kegiatan ber+alan dengan baik
&! -pabila ter+adi pelanggaran dalam mekanisme pemberian pelayanan kesehatan, maka
PIHAK PERTAMA mempunyai wewenang untuk menyelesaikan dengan beberapa *ara
sesuai +enis pelanggaran berdasarkan aturan yang berlaku3, antara lain dibawah ini
a! se*ara kekeluargaan, atau melalui pemberian surat teguran atau surat peringatan,
atau
b! tidak memperbolehkan PIHAK KEDUA untuk melakukan praktek serta
melakukan kolaborasi dengan tokoh masyarakat untuk pelaksanaannya, atau
*! melakukan pelaporan ke organisasi pro.esi dan dinas kesehatan
d! atau pelaporan ke pihak berwa+ib

PASAL !
JANGKA WAKTU

Per+an+ian ini dibuat untuk +angka waktu selama 6 tahun se+ak ditandatanganinya
per+an+ian ini oleh kedua belah pihak!

PASAL "
PENUTUP

! -pabila ter+adi peristiwa .or*e ma+ure, maka kedua belah pihak tidak dapat saling
menuntut apabila ada kewa+iban yang tidak dapat dilaksanakan
! 4emua surat menyurat dan pemberitahuan dapat dialamatkan ke
Pihak P9R)-M-  (P) Puskesmas )a+inan
4riwangi no 1, )a+inan, kabupaten malang
013 76180
9mail  pusta+inan:gmail!*om

#emikian, per+an+ian ini dibuat rangkap dua 23 asli dan dalam bahasa indonesia yang
masing/masing mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda tanganinya oleh
para pihak!

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

UPT P#$%&$'$ T*

-. W**& W*-* N*%'* SST

10!2!1 10023 2 5

PERJANJIAN KERJASAMA
 UPT PUSKESMAS TAJINAN DENGAN JEJARING LAYANAN MEDIS (DOKTER,
PERAWAT DAN BIDAN)
DI KECAMATAN TAJINAN TENTANG PELAYANAN KESEHATAN

Pada hari ini kamis, 8 +uni 2017 bertempat di kantor Puskesmas )a+inan, Kabupaten Malang,
kami yang bertanda tangan di bawah ini
! "ama  #rg! iwien indarti
"$P  1%&20&101%%202006
'abatan  Kepala (P) Puskesmas )a+inan, ke*amatan ta+inan

#alam hal ini bertindak untuk dan atas nama (P) Puskesmas )a+inan malang
berkedudukan di )a+inan, kabupaten malang yang selan+utnya disebut PIHAK
PERTAMA

! "ama  Media ta?uli -md,Keb

)empat )anggal ahir  Malang,1& 'uni 1%8&
-lamat  #usun 4rigading R) 17 R 06 Ke*  )a+inan
Pro.esi  5idan Praktek Mandiri 5PM3

#alam hal ini bertindak atas nama sendiri, mewakili tempat praktek pribadi yang
kemudian disebut PIHAK KEDUA

#engan ini antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA telah sepakat untuk
mengadakan per+an+ian ker+asama dalam bidang pembinaan +e+aring pemberi layanan
medis, layanan keperawatan dan layanan kebidanan di lingkup masyarakat ta+inan

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

6! Ker+asama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA diselenggarakan atas

dasar semangat pengabdian kepada masyarakat untuk meningkatkan kesehatan
masyarakat
&! Ker+asama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA diselenggarakan untuk
men+amin layanan medis, layanan keperawatan dan layanan kebidanan di wilayah ker+a
puskesmas ta+inan ber+alan dengan baik sesuai dengan legalitas peri+inan serta
kompetensi dari masing/masing tenaga medis
7! Ker+asama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA untuk mendapatkan
gambaran pola penyebaran penyakit di masyarakat )a+inan dan untuk mengantisipasi
ter+adinya ke+adian luar biasa
8! Ker+a sama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA bertu+uan untuk
meningkatkan hubungan antara Puskesmas dengan +aringan layanan kesehatan dokter,
bidan dan perawat3 di )a+inan

PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA
! (P) Puskesmas )a+inan dalam hal ini adalah wadah layanan kesehatan yang mewakili
perpan+angan tangan pemerintah di tingkat ke*amatan, mempunyai wewenang untuk
melakukan pembinaan dan sebagai pengayom terhadap seluruh layanan kesehatan yang
dilakukan para petugas medis dokter, bidan dan perawat3 di wilayah ker+a Puskesmas
)a+inan!
6! 4eluruh tenaga medis, tenaga keperawatan dan kebidanan yang berpraktek di area
lingkup ker+a Puskesmas ta+inan, baik meliputi #okter, bidan atau perawat merupakan
+e+aring Puskesmas ta+inan yang memiliki hak dan kewa+iban untuk men+aga
keberlangsungan layanan kesehatan di lingkup ker+anya sesuai dengan koridor
kompetensi serta aturan hukum yang berlaku!
&! )erdapat kebergantungan antara (P) puskesmas )a+inan dan para tenaga medis atau
paramedis dokter, bidan, dan perawat3 yang melakukan praktek di wilayah ker+a
puskesmas ta+inan yang perlu dipahami dan di+aga untuk men*iptakan indonesia sehat,
khususnya masyarakat ta+inan!

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
7! 5erkewa+iban mem.asilitasi PIHAK KEDUA untuk memproses peri+inan sesuai dengan
aturan yang berlaku
8! 5erkewa+iban menyediakan sarana ru+ukan layanan lain non Rumah sakit3 di wilayah
ker+a Puskesmas ta+inan yang tidak bisa dilakukan di tempat praktek
%! 5erkewa+iban membantu PIHAK KEDUA dalam penyediaan layanan medis rawat +alan
bagi penderita )5!
10! 5erkewa+iban membina PIHAK KEDUA dalam hal edukasi layanan kesehatan
11! 5erhak mendapatkan rekapitulasi bulanan Puskesmas yang didapatkan di tempat praktek
paling lambat tanggal 2& di setiap bulannya
12! 5erhak mendapatkan laporan dari PIHAK KEDUA +ika di*urigai kemungkinan
ter+adinya abah atau K5 di lingkup area Puskesmas )a+inan

PASAL 4
HAK DAN KEWAJBAN PIHAK KEDUA
8! Mempunyai kewa+iban mengurus peri+inan atas tempat praktek yang digunakan
%! Melakukan layanan medis, layanan keperawatan dan layanan kebidanan sesuai dengan
kompetensi
10! Mempunyai kewa+iban membuat rekapitulasi bulanan Puskesmas yang didapatkan di
tempat praktek lambat tanggal 2& di setiap bulannya
11! Mempunyai kewa+iban memberitahukan ke PIHAK KEDUA +ika di*urigai kemungkinan
ter+adinya abah atau K5
12! Mempunyai kewa+iban untuk melapor ke PIHAK KEDUA +ika pindah tempat praktek
1! 5erhak mendapatkan in.o terbaru perihal layanan kesehatan yang disosialisasikan oleh
pemerintah melalui puskesmas
1! 5erhak mendapatkan pembinaan atau diikut sertakan dalam kegiatan kemasyarakatan
yang berhubungan dengan layanan kesehatan

PASAL 5
EVALUASI
4 PIHAK PERTAMA mengadakan rapat koordinasi se*ara berkala dengan PIHAK
KEDUA
6! Pihak pertama melakukan monitoring dan ealuasi atas pelaksanaan per+an+ian ini
sehingga kegiatan ber+alan dengan baik
&! -pabila ter+adi pelanggaran dalam mekanisme pemberian pelayanan kesehatan, maka
PIHAK PERTAMA mempunyai wewenang untuk menyelesaikan dengan beberapa *ara
sesuai +enis pelanggaran berdasarkan aturan yang berlaku3, antara lain dibawah ini
a! se*ara kekeluargaan, atau melalui pemberian surat teguran atau surat peringatan,
atau
b! tidak memperbolehkan PIHAK KEDUA untuk melakukan praktek serta
melakukan kolaborasi dengan tokoh masyarakat untuk pelaksanaannya, atau
*! melakukan pelaporan ke organisasi pro.esi dan dinas kesehatan
d! atau pelaporan ke pihak berwa+ib

PASAL !
JANGKA WAKTU

Per+an+ian ini dibuat untuk +angka waktu selama 6 tahun se+ak ditandatanganinya
per+an+ian ini oleh kedua belah pihak!

PASAL "
PENUTUP

! -pabila ter+adi peristiwa .or*e ma+ure, maka kedua belah pihak tidak dapat saling
menuntut apabila ada kewa+iban yang tidak dapat dilaksanakan
! 4emua surat menyurat dan pemberitahuan dapat dialamatkan ke
Pihak P9R)-M-  (P) Puskesmas )a+inan
4riwangi no 1, )a+inan, kabupaten malang
013 76180
9mail  pusta+inan:gmail!*om

#emikian, per+an+ian ini dibuat rangkap dua 23 asli dan dalam bahasa indonesia yang
masing/masing mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda tanganinya oleh
para pihak!

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

UPT P#$%&$'$ T*

-. W**& W*-* M&-* 9#* A'-,K&8

10!2!1 10023 2 5

PERJANJIAN KERJASAMA
 UPT PUSKESMAS TAJINAN DENGAN JEJARING LAYANAN MEDIS (DOKTER,
PERAWAT DAN BIDAN)
DI KECAMATAN TAJINAN TENTANG PELAYANAN KESEHATAN

Pada hari ini kamis, 8 +uni 2017 bertempat di kantor Puskesmas )a+inan, Kabupaten Malang,
kami yang bertanda tangan di bawah ini
1! "ama  #rg! iwien indarti
"$P  1%&20&101%%202006
'abatan  Kepala (P) Puskesmas )a+inan, ke*amatan ta+inan

#alam hal ini bertindak untuk dan atas nama (P) Puskesmas )a+inan malang
berkedudukan di )a+inan, kabupaten malang yang selan+utnya disebut PIHAK
PERTAMA

2! "ama  Marina $slami Putri -md,Keb

)empat )anggal ahir  Malang, 01 Maret 1%8%
-lamat  #esa Purwosekar #usun )ubo R) 06 R 01 Ke*  )a+inan
Pro.esi  5idan Praktek Mandiri 5PM3

#alam hal ini bertindak atas nama sendiri, mewakili tempat praktek pribadi yang
kemudian disebut PIHAK KEDUA

#engan ini antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA telah sepakat untuk
mengadakan per+an+ian ker+asama dalam bidang pembinaan +e+aring pemberi layanan
medis, layanan keperawatan dan layanan kebidanan di lingkup masyarakat ta+inan

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1! Ker+asama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA diselenggarakan atas

dasar semangat pengabdian kepada masyarakat untuk meningkatkan kesehatan
masyarakat
2! Ker+asama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA diselenggarakan untuk
men+amin layanan medis, layanan keperawatan dan layanan kebidanan di wilayah ker+a
puskesmas ta+inan ber+alan dengan baik sesuai dengan legalitas peri+inan serta
kompetensi dari masing/masing tenaga medis
! Ker+asama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA untuk mendapatkan
gambaran pola penyebaran penyakit di masyarakat )a+inan dan untuk mengantisipasi
ter+adinya ke+adian luar biasa
! Ker+a sama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA bertu+uan untuk
meningkatkan hubungan antara Puskesmas dengan +aringan layanan kesehatan dokter,
bidan dan perawat3 di )a+inan

PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA
1! (P) Puskesmas )a+inan dalam hal ini adalah wadah layanan kesehatan yang mewakili
perpan+angan tangan pemerintah di tingkat ke*amatan, mempunyai wewenang untuk
melakukan pembinaan dan sebagai pengayom terhadap seluruh layanan kesehatan yang
dilakukan para petugas medis dokter, bidan dan perawat3 di wilayah ker+a Puskesmas
)a+inan!
2! 4eluruh tenaga medis, tenaga keperawatan dan kebidanan yang berpraktek di area
lingkup ker+a Puskesmas ta+inan, baik meliputi #okter, bidan atau perawat merupakan
+e+aring Puskesmas ta+inan yang memiliki hak dan kewa+iban untuk men+aga
keberlangsungan layanan kesehatan di lingkup ker+anya sesuai dengan koridor
kompetensi serta aturan hukum yang berlaku!
! )erdapat kebergantungan antara (P) puskesmas )a+inan dan para tenaga medis atau
paramedis dokter, bidan, dan perawat3 yang melakukan praktek di wilayah ker+a
puskesmas ta+inan yang perlu dipahami dan di+aga untuk men*iptakan indonesia sehat,
khususnya masyarakat ta+inan!

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1! 5erkewa+iban mem.asilitasi PIHAK KEDUA untuk memproses peri+inan sesuai dengan
aturan yang berlaku
2! 5erkewa+iban menyediakan sarana ru+ukan layanan lain non Rumah sakit3 di wilayah
ker+a Puskesmas ta+inan yang tidak bisa dilakukan di tempat praktek
! 5erkewa+iban membantu PIHAK KEDUA dalam penyediaan layanan medis rawat +alan
bagi penderita )5!
! 5erkewa+iban membina PIHAK KEDUA dalam hal edukasi layanan kesehatan
6! 5erhak mendapatkan rekapitulasi bulanan Puskesmas yang didapatkan di tempat praktek
paling lambat tanggal 2& di setiap bulannya
&! 5erhak mendapatkan laporan dari PIHAK KEDUA +ika di*urigai kemungkinan
ter+adinya abah atau K5 di lingkup area Puskesmas )a+inan

PASAL 4
HAK DAN KEWAJBAN PIHAK KEDUA
1! Mempunyai kewa+iban mengurus peri+inan atas tempat praktek yang digunakan
2! Melakukan layanan medis, layanan keperawatan dan layanan kebidanan sesuai dengan
kompetensi
! Mempunyai kewa+iban membuat rekapitulasi bulanan Puskesmas yang didapatkan di
tempat praktek lambat tanggal 2& di setiap bulannya
! Mempunyai kewa+iban memberitahukan ke PIHAK KEDUA +ika di*urigai kemungkinan
ter+adinya abah atau K5
6! Mempunyai kewa+iban untuk melapor ke PIHAK KEDUA +ika pindah tempat praktek
&! 5erhak mendapatkan in.o terbaru perihal layanan kesehatan yang disosialisasikan oleh
pemerintah melalui puskesmas
7! 5erhak mendapatkan pembinaan atau diikut sertakan dalam kegiatan kemasyarakatan
yang berhubungan dengan layanan kesehatan

PASAL 5
EVALUASI
1 PIHAK PERTAMA mengadakan rapat koordinasi se*ara berkala dengan PIHAK
KEDUA
2! Pihak pertama melakukan monitoring dan ealuasi atas pelaksanaan per+an+ian ini
sehingga kegiatan ber+alan dengan baik
! -pabila ter+adi pelanggaran dalam mekanisme pemberian pelayanan kesehatan, maka
PIHAK PERTAMA mempunyai wewenang untuk menyelesaikan dengan beberapa *ara
sesuai +enis pelanggaran berdasarkan aturan yang berlaku3, antara lain dibawah ini
a! se*ara kekeluargaan, atau melalui pemberian surat teguran atau surat peringatan,
atau
b! tidak memperbolehkan PIHAK KEDUA untuk melakukan praktek serta
melakukan kolaborasi dengan tokoh masyarakat untuk pelaksanaannya, atau
*! melakukan pelaporan ke organisasi pro.esi dan dinas kesehatan
d! atau pelaporan ke pihak berwa+ib

PASAL !
JANGKA WAKTU

Per+an+ian ini dibuat untuk +angka waktu selama 6 tahun se+ak ditandatanganinya
per+an+ian ini oleh kedua belah pihak!

PASAL "
PENUTUP

1! -pabila ter+adi peristiwa .or*e ma+ure, maka kedua belah pihak tidak dapat saling
menuntut apabila ada kewa+iban yang tidak dapat dilaksanakan
2! 4emua surat menyurat dan pemberitahuan dapat dialamatkan ke
Pihak P9R)-M-  (P) Puskesmas )a+inan
4riwangi no 1, )a+inan, kabupaten malang
013 76180
9mail  pusta+inan:gmail!*om

#emikian, per+an+ian ini dibuat rangkap dua 23 asli dan dalam bahasa indonesia yang
masing/masing mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda tanganinya oleh
para pihak!

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

UPT P#$%&$'$ T*

-. W**& W*-* M* I$'* P#* A'-,K&8

10!2!1 10023 2 5

PERJANJIAN KERJASAMA
 UPT PUSKESMAS TAJINAN DENGAN JEJARING LAYANAN MEDIS (DOKTER,
PERAWAT DAN BIDAN)
DI KECAMATAN TAJINAN TENTANG PELAYANAN KESEHATAN

Pada hari ini kamis, 8 +uni 2017 bertempat di kantor Puskesmas )a+inan, Kabupaten Malang,
kami yang bertanda tangan di bawah ini
1! "ama  #rg! iwien indarti
"$P  1%&20&101%%202006
'abatan  Kepala (P) Puskesmas )a+inan, ke*amatan ta+inan

#alam hal ini bertindak untuk dan atas nama (P) Puskesmas )a+inan malang
berkedudukan di )a+inan, kabupaten malang yang selan+utnya disebut PIHAK
PERTAMA

2! "ama  #iah (tami -md,Keb

)empat )anggal ahir  Malang, 01 'uni 1%87
-lamat  #esa Pandanmulyo #usun 'ambu R) 26 R 0& Ke*  )a+inan
Pro.esi  5idan Praktek Mandiri 5PM3

#alam hal ini bertindak atas nama sendiri, mewakili tempat praktek pribadi yang
kemudian disebut PIHAK KEDUA

#engan ini antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA telah sepakat untuk
mengadakan per+an+ian ker+asama dalam bidang pembinaan +e+aring pemberi layanan
medis, layanan keperawatan dan layanan kebidanan di lingkup masyarakat ta+inan

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1! Ker+asama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA diselenggarakan atas

dasar semangat pengabdian kepada masyarakat untuk meningkatkan kesehatan
masyarakat
2! Ker+asama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA diselenggarakan untuk
men+amin layanan medis, layanan keperawatan dan layanan kebidanan di wilayah ker+a
puskesmas ta+inan ber+alan dengan baik sesuai dengan legalitas peri+inan serta
kompetensi dari masing/masing tenaga medis
! Ker+asama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA untuk mendapatkan
gambaran pola penyebaran penyakit di masyarakat )a+inan dan untuk mengantisipasi
ter+adinya ke+adian luar biasa
! Ker+a sama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA bertu+uan untuk
meningkatkan hubungan antara Puskesmas dengan +aringan layanan kesehatan dokter,
bidan dan perawat3 di )a+inan

PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA
1! (P) Puskesmas )a+inan dalam hal ini adalah wadah layanan kesehatan yang mewakili
perpan+angan tangan pemerintah di tingkat ke*amatan, mempunyai wewenang untuk
melakukan pembinaan dan sebagai pengayom terhadap seluruh layanan kesehatan yang
dilakukan para petugas medis dokter, bidan dan perawat3 di wilayah ker+a Puskesmas
)a+inan!
2! 4eluruh tenaga medis, tenaga keperawatan dan kebidanan yang berpraktek di area
lingkup ker+a Puskesmas ta+inan, baik meliputi #okter, bidan atau perawat merupakan
+e+aring Puskesmas ta+inan yang memiliki hak dan kewa+iban untuk men+aga
keberlangsungan layanan kesehatan di lingkup ker+anya sesuai dengan koridor
kompetensi serta aturan hukum yang berlaku!
! )erdapat kebergantungan antara (P) puskesmas )a+inan dan para tenaga medis atau
paramedis dokter, bidan, dan perawat3 yang melakukan praktek di wilayah ker+a
puskesmas ta+inan yang perlu dipahami dan di+aga untuk men*iptakan indonesia sehat,
khususnya masyarakat ta+inan!

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1! 5erkewa+iban mem.asilitasi PIHAK KEDUA untuk memproses peri+inan sesuai dengan
aturan yang berlaku
2! 5erkewa+iban menyediakan sarana ru+ukan layanan lain non Rumah sakit3 di wilayah
ker+a Puskesmas ta+inan yang tidak bisa dilakukan di tempat praktek
! 5erkewa+iban membantu PIHAK KEDUA dalam penyediaan layanan medis rawat +alan
bagi penderita )5!
! 5erkewa+iban membina PIHAK KEDUA dalam hal edukasi layanan kesehatan
6! 5erhak mendapatkan rekapitulasi bulanan Puskesmas yang didapatkan di tempat praktek
paling lambat tanggal 2& di setiap bulannya
&! 5erhak mendapatkan laporan dari PIHAK KEDUA +ika di*urigai kemungkinan
ter+adinya abah atau K5 di lingkup area Puskesmas )a+inan

PASAL 4
HAK DAN KEWAJBAN PIHAK KEDUA
1! Mempunyai kewa+iban mengurus peri+inan atas tempat praktek yang digunakan
2! Melakukan layanan medis, layanan keperawatan dan layanan kebidanan sesuai dengan
kompetensi
! Mempunyai kewa+iban membuat rekapitulasi bulanan Puskesmas yang didapatkan di
tempat praktek lambat tanggal 2& di setiap bulannya
! Mempunyai kewa+iban memberitahukan ke PIHAK KEDUA +ika di*urigai kemungkinan
ter+adinya abah atau K5
6! Mempunyai kewa+iban untuk melapor ke PIHAK KEDUA +ika pindah tempat praktek
&! 5erhak mendapatkan in.o terbaru perihal layanan kesehatan yang disosialisasikan oleh
pemerintah melalui puskesmas
7! 5erhak mendapatkan pembinaan atau diikut sertakan dalam kegiatan kemasyarakatan
yang berhubungan dengan layanan kesehatan

PASAL 5
EVALUASI
1 PIHAK PERTAMA mengadakan rapat koordinasi se*ara berkala dengan PIHAK
KEDUA
2! Pihak pertama melakukan monitoring dan ealuasi atas pelaksanaan per+an+ian ini
sehingga kegiatan ber+alan dengan baik
! -pabila ter+adi pelanggaran dalam mekanisme pemberian pelayanan kesehatan, maka
PIHAK PERTAMA mempunyai wewenang untuk menyelesaikan dengan beberapa *ara
sesuai +enis pelanggaran berdasarkan aturan yang berlaku3, antara lain dibawah ini
a! se*ara kekeluargaan, atau melalui pemberian surat teguran atau surat peringatan,
atau
b! tidak memperbolehkan PIHAK KEDUA untuk melakukan praktek serta
melakukan kolaborasi dengan tokoh masyarakat untuk pelaksanaannya, atau
*! melakukan pelaporan ke organisasi pro.esi dan dinas kesehatan
d! atau pelaporan ke pihak berwa+ib

PASAL !
JANGKA WAKTU

Per+an+ian ini dibuat untuk +angka waktu selama 6 tahun se+ak ditandatanganinya
per+an+ian ini oleh kedua belah pihak!

PASAL "
PENUTUP

1! -pabila ter+adi peristiwa .or*e ma+ure, maka kedua belah pihak tidak dapat saling
menuntut apabila ada kewa+iban yang tidak dapat dilaksanakan
2! 4emua surat menyurat dan pemberitahuan dapat dialamatkan ke
Pihak P9R)-M-  (P) Puskesmas )a+inan
4riwangi no 1, )a+inan, kabupaten malang
013 76180
9mail  pusta+inan:gmail!*om

#emikian, per+an+ian ini dibuat rangkap dua 23 asli dan dalam bahasa indonesia yang
masing/masing mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda tanganinya oleh
para pihak!

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

UPT P#$%&$'$ T*

-. W**& W*-* D*/ U'* A'-,K&8

10!2!1 10023 2 5

PERJANJIAN KERJASAMA
 UPT PUSKESMAS TAJINAN DENGAN JEJARING LAYANAN MEDIS (DOKTER,
PERAWAT DAN BIDAN)
DI KECAMATAN TAJINAN TENTANG PELAYANAN KESEHATAN

Pada hari ini kamis, 8 +uni 2017 bertempat di kantor Puskesmas )a+inan, Kabupaten Malang,
kami yang bertanda tangan di bawah ini
1! "ama  #rg! iwien indarti
"$P  1%&20&101%%202006
'abatan  Kepala (P) Puskesmas )a+inan, ke*amatan ta+inan

#alam hal ini bertindak untuk dan atas nama (P) Puskesmas )a+inan malang
berkedudukan di )a+inan, kabupaten malang yang selan+utnya disebut PIHAK
PERTAMA

2! "ama  Masturoh 44)

)empat )anggal ahir  5anyuwangi, 10 >ebruari 1%71
-lamat  'l! Raya )a+inan "o 116 R) 21 R 0% Ke*  )a+inan
Pro.esi  5idan Praktek Mandiri 5PM3

#alam hal ini bertindak atas nama sendiri, mewakili tempat praktek pribadi yang
kemudian disebut PIHAK KEDUA

#engan ini antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA telah sepakat untuk
mengadakan per+an+ian ker+asama dalam bidang pembinaan +e+aring pemberi layanan
medis, layanan keperawatan dan layanan kebidanan di lingkup masyarakat ta+inan

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1! Ker+asama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA diselenggarakan atas

dasar semangat pengabdian kepada masyarakat untuk meningkatkan kesehatan
masyarakat
2! Ker+asama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA diselenggarakan untuk
men+amin layanan medis, layanan keperawatan dan layanan kebidanan di wilayah ker+a
puskesmas ta+inan ber+alan dengan baik sesuai dengan legalitas peri+inan serta
kompetensi dari masing/masing tenaga medis
! Ker+asama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA untuk mendapatkan
gambaran pola penyebaran penyakit di masyarakat )a+inan dan untuk mengantisipasi
ter+adinya ke+adian luar biasa
! Ker+a sama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA bertu+uan untuk
meningkatkan hubungan antara Puskesmas dengan +aringan layanan kesehatan dokter,
bidan dan perawat3 di )a+inan

PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA
1! (P) Puskesmas )a+inan dalam hal ini adalah wadah layanan kesehatan yang mewakili
perpan+angan tangan pemerintah di tingkat ke*amatan, mempunyai wewenang untuk
melakukan pembinaan dan sebagai pengayom terhadap seluruh layanan kesehatan yang
dilakukan para petugas medis dokter, bidan dan perawat3 di wilayah ker+a Puskesmas
)a+inan!
2! 4eluruh tenaga medis, tenaga keperawatan dan kebidanan yang berpraktek di area
lingkup ker+a Puskesmas ta+inan, baik meliputi #okter, bidan atau perawat merupakan
+e+aring Puskesmas ta+inan yang memiliki hak dan kewa+iban untuk men+aga
keberlangsungan layanan kesehatan di lingkup ker+anya sesuai dengan koridor
kompetensi serta aturan hukum yang berlaku!
! )erdapat kebergantungan antara (P) puskesmas )a+inan dan para tenaga medis atau
paramedis dokter, bidan, dan perawat3 yang melakukan praktek di wilayah ker+a
puskesmas ta+inan yang perlu dipahami dan di+aga untuk men*iptakan indonesia sehat,
khususnya masyarakat ta+inan!

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1! 5erkewa+iban mem.asilitasi PIHAK KEDUA untuk memproses peri+inan sesuai dengan
aturan yang berlaku
2! 5erkewa+iban menyediakan sarana ru+ukan layanan lain non Rumah sakit3 di wilayah
ker+a Puskesmas ta+inan yang tidak bisa dilakukan di tempat praktek
! 5erkewa+iban membantu PIHAK KEDUA dalam penyediaan layanan medis rawat +alan
bagi penderita )5!
! 5erkewa+iban membina PIHAK KEDUA dalam hal edukasi layanan kesehatan
6! 5erhak mendapatkan rekapitulasi bulanan Puskesmas yang didapatkan di tempat praktek
paling lambat tanggal 2& di setiap bulannya
&! 5erhak mendapatkan laporan dari PIHAK KEDUA +ika di*urigai kemungkinan
ter+adinya abah atau K5 di lingkup area Puskesmas )a+inan

PASAL 4
HAK DAN KEWAJBAN PIHAK KEDUA
1! Mempunyai kewa+iban mengurus peri+inan atas tempat praktek yang digunakan
2! Melakukan layanan medis, layanan keperawatan dan layanan kebidanan sesuai dengan
kompetensi
! Mempunyai kewa+iban membuat rekapitulasi bulanan Puskesmas yang didapatkan di
tempat praktek lambat tanggal 2& di setiap bulannya
! Mempunyai kewa+iban memberitahukan ke PIHAK KEDUA +ika di*urigai kemungkinan
ter+adinya abah atau K5
6! Mempunyai kewa+iban untuk melapor ke PIHAK KEDUA +ika pindah tempat praktek
&! 5erhak mendapatkan in.o terbaru perihal layanan kesehatan yang disosialisasikan oleh
pemerintah melalui puskesmas
7! 5erhak mendapatkan pembinaan atau diikut sertakan dalam kegiatan kemasyarakatan
yang berhubungan dengan layanan kesehatan

PASAL 5
EVALUASI
1 PIHAK PERTAMA mengadakan rapat koordinasi se*ara berkala dengan PIHAK
KEDUA
2! Pihak pertama melakukan monitoring dan ealuasi atas pelaksanaan per+an+ian ini
sehingga kegiatan ber+alan dengan baik
! -pabila ter+adi pelanggaran dalam mekanisme pemberian pelayanan kesehatan, maka
PIHAK PERTAMA mempunyai wewenang untuk menyelesaikan dengan beberapa *ara
sesuai +enis pelanggaran berdasarkan aturan yang berlaku3, antara lain dibawah ini
a! se*ara kekeluargaan, atau melalui pemberian surat teguran atau surat peringatan,
atau
b! tidak memperbolehkan PIHAK KEDUA untuk melakukan praktek serta
melakukan kolaborasi dengan tokoh masyarakat untuk pelaksanaannya, atau
*! melakukan pelaporan ke organisasi pro.esi dan dinas kesehatan
d! atau pelaporan ke pihak berwa+ib

PASAL !
JANGKA WAKTU

Per+an+ian ini dibuat untuk +angka waktu selama 6 tahun se+ak ditandatanganinya
per+an+ian ini oleh kedua belah pihak!

PASAL "
PENUTUP

1! -pabila ter+adi peristiwa .or*e ma+ure, maka kedua belah pihak tidak dapat saling
menuntut apabila ada kewa+iban yang tidak dapat dilaksanakan
2! 4emua surat menyurat dan pemberitahuan dapat dialamatkan ke
Pihak P9R)-M-  (P) Puskesmas )a+inan
4riwangi no 1, )a+inan, kabupaten malang
013 76180
9mail  pusta+inan:gmail!*om

#emikian, per+an+ian ini dibuat rangkap dua 23 asli dan dalam bahasa indonesia yang
masing/masing mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda tanganinya oleh
para pihak!

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

UPT P#$%&$'$ T*

-. W**& W*-* M$#7/ SST

10!2!1 10023 2 5

PERJANJIAN KERJASAMA
 UPT PUSKESMAS TAJINAN DENGAN JEJARING LAYANAN MEDIS (DOKTER,
PERAWAT DAN BIDAN)
DI KECAMATAN TAJINAN TENTANG PELAYANAN KESEHATAN

Pada hari ini kamis, 8 +uni 2017 bertempat di kantor Puskesmas )a+inan, Kabupaten Malang,
kami yang bertanda tangan di bawah ini
1! "ama  #rg! iwien indarti
"$P  1%&20&101%%202006
'abatan  Kepala (P) Puskesmas )a+inan, ke*amatan ta+inan

#alam hal ini bertindak untuk dan atas nama (P) Puskesmas )a+inan malang
berkedudukan di )a+inan, kabupaten malang yang selan+utnya disebut PIHAK
PERTAMA

2! "ama  4udarmi 44)

)empat )anggal ahir  )ulungagung, 20 #esember 1%7
-lamat  #esa 4umbersuko R) 1 R 0 Ke*  )a+inan
Pro.esi  5idan Praktek Mandiri 5PM3

#alam hal ini bertindak atas nama sendiri, mewakili tempat praktek pribadi yang
kemudian disebut PIHAK KEDUA

#engan ini antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA telah sepakat untuk
mengadakan per+an+ian ker+asama dalam bidang pembinaan +e+aring pemberi layanan
medis, layanan keperawatan dan layanan kebidanan di lingkup masyarakat ta+inan

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1! Ker+asama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA diselenggarakan atas

dasar semangat pengabdian kepada masyarakat untuk meningkatkan kesehatan
masyarakat
2! Ker+asama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA diselenggarakan untuk
men+amin layanan medis, layanan keperawatan dan layanan kebidanan di wilayah ker+a
puskesmas ta+inan ber+alan dengan baik sesuai dengan legalitas peri+inan serta
kompetensi dari masing/masing tenaga medis
! Ker+asama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA untuk mendapatkan
gambaran pola penyebaran penyakit di masyarakat )a+inan dan untuk mengantisipasi
ter+adinya ke+adian luar biasa
! Ker+a sama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA bertu+uan untuk
meningkatkan hubungan antara Puskesmas dengan +aringan layanan kesehatan dokter,
bidan dan perawat3 di )a+inan

PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA
1! (P) Puskesmas )a+inan dalam hal ini adalah wadah layanan kesehatan yang mewakili
perpan+angan tangan pemerintah di tingkat ke*amatan, mempunyai wewenang untuk
melakukan pembinaan dan sebagai pengayom terhadap seluruh layanan kesehatan yang
dilakukan para petugas medis dokter, bidan dan perawat3 di wilayah ker+a Puskesmas
)a+inan!
2! 4eluruh tenaga medis, tenaga keperawatan dan kebidanan yang berpraktek di area
lingkup ker+a Puskesmas ta+inan, baik meliputi #okter, bidan atau perawat merupakan
+e+aring Puskesmas ta+inan yang memiliki hak dan kewa+iban untuk men+aga
keberlangsungan layanan kesehatan di lingkup ker+anya sesuai dengan koridor
kompetensi serta aturan hukum yang berlaku!
! )erdapat kebergantungan antara (P) puskesmas )a+inan dan para tenaga medis atau
paramedis dokter, bidan, dan perawat3 yang melakukan praktek di wilayah ker+a
puskesmas ta+inan yang perlu dipahami dan di+aga untuk men*iptakan indonesia sehat,
khususnya masyarakat ta+inan!

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1! 5erkewa+iban mem.asilitasi PIHAK KEDUA untuk memproses peri+inan sesuai dengan
aturan yang berlaku
2! 5erkewa+iban menyediakan sarana ru+ukan layanan lain non Rumah sakit3 di wilayah
ker+a Puskesmas ta+inan yang tidak bisa dilakukan di tempat praktek
! 5erkewa+iban membantu PIHAK KEDUA dalam penyediaan layanan medis rawat +alan
bagi penderita )5!
! 5erkewa+iban membina PIHAK KEDUA dalam hal edukasi layanan kesehatan
6! 5erhak mendapatkan rekapitulasi bulanan Puskesmas yang didapatkan di tempat praktek
paling lambat tanggal 2& di setiap bulannya
&! 5erhak mendapatkan laporan dari PIHAK KEDUA +ika di*urigai kemungkinan
ter+adinya abah atau K5 di lingkup area Puskesmas )a+inan

PASAL 4
HAK DAN KEWAJBAN PIHAK KEDUA
1! Mempunyai kewa+iban mengurus peri+inan atas tempat praktek yang digunakan
2! Melakukan layanan medis, layanan keperawatan dan layanan kebidanan sesuai dengan
kompetensi
! Mempunyai kewa+iban membuat rekapitulasi bulanan Puskesmas yang didapatkan di
tempat praktek lambat tanggal 2& di setiap bulannya
! Mempunyai kewa+iban memberitahukan ke PIHAK KEDUA +ika di*urigai kemungkinan
ter+adinya abah atau K5
6! Mempunyai kewa+iban untuk melapor ke PIHAK KEDUA +ika pindah tempat praktek
&! 5erhak mendapatkan in.o terbaru perihal layanan kesehatan yang disosialisasikan oleh
pemerintah melalui puskesmas
7! 5erhak mendapatkan pembinaan atau diikut sertakan dalam kegiatan kemasyarakatan
yang berhubungan dengan layanan kesehatan

PASAL 5
EVALUASI
1 PIHAK PERTAMA mengadakan rapat koordinasi se*ara berkala dengan PIHAK
KEDUA
2! Pihak pertama melakukan monitoring dan ealuasi atas pelaksanaan per+an+ian ini
sehingga kegiatan ber+alan dengan baik
! -pabila ter+adi pelanggaran dalam mekanisme pemberian pelayanan kesehatan, maka
PIHAK PERTAMA mempunyai wewenang untuk menyelesaikan dengan beberapa *ara
sesuai +enis pelanggaran berdasarkan aturan yang berlaku3, antara lain dibawah ini
a! se*ara kekeluargaan, atau melalui pemberian surat teguran atau surat peringatan,
atau
b! tidak memperbolehkan PIHAK KEDUA untuk melakukan praktek serta
melakukan kolaborasi dengan tokoh masyarakat untuk pelaksanaannya, atau
*! melakukan pelaporan ke organisasi pro.esi dan dinas kesehatan
d! atau pelaporan ke pihak berwa+ib

PASAL !
JANGKA WAKTU

Per+an+ian ini dibuat untuk +angka waktu selama 6 tahun se+ak ditandatanganinya
per+an+ian ini oleh kedua belah pihak!

PASAL "
PENUTUP

1! -pabila ter+adi peristiwa .or*e ma+ure, maka kedua belah pihak tidak dapat saling
menuntut apabila ada kewa+iban yang tidak dapat dilaksanakan
2! 4emua surat menyurat dan pemberitahuan dapat dialamatkan ke
Pihak P9R)-M-  (P) Puskesmas )a+inan
4riwangi no 1, )a+inan, kabupaten malang
013 76180
9mail  pusta+inan:gmail!*om

#emikian, per+an+ian ini dibuat rangkap dua 23 asli dan dalam bahasa indonesia yang
masing/masing mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditanda tanganinya oleh
para pihak!

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

UPT P#$%&$'$ T*

-. W**& W*-* S#-'* SST

10!2!1 10023 2 5
 PERJANJIAN KERJASAMA
UPT PUSKESMAS TAJINAN DENGAN JEJARING LAYANAN MEDIS (DOKTER,
PERAWAT DAN BIDAN)
DI KECAMATAN TAJINAN TENTANG PELAYANAN KESEHATAN

Pada hari ini kamis, 8 +uni 2017 bertempat di kantor Puskesmas )a+inan, Kabupaten Malang,
kami yang bertanda tangan di bawah ini
1! "ama  #rg! iwien indarti
"$P  1%&20&101%%202006
'abatan  Kepala (P) Puskesmas )a+inan, ke*amatan ta+inan

#alam hal ini bertindak untuk dan atas nama (P) Puskesmas )a+inan malang
berkedudukan di )a+inan, kabupaten malang yang selan+utnya disebut PIHAK
PERTAMA

2! "ama  uri -ndayani 44)

)empat )anggal ahir  Malang, 07 -gustus 1%77
-lamat  'l! Raya #esa "gawonggo "o 2% R) 0 R 02 Ke*  )a+inan
Pro.esi  5idan Praktek Mandiri 5PM3

#alam hal ini bertindak atas nama sendiri, mewakili tempat praktek pribadi yang
kemudian disebut PIHAK KEDUA

#engan ini antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA telah sepakat untuk
mengadakan per+an+ian ker+asama dalam bidang pembinaan +e+aring pemberi layanan
medis, layanan keperawatan dan layanan kebidanan di lingkup masyarakat ta+inan

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1! Ker+asama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA diselenggarakan atas

dasar semangat pengabdian kepada masyarakat untuk meningkatkan kesehatan
masyarakat
2! Ker+asama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA diselenggarakan untuk
men+amin layanan medis, layanan keperawatan dan layanan kebidanan di wilayah ker+a
puskesmas ta+inan ber+alan dengan baik sesuai dengan legalitas peri+inan serta
kompetensi dari masing/masing tenaga medis
! Ker+asama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA untuk mendapatkan
gambaran pola penyebaran penyakit di masyarakat )a+inan dan untuk mengantisipasi
ter+adinya ke+adian luar biasa
! Ker+a sama antara PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA bertu+uan untuk
meningkatkan hubungan antara Puskesmas dengan +aringan layanan kesehatan dokter,
bidan dan perawat3 di )a+inan

PASAL 2
 RUANG LINGKUP KERJASAMA
1! (P) Puskesmas )a+inan dalam hal ini adalah wadah layanan kesehatan yang mewakili
perpan+angan tangan pemerintah di tingkat ke*amatan, mempunyai wewenang untuk
melakukan pembinaan dan sebagai pengayom terhadap seluruh layanan kesehatan yang
dilakukan para petugas medis dokter, bidan dan perawat3 di wilayah ker+a Puskesmas
)a+inan!
2! 4eluruh tenaga medis, tenaga keperawatan dan kebidanan yang berpraktek di area
lingkup ker+a Puskesmas ta+inan, baik meliputi #okter, bidan atau perawat merupakan
+e+aring Puskesmas ta+inan yang memiliki hak dan kewa+iban untuk men+aga
keberlangsungan layanan kesehatan di lingkup ker+anya sesuai dengan koridor
kompetensi serta aturan hukum yang berlaku!
! )erdapat kebergantungan antara (P) puskesmas )a+inan dan para tenaga medis atau
paramedis dokter, bidan, dan perawat3 yang melakukan praktek di wilayah ker+a
puskesmas ta+inan yang perlu dipahami dan di+aga untuk men*iptakan indonesia sehat,
khususnya masyarakat ta+inan!

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1! 5erkewa+iban mem.asilitasi PIHAK KEDUA untuk memproses peri+inan sesuai dengan
aturan yang berlaku
2! 5erkewa+iban menyediakan sarana ru+ukan layanan lain non Rumah sakit3 di wilayah
ker+a Puskesmas ta+inan yang tidak bisa dilakukan di tempat praktek
! 5erkewa+iban membantu PIHAK KEDUA dalam penyediaan layanan medis rawat +alan
bagi penderita )5!
! 5erkewa+iban membina PIHAK KEDUA dalam hal edukasi layanan kesehatan
6! 5erhak mendapatkan rekapitulasi bulanan Puskesmas yang didapatkan di tempat praktek
paling lambat tanggal 2& di setiap bulannya
&! 5erhak mendapatkan laporan dari PIHAK KEDUA +ika di*urigai kemungkinan
ter+adinya abah atau K5 di lingkup area Puskesmas )a+inan

PASAL 4
HAK DAN KEWAJBAN PIHAK KEDUA
1! Mempunyai kewa+iban mengurus peri+inan atas tempat praktek yang digunakan
2! Melakukan layanan medis, layanan keperawatan dan layanan kebidanan sesuai dengan
kompetensi
! Mempunyai kewa+iban membuat rekapitulasi bulanan Puskesmas yang didapatkan di
tempat praktek lambat tanggal 2& di setiap bulannya
! Mempunyai kewa+iban memberitahukan ke PIHAK KEDUA +ika di*urigai kemungkinan
ter+adinya abah atau K5
6! Mempunyai kewa+iban untuk melapor ke PIHAK KEDUA +ika pindah tempat praktek
&! 5erhak mendapatkan in.o terbaru perihal layanan kesehatan yang disosialisasikan oleh
pemerintah melalui puskesmas
7! 5erhak mendapatkan pembinaan atau diikut sertakan dalam kegiatan kemasyarakatan
yang berhubungan dengan layanan kesehatan

PASAL 5
EVALUASI