No.

Dokumen TTT-HSE-TLT-001
PT. TELENUSA TEKNOLOGI TEKNIK Revisi 00
Tanggal 09-01-2024
JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)
Halaman 1 dari 5

No. JSA : Aktifitas dan Lingkup Pekerjaan : Owner/Client : Tanggal Mulai: Tanggal Berakhir:
001-JSA-TLT01 Site Visit Reverse Engineering Peralatan PT. Batam Slop and Selasa, 09-01-2023 Kamis, 09-02-2024
dan Instalasi Sludge Treatment Centre
(BSSTEC)

Tim Penyusun
No. Nama Jabatan Tanda Tangan Tanggal
1. Ariston Sitanggang Technic and Operation Manager 09-01-2024
2. Deniati Tambunan HSE Coordinator 09-01-2024

PIC Project Tanggal

Dibuat Oleh
Pelitar 08-01-2024

HSE Coordinator Tanggal

Disetujui Oleh :
Deniati Tambunan 09-01-2024

APD yang Diperlukan Potensi Bahaya Lingkungan

Pelindung Kepala √ Masker Debu Polusi Udara (asap)
Pelindung Kaki √ Rompi Pelindung Kebisingan (Peralatan) √
Kaca Mata Pelindung √ Tali Helm Bahaya bagi flora atau fauna
Pelindung Telinga √ Full Body Harrness √ Tumpahan fluida
Sarung Tangan √ Pelindung Wajah

*Centang pada bagian yang diperlukan

 No. Dokumen TTT-HSE-TLT-001
PT. ULTIMA TESINDO RAYA Revisi 00
Tanggal 09-01-2024
JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)
Halaman 2 dari 5

Level Dampak
Level Kemungkinan
Dampak Biaya Dampak Manusia
1. Sangat Jarang = Terjadi 1 x dalam 1. Tidak Signifikan = 0-10 1. Cidera ringan (P3K)
kurun 3 tahun juta 2. Cidera dengan tindakan
2. Jarang =Terjadi 1 x dalam setahun 2. Kecil = 10–25 juta medis
3. Mungkin = Terjadi 2 x dalam kurun 6 3. Sedang = 25–50 juta
3. Cidera dengan rawat inap
bulan 4. Besar = 50–100 juta
5. Katastrope = >100 juta 4. Menyebabkan cacat
4. Kemungkinan Besar =Terjadi dalam anggita tubuh
1 bulan
5. Menyebabkan kematian
5. Hampir Pasti = terjadi 1 x setiap
seminggu

Penilaian Risiko Penilaian Risiko

Awal Akhir

Kemungkinan

Kemungkinan
Risiko (Risk

Risiko (Risk
(Probability)

(Probability)
(Severity)

(Severity)
Dampak

Dampak
No. Urutan Kerja Potensi Bahaya Dampak Bahaya Upaya Pengendalian

Tingkat

Tingkat
Level)

Level)
1. Persiapan :
– Memeriksa Engineer yang Pekerjaan 2 3 6 Periksa Dokumen JSA dan SOP 2 1 2
kelengkapan terlibat tidak tertunda, cidera sebelum berangkat
dokumen mengetahui bahaya karena tidak
dan rencana kerja memahami SOP
kerja aman

– Memeriksa Engineer dalam Pekerjaan 3 4 12 Pastikan personel telah dilakukan 2 2 4

kondisi kondisi sakit, hamil tertunda, pengecekan ke dokter untuk
kesehatan (engineer Wanita), keguguran pada memastikaan engineer sehat dan siap
personel membahayakan diri engineer wanita bekerja
dan personel yang hamil
lainnya
 No. Dokumen UTR-HSE-TLT-001
PT. TELENUSA TEKNOLOGI TEKNIK Revisi 00
Tanggal 05-12-2022
JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)
Halaman 3 dari 5

– Melengkapi APD Engineer bisa Cidera karena 3 4 12 Lengkapi APD sesuai dengan 2 1 2
cidera tidak memakai kebutuhan pekerjaan
APD yang sesuai

– Memeriksa Alat tidak berfungsi Pekerjaan 3 2 6 Pastikan peralatan sudah dikalibrasi 2 1 2

fungsi peralatan tertunda karena dan berfungsi dengan baik
alat rusak/tidak
berfungsi

– Permit kerja Pekerjaan tidak Pekerjaan 3 3 9 Pastikan dibuat permit kerja dan JSA 2 2 4
termonitor dan tidak tertunda, cidera sebelum pekerjaan dilakukan
sesuai dengan karena tidak
aturan K3 memahami SOP
kerja aman

– Job Briefing Engineer yang Melakukan 3 1 3 Pastikan engineer telah mengerti dan 2 1 2
terlibat tidak pekerjaan tanpa mengetahui bahaya akan pekerjaan
mengetahui bahaya koordinasi yang dilakukan
dan rencana kerja

2. Melakukan survey Engineer tidak Pekerjaan 2 3 6 Lakukan koordinasi dengan pihak 2 1 2

peralatan dan instalasi mengetahui inspeksi akan owner ketika melakukan survey
yang diinspeksi peralatan yang tertunda, data
akan diinspeksi, yang diperlukan
tidak menyiapkan untuk laporan Re-
form pengambilan Eng tidak lengkap
data yang sesuai
3. Membagi tim untuk Engineer tidak Pekerjaan 2 2 4 Pembagian tim sesuai dengan 1 1 1
pengambilan data mengetahui tertunda, peralatan dan instalasi yang akan
pembagian pekerjaan diinspeksi
pekerjaan, tidak dilakukan tanpa
mengetahui koordinasi
peralatan yang
akan diinspeksi
 No. Dokumen TTT-HSE-TLT-001
PT. TELENUSA TEKNOLOGI TEKNIK Revisi 00
Tanggal 09-01-2024
JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)
Halaman 4 dari 5

4. Mengambil data
peralatan dan instalasi:
– Mengidentifikasi Engineer tidak Pekerjaan 3 4 12 Lakukan safety induction dan 2 2 4
area kerja mengetahui unsafe tertunda, cidera berkoordinasi dengan pihak owner
condition dan ringan akibat terkait area kerja. Serta penggunaan
unsafe action unsafe action dan APD sesuai area kerja
diarea kerja unsafe condition

– Melakukan Kamera tidak Pekerjaan 2 3 6 2 1 2

visual berfungsi, tidak tertunda, Periksa kamera dan kelengkapan form
inspection mengetahui daftar kelengkapan pengambilan data visual inspection
kebutuhan visual pembuatan
inspection laporan tidak
tersedia

– Melakukan Alat UT tidak Pekerjaan 2 3 6 Periksa alat UT dan couplant sebelum 2 1 2

pengukuran berfungsi/rusak, tertunda, data melakukan pengukuran
thickness couplant habis thickness
peralatan tidak
bisa diukur
Periksa alat ukur dan kelengkapan 2 1 2
– Melakukan Mistar/alat Pekerjaan 2 3 6 form pengambilan data dimentional
pengukuran pengukur dimensi tertunda, alat
dimentional rusak kelengkapan
pembuatan
laporan tidak
tersedia
Menyiapkan daftar kebutuhan 1 1 1
– Collect Engineer tidak Pekerjaan 2 2 4 dokumen yang akan diminta kepada
dokumen mengetahui tertunda, pihak owner
peralatan dan dokumen kelengkapan
instalasi mandatory/ pembuatan
pendukung laporan tidak
peralatan yang tersedia
dibutuhkan,
Dokumen
mandatory/
 No. Dokumen TTT-HSE-TLT-001
PT. TELENUSA TEKNOLOGI TEKNIK Revisi 00
Tanggal 09-01-2024
JOB SAFETY ANALYSIS (JSA)
Halaman 5 dari 5

pendukung sebagai
acuan pembuatan
laporan tidak
tercollect

5. Pekerjaan selesai :
– Menyimpan alat Alat ukur akan Alat ukur tidak 2 4 8 Simpan alat ukur yang telah digunakan 1 2 2
pengukur rusak dapat digunakan kedalam tempat penyimpanan dengan
lagi, kehilangan baik dan benar. Serta periksa alat dan
biaya untuk bahan lainnya sebelum meninggalkan
perbaikan area kerja

– Melapor ke Tidak melapora ke Melapor ke facility owner 1 1 1

facility owner facility owner Facility owner 2 1 2
tidak mengetahui
jumlah personel
di area kerja