ORGANISASI MAHASISWA PEMDA AMIKOM

ORMAPA
UNIVERSITAS AMIKOM YOGYAKARTA
Email : organisasimahasiswapemdaamikom@gmail.com

SURAT PERMOHONAN
Saya selaku:
Nama : Prabowo Bayu Wicaksono
NIM : 22.01.4914
ORMA : Organisasi Mahasiswa Pemda Amikom ( ORMAPA )
Jabatan : Ketua Ormapa

Bermaksud mengajukan Bapak/Ibu:

Nama : Lilis Dwi Farida, S.Kom, M.Eng
NIK : 190302288
NIDN : ………………..
Email : rida@amikom.ac.id
Jabatan/Prodi : Sekretaris Prodi D3 Manajemen Informatika
Sebagai Calon Pembina dari Organisasi Mahasiswa Pemda Amikom ( ORMAPA ) untuk
diajukan menjadi pembina ORMA kami dan selanjutnya dibuatkan Surat Keterangan dan
Surat Tugas dari Direktorat Kemahasiswaan Universitas AMIKOM Yogyakarta untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Dengan diterimanya permohonan ini, kami sampaikan terimakasih.

Yogyakarta, 27 Desember 2023

Menyetujui, Pemohon,
Calon Pembina Ketua (ORMA)

(ttd basah) (ttd basah)

(Lilis Dwi Farida, S.Kom, M.Eng) (Prabowo Bayu Wicaksono)

NIK. 190302288 NIM. 22.01.4914
ORGANISASI MAHASISWA PEMDA AMIKOM
ORMAPA
UNIVERSITAS AMIKOM YOGYAKARTA
Email : organisasimahasiswapemdaamikom@gmail.com
 ORGANISASI MAHASISWA PEMDA AMIKOM
ORMAPA
UNIVERSITAS AMIKOM YOGYAKARTA
Email : organisasimahasiswapemdaamikom@gmail.com

SURAT PERMOHONAN
Saya selaku:
Template untuk HIMA (jika Kaprodi menunjuk
Nama : ……………….. Pembina harian)

NIM : ……………….. *kotak ini dihapus

Himpunan : ………………..
Jabatan : (Wajib Ketua Himpunan)
Bermaksud mengajukan Bapak/Ibu:
Nama : ……………….. (beserta gelar)
NIK : ………………..
NIDN : ………………..
Email : ………………..
Jabatan/Prodi : ………………..
Sebagai Calon Pembina Harian dari (……………… Nama Himpunan ……………) untuk
diajukan menjadi pembina Himpunan kami dan selanjutnya dibuatkan Surat Keterangan dan
Surat Tugas dari Direktorat Kemahasiswaan Universitas AMIKOM Yogyakarta untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.
Dengan diterimanya permohonan ini, kami sampaikan terimakasih.
Yogyakarta, xx November 2023
Menyetujui, Pemohon,
Calon Pembina Ketua (Himpunan)

(ttd basah) (ttd basah)

(Nama Lengkap Calon Pembina) (Nama Lengkap Pemohon)

NIK. xxxxxxxxx NIM. xx.xx.xxx

Mengetahui,
ORGANISASI MAHASISWA PEMDA AMIKOM
ORMAPA
UNIVERSITAS AMIKOM YOGYAKARTA
Email : organisasimahasiswapemdaamikom@gmail.com

Ketua Program Studi

(ttd basah)

(Nama Lengkap Kaprodi)

NIK. xxxxxxxxx