HIMPUNAN MAHASISWA GIZI

UNIVERSITAS SAHID JAKARTA

Sekretariat : Jl. Prof. Dr. Soepomo, SH No. 84 Tebet, Jakarta Selatan 12870
Email: himagizi.usahid@gmail.com
LEMBAR PERNYATAAN ORISINALITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini, Nama Tim :

Asal Institusi :
Nama Ketua :
Fakultas/Jurusan :
*Nama Anggota 1 :
Fakultas/Jurusan :
*Nama Anggota 2 :
Fakultas/Jurusan :
Dengan ini menyatakan bahwa **Karya Tulis Ilmiah/Essay/Poster Ilmiah dengan judul

“............................................................................................................................................”

Adalah benar-benar hasil karya sendiri dan bukan merupakan plagiat atau saduran dari
**Karya Tulis Ilmiah/Essay/Poster Ilmiah orang lain serta belum pernah dilombakan dan
atau dipublikasikan dalam bentuk apapun.
Apabila di kemudian hari pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menerima
sanksi yang ditetapkan oleh panitia SNSC UNIVERSITAS SAHID JAKARTA 2020
berupa diskualifikasi dari kompetisi.
Demikiran surat ini dibuat dengan sebenar-benarnya, untuk dapat dipergunakan bilamana
diperlukan.

Tempat, Tanggal
Pernyataan Ketua Kelompok
Materai
6000
(........................................)

Note:(*) hapus jika tidak ada

(**)pilih salah satu