Unit / Instalasi : ………………………………

Tahun : …………………………….

Infection

Probabilty

Expect it (1x/mgg)

Maybe (1x/1-2 th)

Rare (1x/>2-5 th)

Likely (>1x / th)
NO Potensial Risk/Masalah

5 4 3 2

Column1
Column19 Column18 Column2 Column3 Column4 Column5
24 Kebijakan dan Prosedur Tindakan injeksi tidak sesuai dengan prosedur 5
Penerapan Aseptik Dispensing dan pemberian Obat
57 5
Program IV Therapi Intravena Kurang
56 Program IV Therapi Petugas memasang IV cateter > 2 kali Penusukan 5
40 Healthcare Associated InfectionsHAP (Hospital Acquired Pneumonia) 4
Terjadinya dekubitus yang terjadi saat perawatan di
41 Healthcare Associated InfectionsRumah sakit 4

47 Tidak tersedianya bahan melyseptol untuk 4

LINGKUNGAN melakukan pembersihan permukaan
48 LINGKUNGAN Kontaminasi/Infeksi dari Lingkungan farmasi 4
45 5
LINGKUNGAN Udara di ruang perawatan pasien panas dan pengab
46 Pembersihan permukaan tempat tidur pasien tidak 5
LINGKUNGAN selalu di lakukan saat pergantian pasien
Penggunaan Cairan dengan Osmolaritas Tinggi (>
55 Program IV Therapi 285) 5
61 Program IV Therapi Material/Bahan IV cateter kurang ideal 4
Kegagalan Tindakan
6 Ketidakpatuhan Hand Hygiene 5
Pencegahan
Kegagalan Tindakan
7 Kurangnya penerapan etika batuk 5
Pencegahan
Kegagalan Tindakan
8 Ketidaktepatan penggunaan APD 5
Pencegahan
12 Kesehatan Petugas Terpapar Blood Born Pathogen 5
14 Aktivitas Isolation Penerapan Standart precautions tidak optimal 5
15 Aktivitas Isolation Penerapan Airborne precautions tidak optimal 5

16 5
Aktivitas Isolation Penerapan Droplet precautions tidak optimal
17 5
Aktivitas Isolation Penerapan Contact precautions tidak optimal
Tindakan pemasangan infus tidak sesuai prosedur
19 5
Kebijakan dan Prosedur
Pemasangan infus melebihi 3 hari
20 5
Kebijakan dan Prosedur
Pemasangan dower catheter nelaton melebihi 2
21 minggu 5
Kebijakan dan Prosedur
Melakukan rawat luka tidak sesuai SPO
22 5
Kebijakan dan Prosedur
32 Ketidakpatuhan Pelaksanaan Prosedur dan 5
Kebijakan dan Prosedur Kebijakan PPI
36 5
Kesiapan Pencegahan Resiko terkenah cairan darah pasien saat tindakan
37 5
Kesiapan Pencegahan Resiko terkenah cairan air kencing pasien
38 5
Kesiapan Pencegahan Resiko terkena cairan muntah pasien
Di dapatkan air sering tidak mengalir disaat pasien
49 5
LINGKUNGAN sangat membutuhkan
53 Bercampurnya sample darah di dalam almari es 5
LINGKUNGAN obat
Lingkungan Pencampuran Obat IV Kurang Aseptik
58 (Belum adanya Laminar Flow Kabinet/ruang 5
Program IV Therapi rekonsiliasi obat)
60 Usia pasien yang di Pasang Infus < 5 Tahun/> 50 5
Program IV Therapi Tahun/Penyakit Kronik/Immunocompromise
1 4
Antibiotik resistant organisms MRSA (Methicilin Resistant Staphylococcus Aureus)
11 Kesehatan Petugas Resiko petugas terpapar TB 4
Tindakan pemasangan dower catheter tidak sesuai
23 Kebijakan dan Prosedur prosedur 4
26 Kebijakan dan Prosedur Didapatkan kejadian ISK dengan berbagai penyebab 4
27 Kebijakan dan Prosedur Di dapatkan luka operasi terinfeksi 4
30 Kebijakan dan Prosedur Tercampurnya px varicella dengan kasus bedah 4

31 Tercampurnya px TB Paru belum pengobatan 4

Kebijakan dan Prosedur dengan kasus lain
44 LINGKUNGAN Indikator sterilisasi tidak terbaca dengan jelas 4
Tidak ada penutup yang aman saat perbaikan
50 3
LINGKUNGAN gedung
51 LINGKUNGAN Adanya debu saat memperbaiki gedung 3
Bau cat yang menyengat saat pengecatan gedung
52 3
LINGKUNGAN
Didapatkan kejadian plebhitis dengan berbagai
28 Kebijakan dan Prosedur penyebab 5

59 Pemantauan Suhu Ruangan/Lemari es Penyimpanan 4

Program IV Therapi Obat IV tidak berjalan
2 3
Antibiotik resistant organisms MDRO (Multi Drug Resistant Organism)
3 ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamse/Gram 3
Antibiotik resistant organisms negative bacteria
4 Antibiotik resistant organisms VRE (Vancomycin Resistant Enterococcus) 3

5 3
Antibiotik resistant organisms Clostridium Difficule

13 3
Kesehatan Petugas Kurangnya pelaksanaan Medical cek up bagi staf
Tidak Optimalnya Penanganan Paska Pajanan
10 Kesehatan Petugas (Hepatitis B dan HIV) pada staf 2
43 LINGKUNGAN Terjadi perubahan warna pada air bersih 4
39 Terpapar pandemic influenza/SARSiInfeksi 2
Kesiapan Pencegahan respiratori lain
42 2
Healthcare Associated InfectionsOutbreak/KLB infeksi
Di dapatkan jamur pada atap dan dinding ruangan
54 4
LINGKUNGAN
Program pemberian vaksin hepatitis pada petugas
9 2
Kesehatan Petugas tidak tepat waktu

33
Kesiapan Pencegahan Paparan bahan berbahaya dan beracun (B3)

18 Prosedur Pencegahan infeksi terkini (Kateter Urin,

Kebijakan dan Prosedur
25
Kebijakan dan Prosedur
29
Kebijakan dan Prosedur
34 Kesiapan Pencegahan
35 Kesiapan Pencegahan
CVC, Ventilator, Infus dan Operasi)
Penanganan infeksi (ISK, Phlebitis, IADP, HAP/VAP,
ILO)
Ketidakpatuhan Pelaksanaan Prosedur Isolasi
Paparan tumpahan bahan infeksius
 RUMAH SAKIT …………………………………….
(Alamat RS……………………)

ection Control Risk Assesment (ICRA)

Risk/impact(Health,Finacial,Legal,Regulatory Current systems/ Preparedness

Never (1x/>5 th)

Catastropic
Loss(life/limb/ serious Moderate

Good
None
function/ Loss(Function/fi Prolonged clinical/ Minimal Clinical

Poor

Fair
financial nancial/ Legal) Length of stay financial financial
1 5 4 3 2 1 5 4 3 2

Column6 Column7 Column8 Column9 Column10 Column11 Column12 Column13 Column14 Column15
4 4

3 5

2 5
3 4
3 4

3 4
3 4
3 3

3 3

2 4
2 4
3 2
3 2
3 2
3 2
3 2
3 2

3 2

3 2

3 2

3 2

3 2

3 2

3 2

3 2

3 2
3 2

2 3

3 2

2 3

2 3

3 2

3 2
3 2
3 2
3 2
3 2

3 2

3 2

2 4

2 4

2 4

2 2

1 5

3 2
 3 2

3 2

3 2

2 3

4 2
2 2
3 2

3 2

1 3

2 2

Sidoarjo, Januari 2017

Kepala Ruang/Unit Teratai
(Nuraini Amd.Kep)
 s

1
Solid

Column16
Colum

48
48
48
48
50
75
80
n17 SCORE

Colum

7
6
5
4
3
2
1
n172 PRIORITAS
45 8

45 9

32 10
32 11
30 12
30 13
30 14
30 15
30 16
30 17

30 18

30 19

30 20

30 21

30 22

30 23

30 24

30 25

30 26
30 27

30 28

30 29

30 30

30 31

24 32

24 33
24 34
24 35
24 36
24 37

24 38

24 39

24 40

24 41

24 42

20 43

20 44

18 45
 18 46

18 47

18 48

18 49

16 50
16 51
12 52

12 53

12 54

8 55

7
tai
 RUMAH SAKIT ……………………………
(Alamat RS……………………)

Unit / Instalasi : ………………………………

Tahun : …………………………….

Infection Control Risk Assesment (ICRA)

impact(Health,Finacial,Legal,R

Current systems/
NO Potensial Risk/Masalah

Preparedness
Probabilty

egulatory
Risk/
Column1
Column19 Column18 Column2 Column7 Column12
24 Kebijakan dan Prosedur Tindakan injeksi tidak sesuai dengan prosedur 5 4 4
Penerapan Aseptik Dispensing dan pemberian Obat
57 5 3 5
Program IV Therapi Intravena Kurang
56 Program IV Therapi Petugas memasang IV cateter > 2 kali Penusukan 5 2 5
40 Healthcare Associated InfectionsHAP (Hospital Acquired Pneumonia) 4 3 4
Terjadinya dekubitus yang terjadi saat perawatan di
41 Healthcare Associated InfectionsRumah sakit 4 3 4

47 Tidak tersedianya bahan melyseptol untuk 4 3 4

LINGKUNGAN melakukan pembersihan permukaan
48 LINGKUNGAN Kontaminasi/Infeksi dari Lingkungan farmasi 4 3 4
45 5 3 3
LINGKUNGAN Udara di ruang perawatan pasien panas dan pengab
46 Pembersihan permukaan tempat tidur pasien tidak 5 3 3
LINGKUNGAN selalu di lakukan saat pergantian pasien
Penggunaan Cairan dengan Osmolaritas Tinggi (>
55 Program IV Therapi 285) 5 2 4
61 Program IV Therapi Material/Bahan IV cateter kurang ideal 4 2 4
Kegagalan Tindakan
6 Ketidakpatuhan Hand Hygiene 5 3 2
Pencegahan
Kegagalan Tindakan
7 Kurangnya penerapan etika batuk 5 3 2
Pencegahan
Kegagalan Tindakan
8 Ketidaktepatan penggunaan APD 5 3 2
Pencegahan
12 Kesehatan Petugas Terpapar Blood Born Pathogen 5 3 2
14 Aktivitas Isolation Penerapan Standart precautions tidak optimal 5 3 2
15 Aktivitas Isolation Penerapan Airborne precautions tidak optimal 5 3 2

16 5 3 2
Aktivitas Isolation Penerapan Droplet precautions tidak optimal
17 5 3 2
Aktivitas Isolation Penerapan Contact precautions tidak optimal
Tindakan pemasangan infus tidak sesuai prosedur
19 5 3 2
Kebijakan dan Prosedur
Pemasangan infus melebihi 3 hari
20 5 3 2
Kebijakan dan Prosedur
Pemasangan dower catheter nelaton melebihi 2
21 minggu 5 3 2
Kebijakan dan Prosedur
Melakukan rawat luka tidak sesuai SPO
22 5 3 2
Kebijakan dan Prosedur
32 Ketidakpatuhan Pelaksanaan Prosedur dan 5 3 2
Kebijakan dan Prosedur Kebijakan PPI
36 5 3 2
Kesiapan Pencegahan Resiko terkena cairan darah pasien saat tindakan
37 5 3 2
Kesiapan Pencegahan Resiko terkena cairan air kencing pasien
38 5 3 2
Kesiapan Pencegahan Resiko terkena cairan muntah pasien
Di dapatkan air sering tidak mengalir disaat pasien
49 5 2 3
LINGKUNGAN sangat membutuhkan
53 Bercampurnya sample darah di dalam almari es 5 3 2
LINGKUNGAN obat
Lingkungan Pencampuran Obat IV Kurang Aseptik
58 (Belum adanya Laminar Flow Kabinet/ruang 5 2 3
Program IV Therapi rekonsiliasi obat)
60 Usia pasien yang di Pasang Infus < 5 Tahun/> 50 5 2 3
Program IV Therapi Tahun/Penyakit Kronik/Immunocompromise
1 4 3 2
Antibiotik resistant organisms MRSA (Methicilin Resistant Staphylococcus Aureus)
11 Kesehatan Petugas Resiko petugas terpapar TB 4 3 2

23 Tindakan pemasangan dower catheter tidak sesuai 4 3 2

Kebijakan dan Prosedur prosedur
26 4 3 2
Kebijakan dan Prosedur Didapatkan kejadian ISK dengan berbagai penyebab
27 Kebijakan dan Prosedur Di dapatkan luka operasi terinfeksi 4 2 2
30 Kebijakan dan Prosedur Tercampurnya px varicella dengan kasus bedah 4 4 2
31 Tercampurnya px TB Paru belum pengobatan 4 2 2
Kebijakan dan Prosedur dengan kasus lain
44 LINGKUNGAN Indikator sterilisasi tidak terbaca dengan jelas 4 3 4
Tidak ada penutup yang aman saat perbaikan
50 3 3 4
LINGKUNGAN gedung
51 LINGKUNGAN Adanya debu saat memperbaiki gedung 3 3 4
Bau cat yang menyengat saat pengecatan gedung
52 3 3 4
LINGKUNGAN
28 Didapatkan kejadian plebhitis dengan berbagai 5 3 2
Kebijakan dan Prosedur penyebab
59 Pemantauan Suhu Ruangan/Lemari es Penyimpanan 4 1 5
Program IV Therapi Obat IV tidak berjalan
2 Antibiotik resistant organisms MDRO (Multi Drug Resistant Organism) 3 3 2
3 ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamse/Gram 3 3 2
Antibiotik resistant organisms negative bacteria
4 Antibiotik resistant organisms VRE (Vancomycin Resistant Enterococcus) 3 3 2

5 3 3 2
Antibiotik resistant organisms Clostridium Difficule

13 3 2 3
Kesehatan Petugas Kurangnya pelaksanaan Medical cek up bagi staf
Tidak Optimalnya Penanganan Paska Pajanan
10 Kesehatan Petugas (Hepatitis B dan HIV) pada staf 2 4 2
43 LINGKUNGAN Terjadi perubahan warna pada air bersih 4 2 2
39 Terpapar pandemic influenza/SARSiInfeksi 2 3 2
Kesiapan Pencegahan respiratori lain
42 Healthcare Associated InfectionsOutbreak/KLB infeksi 2 3 2
Di dapatkan jamur pada atap dan dinding ruangan
54 4 1 3
LINGKUNGAN
Program pemberian vaksin hepatitis pada petugas
9 2 2 2
Kesehatan Petugas tidak tepat waktu
33 Kesiapan Pencegahan Paparan bahan berbahaya dan beracun (B3)

18 Prosedur Pencegahan infeksi terkini (Kateter Urin,

Kebijakan dan Prosedur
25
Kebijakan dan Prosedur
29
Kebijakan dan Prosedur
34 Kesiapan Pencegahan
35 Kesiapan Pencegahan
CVC, Ventilator, Infus dan Operasi)
Penanganan infeksi (ISK, Phlebitis, IADP, HAP/VAP,
ILO)
Ketidakpatuhan Pelaksanaan Prosedur Isolasi
Paparan tumpahan bahan infeksius
………………………….
………………) mn1 PRIORITAS
mn1 SCORE
Colu

Colu

72
7

80 1

75 2

50 3
48 4
48 5

48 6
48 7
45 8

45 9

40 10
32 11
30 12
30 13
30 14
30 15
30 16
30 17

30 18

30 19

30 20

30 21

30 22

30 23

30 24

30 25

30 26
30 27

30 28

30 29

30 30

30 31

24 32

24 33

24 34

24 35

16 36
32 37
16 38
48 39

36 40

36 41

36 42

30 43

20 44
18 45
18 46

18 47

18 48

18 49

16 50
16 51
12 52
12 53
12 54

8 55
0

0
0
Kebijakan dan prosedur saat ini 5 = None
Status training 4 = Poor
Implementasi dari rencana 3 = Fair
Indikator outcome atau proses 2 = Good
Tersedianya backup sistem
1 = Solid
Community/public health resources
 RUMAH SAKIT GRAND CEMPAKA
Jalan Letjen Soeprapto Jakarta Pusat

ICRA - PRIORITAS MASALAH

NO Potensial Risk/Masalah SCORE
1 Tindakan
Penerapaninjeksi tidak
Aseptik sesuai dengan
Dispensing prosedur Obat Intravena
dan pemberian 80
2 Kurang 75
3 Petugas memasang IV cateter > 2 kali Penusukan 50
4 HAP (Hospital
Terjadinya Acquired
dekubitus Pneumonia)
yang terjadi saat perawatan di Rumah 48
5 sakit
Tidak tersedianya bahan melyseptol untuk melakukan 48
6 pembersihan permukaan 48
7 Kontaminasi/Infeksi dari Lingkungan farmasi 48
8 Udara di ruangpermukaan
Pembersihan perawatantempat
pasien tidur
panaspasien
dan pengab
tidak selalu di 45
9 lakukan saat pergantian pasien 45

40
10 Penggunaan Cairan dengan Osmolaritas Tinggi (> 285)

11 Material/Bahan IV cateter kurang ideal 32

12 Ketidakpatuhan Hand Hygiene 30
13 Kurangnya penerapan etika batuk 30
14 Ketidaktepatan penggunaan APD 30
15 Terpapar Blood Born Pathogen 30
16 Penerapan Standart precautions tidak optimal 30
17 Penerapan Airborne precautions tidak optimal 30
18 Penerapan Droplet precautions tidak optimal 30
19 Penerapan Contact precautions tidak optimal 30
20 Tindakan pemasangan infus tidak sesuai prosedur 30
21 Pemasangan infus melebihi 3 hari 30
22 Pemasangan dower catheter nelaton melebihi 2 minggu 30
23 Melakukan rawat luka tidak sesuai SPO 30
24 Ketidakpatuhan Pelaksanaan Prosedur dan Kebijakan PPI 30
25 Resiko terkena cairan darah pasien saat tindakan 30
26 Resiko terkena cairan air kencing pasien 30
27 Resiko terkena
Di dapatkan air cairan
sering muntah pasien disaat pasien sangat
tidak mengalir 30
28 membutuhkan 30
29 Bercampurnya sample darah
Lingkungan Pencampuran di dalam
Obat almari
IV Kurang es obat
Aseptik (Belum 30
30 adanya Laminar
Usia pasien yangFlow Kabinet/ruang
di Pasang rekonsiliasi
Infus < 5 Tahun/> obat)
50 Tahun/Penyakit 30
31 Kronik/Immunocompromise 30
32 MRSA (Methicilin Resistant Staphylococcus Aureus) 24
33 Resiko petugas terpapar TB 24
34 Tindakan pemasangan dower catheter tidak sesuai prosedur 24
35 Didapatkan kejadian ISK dengan berbagai penyebab 24
36 Di dapatkan luka operasi terinfeksi 16
37 Tercampurnya px varicella dengan kasus bedah 32
38 Tercampurnya px TB Paru belum pengobatan dengan kasus lain 16
39 Indikator sterilisasi tidak terbaca dengan jelas 48
40 Tidak ada penutup yang aman saat perbaikan gedung 36
41 Adanya debu saat memperbaiki gedung 36
42 Bau cat yang menyengat saat pengecatan gedung 36
43 Didapatkan
Pemantauankejadian plebhitis dengan
Suhu Ruangan/Lemari es berbagai penyebab
Penyimpanan Obat IV `
44 tidak berjalan 20
45 MDRO (Multi Drug
ESBL (Extended Resistant
Spectrum Organism)
Beta Lactamse/Gram negative 18
46 bacteria 18
47 VRE (Vancomycin Resistant Enterococcus) 18
48 Clostridium Difficule 18
49 Kurangnya pelaksanaan
Tidak Optimalnya Medical
Penanganan cek up
Paska bagi staf
Pajanan (Hepatitis B dan 18
50 HIV) pada staf 16
51 Terjadi perubahan warna pada air bersih 16
52 Terpapar pandemic influenza/SARSiInfeksi respiratori lain 12
53 Outbreak/KLB infeksi 12
54 Di dapatkan
Program jamur pada
pemberian atap
vaksin dan dinding
hepatitis pada ruangan
petugas tidak tepat 12
55 waktu 8

Mengetahui KA Perawat Marunda

( )
 RUMAH SAKIT …………
(alamat RS ……………………………….)

ICRA - ACTION PLAN

TAHUN : …………………………….
No Jenis Kelompok
Potensial Risk/Masalah Tujuan Umum Tujuan Khusus Strategi
Prioritas Risiko

1 Kebijakan dan
Prosedur
Tindakan injeksi tidak Menurunkan angka Petugas memahami Melakukan desiminasi SPO tindakan injeksi,
sesuai dengan prosedur ketidakpatuhan pentingnya mematuhi SPO menganalisa faktor-faktor penyebab
petugas dalam dalam melakukan tindakan ketidakpatuhan petugas dalam tindakan
menerapkan SPO injeksi injeksi, melakukan monev tingkat kepatuhan
tindakan Injeksi petugas

2 Program IV Therapi
Penerapan Aseptik Meningkatkan Petugas memahami cara Menyediakan ruangan khusus untuk aseptik
Dispensing dan pemberian Kepatuhan petugas dispensing dan pemberian dispensing, menyediakan Laminar Flow
Obat Intravena Kurang dalam penerapan obat yang benar Cabinet di ruangan
aseptik dispensing dan
pemberian obat
intravena

3 Program IV Therapi Petugas memasang IV Mengurangi risiko Meningkatkan keterampilan Meningkatkan kepatuhan petugas dalam
cateter > 2 kali Penusukan infeksi phlebitis petugas dalam pemasagan IV menerapkan SPO Pemasangan IV Cateter,
Cateter Memberikan Pelatihan Pemasangan IV
Cateter pada petugas yang kurang terampil

Direktur Rumah Sakit Komite PPI

( ) ( )
 Evaluasi Progress / Analisis

Setiap tiga bulan Melaksanakan

Diseminasi SPO ke
seluruh petugas
keperawatan

Setiap tiga bulan Pengadaan LAF masih

proses

Setiap tiga bulan Pengajuan ke Subbag

Diklat