SURAT PERNYATAAN IZIN TETANGGA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

No Nama Posisi Tanda Tangan

1 Tetangga Depan

2 Tetangga Belakang
3 Tetangga Kiri

4 Tetangga Kanan

Dengan ini menyatakan pada prinsipnya tidak keberatan/setuju terhadap rencana usaha yang akan di buka
oleh :
1. Nama : dr. Muhammad Habib Hidayat
2. NIK : 1311072504940001
3. Alamat Tinggal : Jl. Kramat Batu No.22 ,Kel.Gandaria Selatan, Kec. Cilandak, Jaksel
4. Jenis Usaha : Praktek Dokter
5. Lokasi Usaha : Jl.Pepaya Raya RT.3/RW 4, Kel. Jagakarsa, Kec. Jagakarsa, Jaksel
Demikian surat pernyataan persetujuan tetangga ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa paksan pihak
manapun dan ditandatangani oleh warga yang menyetujui dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,……………………

Mengetahui,

Lurah Ketua RT Ketua RW Pemilik Bangunan

(………………………) (………..……………..) (……………..……….) (………………………..)