DATA DIRI PENERIMA MANFAAT BANTUAN

BEASISWA PELAJAR BAZNAS

KABUPATEN TEGAL TAHUN 2023

I. DATA DIRI
1. NAMA LENGKAP :
2. NIK :
3. JENIS KELAMIN : 1. Laki-Laki; 2. Perempuan
4. ASAL SEKOLAH :
1. Islam; 2. Protestan; 3. Katolik; 4. Hindu; 5. Buddha; 6. Konghucu
5. AGAMA :
- -
6. TANGGAL LAHIR :
7. ALAMAT :

II. KELUARGA
1. NAMA AYAH/WALI :
2. PEKERJAAN AYAH/WALI : 1. Karyawan; 2. Pedagang Kecil; 3. Buruh; 4. Serabutan; 5. Menganggur; 6. …………
BEKERJA SEBAGAI :
3. NAMA IBU : 1. Karyawan; 2. Pedagang Kecil; 3. Buruh; 4. Serabutan; 5. Menganggur; 6. …………
4. PEKERJAAN IBU :
BEKERJA SEBAGAI : Orang
5. JUMLAH TANGGUNGAN :
6. NO. HP ORANG TUA Ayah Ibu 1. Kandung; 2. Tiri; 3. Angkat; 4. Lainnya
:
7. STATUS ORANG TUA Ayah Ibu 1. Masih Hidup; 2. Sudah Wafat; 3. Lainnya
:
8. ORANG TUA KANDUNG :
III. RUMAH TINGGAL KELUARGA
1. KEPEMILIKAN : 1. Sendiri; 2. Sewa Tahunan; 3. Sewa Bulanan; 4. Menumpang; 6. Tidak Memiliki
2. MANDI CUCI KAKUS : 1. Milik Sendiri (Dalam); 2. Milik Sendiri (Luar); 3. Berbagi Pakai; 4. Tidak Ada
3. JUMLAH ORANG TINGGAL : Orang
IV. PENGHASILAN
1. KEPALA KELUARGA : Rp perbulan
2. ANGGOTA KELUARGA LAIN : Rp perbulan

Dengan ini saya menyatakan bahwa isi formulir ini adalah benar. Apabila di kemudian hari ditemukan isi data yang
tidak benar, maka saya bersedia dikenakan sanksi yang sesuai dengan aturan yang berlaku.
…………………, …… ………………………………. 2023
Orang Tua/Wali

…………………………………………………