SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammadun Aziz

Alamat : RT 011 RW 002 Desa Adipura Kencana

Jabatan : Ketua RT 011

Nama : Priyanto

Alamat : RT 014 RW 002 Desa Adipura Kencana

Jabatan : Kepala Dusun Remaja Jaya

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak keberatan apabila tanah yang terkena rencana pengecoran jalan oleh Pemerintah
dan / atau Pemerintah Daerah.

2. Tidak menuntut apabila terjadi resiko yang merupakan dampak dari pengecoran jalan
oleh Pemerintah Desa Setempat.

3. Bangunan yang melanggar garis sempadan, apabila pemerintah membutuhkan tanah

tersebut untuk kepentingan umum, maka pemohon bersedia membongkar bangunan
tersebut tanpa menuntut ganti rugi kepada Pemerintah dan / atau Pemerintah Daerah.

4. Sanggup membayar sanksi administrasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dengan penuh kesadaran.

Adipura Kencana, 23 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan,

( ………………………………………… ) (...........................................................)

Mengetahui

Kepala Desa Adipura Kencana

MUHAMAD BASORI