SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

-Nyonya

-Untuk selanjutnya disebut “Pemberi Pernyataan”. ----------------------------------------------

-Pemberi Pernyataan sebelumnya menerangkan terlebih dahulu : -----------------------------
- Bahwa Pemberi Pernyataan beserta anak-anaknya yang bernama berikut ini: -------------
1. Nyonya
2. Nyonya
3. Nyonya

-secara bersama-sama selanjutnya disebut “Yang Melepaskan Hak”. ------------------------

Pada tanggal [*] Yang Melepaskan Hak telah Melepaskan Hak atas Tanah yang disebut di
bawah ini kepada: ---------------------------------------------------------------------------------------
-Nyonya

-untuk selanjutnya disebut “Yang Menerima Hak”; ----------------------------------------------

sebagaimana ternyata dari Surat Pelepasan Hak tanggal [*], yang dibuat dibawah tangan,
bermeterai cukup, yang mana Surat Pernyataan ini adalah satu kesatuan dan tidak
terpisahkan darinya. ------------------------------------------------------------------------------------
-Tanah yang dimaksud adalah tanah yang diuraikan sebagai berikut : -----------------------
-Sebidang tanah Sporadik, sebagaimana diuraikan dalam Girik Nomor [*], tanggal
[*] dan Girik Nomor [*], tanggal [*], dengan luas ± [*], terletak di [*], Kota [*],
Kecamatan [*], Kelurahan [*], dengan perincian sebagai berikut : ----------------------
a. Panjang sisi satu dan dua (kiri dan kanan): ----------------------------------------
- Kiri ± 33,4 m (lebih kurang tiga puluh tiga koma empat meter); --------------
- Kanan ± 21,25 m + ±16,8 m (lebih kurang dua puluh satu koma dua puluh
lima meter tambah enam belas koma delapan meter); --------------------------
b. Lebar sisi satu dan dua (depan dan belakang) : ----------------------------------
- Depan ± 16,8 m + ±12,4 m + ± 8,4 m (lebih kurang enam belas koma
delapan meter tambah dua belas koma empat meter tambah delapan koma
empat meter); --

1
 - Belakang ± 37,45 m (lebih kurang tiga puluh tujuh koma empat puluh
lima meter); --
-dan dengan batas-batas : ---------------------------------------------------------------------
a. Sebelah Utara dengan tanah [*]; ------------------------------------------------------
b. Sebelah Selatan dengan tanah [*]; ---------------------------------------------------
c. Sebelah Timur dengan tanah [*]; -----------------------------------------------------
d. Sebelah Barat dengan tanah [*]; ------------------------------------------------------
-sebagaimana ternyata dalam peta batas-batas tanah yang bermeterai cukup dan
dilekatkan pada Surat Pernyataan ini;
-------------------------------------------------------berikut segala sesuatu yang tertanam
dan berada di atas Tanah tersebut yang menurut sifatnya berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku dianggap sebagai benda tetap, baik yang saat ini
ada maupun yang akan ada dikemudian hari, selanjutnya disebut “Tanah”.
------------------------------------------------
Bahwa sehubungan dengan hal-hal yang diuraikan di atas, Pemberi Pernyataan dengan
ini sesungguhnya dan sebenarnya menyatakan : --------------------------------------------------
- Bahwa Pemberi Pernyataan dan anak-anaknya benar telah melepaskan hak atas
sebidang Tanah yang disebut di atas kepada anaknya yang bernama Nyonya [*],
tersebut;
---------------------------------------------------------------------------------------------
- Bahwa dengan demikian Nyonya [*] tersebut menjadi pemegang hak satu-satunya
yang sah atas bidang Tanah tersebut di atas;------------------------------------------------
- Bahwa karenanya Pemberi Pernyataan maupun anak-anaknya yang disebut di atas
tidak akan mengadakan tuntutan maupun gugatan dalam bentuk apapun juga baik
Perdata maupun Pidana kepada Nyonya [*] tersebut mengenai bidang Tanah yang
dimaksud di atas.
----------------------------------------------------------------------------------
-Demikianlah Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan sukarela tanpa ada paksaan
maupun tekanan dari pihak manapun juga, dan Pemberi Pernyataan menyatakan juga
telah mengerti sepenuhnya atas isi Surat Pernyataan ini maupun akibatnya di kemudian
hari. --------------------------------------------------------------------------------------------------------

Jakarta, [*]

2
 _________________