RISK ASSESME

Frekuensi

Sangat sering
No Area Potensial Risk/Masalah

5
1 Keselamatan Pasien
2 1. Kesalahan Identifikasi Pasien
3 2. Kesalahan Pelabelan Spesimen Laboratorium
4 3. Salah Baca Resep
5 4. Salah Pengerjaan
6 5. Perbedaan perlakuan pelayanan
7 6. Lantai kamar mandi licin
8 7. Risiko terpapar radiasi berlebihan
9 8. Risiko pemberian obat kontras tiak sesuai target
10 9. Risiko pasien pulang tidak tepat
11 10. Risiko penumpukan pasien
12 11. Risiko salah pasien
13 12. Kegagalan merujuk pasien
14 13. Pasien pulang atas permintaan sendiri
15 14. Risiko proses transfer yang tidak baik
16 15. Meja operasi tidak standart
17 16. Risiko tersiram air panas
18 17. Reaksi tranfusi darah
19 18. Riwayat alergi yang tidak teridentifikasi
20 19. Kesalahan dosis obat
21 20. Obat expired
22 21. Kegagalan monitoring efek samping obat
23 22. Penyimpanan obat yang belum sesuai standart
24
25 Keamanan dan Keselamatan Kerja
26 1.         Resiko penyerangan dari pasien dan atau keluarga
27 2.         Resiko Pelecehan seksual dari pasien atau keluarga
28 3.         Risiko petugas dehidrasi (ruang panas)
29 4.         Suara yang berisik / Bising
30 5.         Risiko luka bakar
31 6.         Risiko terpapar radiasi
32 7.         Risiko resistensi terhadap obat (racikan terhirup)
33 8.         Risiko tertular penyakit
34 9.         Risiko tertusuk jarum
35 10.     Jalur keluar/ masuk dekat jalan raya
36 11.     Pencurian
37 12.     Tersandung ( Kabel, Kastin, dll )
38 13.     Tersengat listrik &/Graunding
39 14.     Stress Kerja
40 15.     Terpeleset
41 16.     Terpapar Gas Anesthesi
42 17.     Terpapar Debu / Gram 5
43 18.     Terkena Air panas
44 19.     Terkena Peralatan Kerja terpapar
45 20.     Terjatuh dari ketinggian
46 21.     Terjepit
47
48
49 Bahan Berbahaya & Limbah
50 TPS LB3 1. Risiko terpapar/ terciprat bahan berbahaya (B3) 5
51 TPS LB3 2. Risiko terpapar sampah biologis
52 TPS LB3 3. Kesalahan pembuangan limbah 5
53
54
55 Pencegahan Kebakaran
56 IPAL 1. Risiko kebakaran
57 IPAL 2. Risiko tersengat listrik
58 IPAL 3. Kabel tidak tertata rapi
59 4. Oksigen sentral berdekatan dengan stopkontak
60
61
62 Kewaspadaan Bencana
63 IPAL & TPS LB3 1. Gempa bumi
64 IPAL & TPS LB3 2. Risiko angin puting beliung
65
66
67 Peralatan Medis

1. Alat medis yang tidak dilakukan maintenance sesuai jadwal

68
69 2. Alat medis belum masuk barang aset
70 3. Belum ada jadwal maintanance
71
 72
73 Manajemen Utilitas
74 1. Pemasangan rubber mate belum standart
75 2. Kemiringan RAM belum standart
76 3. Bed pasien yang tidak standart
77 4. Tersandung kanstin
78 5. Tersandung Rubbermate
79 6. Maintanance water heater belum dilakukan
80 7. Rel korden mudah ambrol
81 8. Pagar area bermain mudah roboh
82
83
84 Manajemen Informasi
85 1. Kesalahan Pemberian Informasi
86 2. Risiko kehilangan bagian form dalam BRM
87 3. Risiko kehilangan BRM
88 4. Kesalahan informasi estimasi biaya
89 5. Kesalahan pelabelan form atau BRM
90 6. Ketidaklengkapan catatan rekam medis
91 7. Kesalahan penyimpanan rekam medis

8. Risiko BRM terbaca atau di dokumentasikan oleh orang lain

92
93
94
95 Manajemen Keuangan
96 1. Risiko salah input
97 2. Risiko pasien tiak bisa bayar
98 3. Risiko over plavon
99 4. Risiko pasien kabur
100 5. Kesalahan input tagihan pasien
101 6. perbedaan tarif dan tagihan
102 7. Transaksi tidak terinput
103 8. Data administrasi hilang
104 9. Hilangnya uang
105
106
107 Manajemen SDM/ Staff
108 1. Banyaknya tenaga pra PK di ruangan
109 2. Pengerjaan Tindakan tidak sesuai Kompetensi

110 3. Perawat ada yang belum mendapat pelatihan pencampuran obat

111
112
113 Hukum & peraturan
114 IPAL & TPS LB3 1. Risiko komplain
115 IPAL & TPS LB3 2. Risiko komplain yang melibatkan hukum
116 3. Risiko belum terdokumentasinya edukasi ke pasien
117
118 Risiko Lainnya
119 1. Kekerasan
120 2. Pelecehan
121
122 PPI UMUM
123 HAND HYGIENE
124 Fasilitas Hand Hygiene tidak lengkap
125 Pengetahuan petugas tentang penerapan penggunaan HH kurang
126 Petugas tidak patuh cuci tangan 5
127 Refres ilmu cuci tangan tidak dilakukan
128 APD
129 Pengetahuan petugas tentang penerapan penggunaan APD kurang
130 Penggunaan APD masker tidak benar dan tidak patuh
131 Refres ilmu penggunaan APD tidak dilakukan
132 KEBERSIHAN PERNAFASAN/ETIKA BATUK
133 Tidak terdapat banner sebagai media edukasi
134 Cara etika batuk yang benar tidak di ajarkan
135 PEMILAHAN LIMBAH
136 Tidak terdapat tempat limbah infeksius dan Non Infeksius
137 Petugas tidak patuh dalam memilah limbah
138 Refres ilmu pemilahan limbah tidak dilakukan
139 Pengetahuan petugas tentang pemilahan limbah kurang

PPI
Frekuens
A
ngat sering

No Area Potensial Risk/Masalah

 Sangat sering
No Area Potensial Risk/Masalah

5
Keperawatan SURVEILANS
Pencegahan HAIs
Kejadian Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Kejadian Hospital Associated Phneumonia (HAP)
Kejadian Infeksi Daerah Operasi (IDO)- angka tertinggi
Kejadian Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
Kejadian Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Kejadian ILI ( Infeksi Luka Infus )
Informasi hasil survilance tidak di sampaikan baik melalui program SIMRS maupun
rapat
Input surveilans program SIMRS terdapat kendala
Outbreak/KLB
Tidak ada regulasi tentang tata laksana outbreak/KLB
Tidak tahu ada regulasi tentang outbreak
Penanganan outbreak/KLB tidak sesuai
IPCLN tidak berperan aktif melaporkan jika ada kejadian HAIs/KLB
Jika terjadi KLB tidak diinformasikan kepada seluruh karyawan
Tidak diinformasikan kepada seluruh karyawan jika KLB sudah teratasi
PENGGUNAAN ANTIBIOTIK
Penanganan pasien dengan MDRO tidak sesuai
Kejadian Meticilin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA)
Kejadian Extended Spectrum β-laktamase (ESBL)/gram negatif bakteria
Kejadian Vancomycin Resistant Enterococci (VRE)
Kejadian Multi Drug Resistant Acinetobacter Baumanii (MDRAB)
KEWASPADAAN ISOLASI
HAND HYGIENE
Fasilitas Hand Hygiene tidak lengkap
Pengetahuan petugas tentang penerapan penggunaan HH kurang
Kepatuhan Hand Hygiene tidak tercapaian
Regulasi/SPO Hand Hygiene tidak lengkap
Informasi hasil pemantauan HH tidak di sampaikan melalui SIMRS
IPCLN kurang berperan aktif dalam memotivasi dan mengingatkan penerapan HH
pada setiap personil di ruangannya
Tidak terdapat banner sebagai media edukasi
APD
Standart precautions yang tidak lengkap
Airborne precautions yang tidak sesuai
Droplet precautions yang tidak sesuai
Contact precautions yang tidak sesuai
Pengetahuan petugas tentang penerapan penggunaan APD kurang

Informasi hasil pemantauan APD tidak di sampaikan melalui program SIMRS

IPCLN kurang berperan aktif dalam memotivasi dan mengingatkan penerapan

kewaspadaan isolasi pada setiap personil di ruangannya
DEKONTAMINASI PERALATAN PERAWATAN PASIEN
Regulasi/SPO tentang pembersihan dan sterilisasi alat kurang lengkap
Tidak ada sistem pengaturan barang single used dan reuse
Tidak ada monitoring evaluasi pelaksanaan single used dan reuse
Tidak ada indikator sterilisasi dan proses sterilisasi
Penggunaan ulang pembungkus/pouches
Tidak ada pemantauan masa kadaluarsa
Peralatan tidak segera dibersihkan setelah digunakan

Dekontaminasi alat semi dan non kritikal tidak terpantau dengan baik

PENGELOLAAN LIMBAH
LIMBAH INFEKSIUS
Tidak tersedia sarana dan prasarana pembuangan limbah
Tidak tahu ada regulasi tentang pemilahan limbah
Penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah tidak baik
Pemilahan limbah tidak sesuai 5
Pengelolaan limbah cair tidak baik
Pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius tidak baik
Pelaporan pajanan limbah infeksius
Tidak adanya audit pemilahan sampah
LIMBAH BENDA TAJAM
Fasilitas Safety box tidak ada
Tidak terlaksananya jika sampah mencapai ¾ bagian di buang
Tidak adanya audit pemilahan sampah
Tidak ada pelaporan pajanan tertusuk jarum

Serah terima benda tajam dengan petugas kebersihan tidak berjalan dengan baik

PENGENDALIAN LINGKUNGAN
Tempat perawat kurang rapi dan kurang bersih
Pembersihan ruangan tidak rutin
Penggelaran tikar di area perawatan
Penerapan jam kunjung tidak maksimal
Jumlah penunggu lebih dari yang ditetapkan
Tidak terdapat banner sebagai media edukasi
PENATALAKSANAAN LINEN
Regulasi dan SPO Pemilahan dan Penanganan linen tidak lengkap
Tidak tahu ada regulasi tentang pemilahan linen
Pemilahan linen tidak tepat
Tidak ada sarana dan prasarana untuk pemilahan linen
Tempat/lemari penyimpanan linen tidak tertutup
KESEHATAN KARYAWAN
Kurangnya pelaksanaan imunisasi Hepatitis B
Kurangnya pelaksanaan MCU untuk karyawan
Kurangnya pelaksanaan Rapid Test pada karyawan
Tidak adanya paparan TB pada petugas
Tidak adanya paparan difteri pada petugas
Laporan petugas terkena pajanan tertusuk jarum

Tidak ada laporan staf yang terkena penyakit menular yang terjadi diantara staff

Tidak ada regulasi tentang tatalaksana petugas yang terpajan

Tidak tahu ada regulasi tatalaksansa petugas yang terpajan
PENEMPATAN PASIEN
Lingkungan/ruang Isolasi yang tidak sesuai/tidak ada
Tidak dilakukannya Edukasi kepada keluarga pasien terkait
Tidak menggunakan APD pada saat transport pasien penularan
Pemantauan tekanan negatif / positif di Ruang Isolasi tidak terpantau
Tidak terdapat exhouse fan
Penempatan pasien di ruang isolasi tidak sesuai
Tidak ada regulasi tentang penempatan pasien isolasi
Tidak tahu ada regulasi tentang penempatan pasien isolasi
Tidak terdapat rambu-rambu untuk pasien dengan penularan
KEBERSIHAN PERNAFASAN/ETIKA BATUK
Tidak terdapat banner sebagai media edukasi
PRAKTEK MENYUNTIK YANG AMAN
Petugas tidak melakukan kebersihan tangan
Petugas tidak menggunakan spuit steril sekali pakai
Petugas tidak menerapkan tehnik aseptik
Menggunakan spuit lebih dari satu kali
Vial digunakan sekali pakai
Tidak memberikan obat single dose kepada lebih dari pasien atau mencampur obat
sisa untuk pemberian berikutnya
Vial multidose tidak disimpan dilemari es
Melakukan recaping
Melepas jarum bekas dari spuit habis pakai
Membengkokkan, mematahkan atau memanipulasi jarum bekas
Limbah benda tajam tidak dibuang ke safety box
Tidak terdapat tgl untuk obat multidose
Spuit berisi obat tidak ditempatkan pada bak injeksi
Tempat injeksi kotor (baki/box)
 PRAKTEK LUMBAL PUNGSI YANG AMAN
Petugas tidak menggunakan masker bedah, gaun bersih, sarung tangan
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Sosialisasi tentang PPI tidak pernah dilakukan
Sosialisasi tentang tren dan isue yang terjadi tidak pernah dilakukan
ICRA ( INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT) BANGUNAN
Proyek tidak mengendalikan infeksi berdasarkan tingkat/kelas infeksi
Tidak ada evaluasi penatalaksanaan pembangunan
Tidak ada monitoring evaluasi pasca pembangunan
Sterilisasi
Sentral TRANSPORT & PENANGANAN INSTRUMEN KOTOR

Instrumen tidak dibersihkan & dibilas oleh pengguna sebelum dikirim

Instrumen kotor tidak dimasukkan dalam kontener
Instrumen tidak dalam kondisi lembab sebelum dikirim/transportasi
Saat pengiriman, instrumen tidak dimasukkan kedalam kontener yang aman dan
tertutup
PROSES PEMBERSIHAN DAN PENCUCIAN
Perendaman dengan Enzimatik tidak sesuai dengan IFU (Instructions For Use) dari
pabrik
Pengenceran Enzimatik tidak sesuai dengan IFU dari pabrik
Cairan enzimatik tidak sesuai dengan alat yang akan diberikan
INSPEKSI,PERSIAPAN DAN PENGEMASAN INSTRUMEN
Tidak dilakukan pengecekan perubahan ,kerusakan,keretakan,karat
korosif,perubahan warna,adanya kotoran yang masih melekat dengan menggunakan
kaca pembesar

Tidak dilakukan verifikasi inspeksi untuk menguji permukaan lumen

Instrumen tidak dalam keadaan terbuka (gunting,klem dll),Set Rigit kontainer tidak
melebihi 11 kg (LBS)
Pengemasan material (Pouches dll) tidak dicek dan periksa dari kerusakan :Lubang
dan bocor
STERILISASI DAN MONITORING
Tidak setiap IFU mesin tertulis
IFU alat medis tidak sesuai dengan mesin sterilisasi
Susunan didalam cart tidak sesuai/ melebihi batas
Kemasan menempel ke dinding
Instrumen yang akan disetrilkan dalam keadaan kering (seharusnya basah dan
lembab)
Bowie Dick test tidak dilakukan tiap hari
Indikator eksternal tidak disetiap kemasan
Indikator internal tidak didalam setiap kemasan
Sterilisasi implan tidak menggunakan BI
Uji BI rutin tidak setiap hari

Sterilisasi linen tidak didokumentasikan sesuai standar (sesuai jenis, ada indikator
internal dan external, dibungkus 2 rangkap linen pembungkus, menempelkan
labeling)
 Labeling tidak lengkap (waktu sterilisasi, kadaluarsa, no mesin, no sterilisasi, kode
operator)
Uji mikrobiologi produk sterilisasi tidak dilakukan tiap 6 bulan.
PENYIMPANAN DAN DISTRIBUSI
Ruang penyimpanan tidak menggunakan tekanan positif dengan hepafilter suhu 20-
40⁰C kelembapan 40-60% pertukaran udara 12-15x perjam.
Rak tidak mudah dibersihkan, jarak tidak sesuai rekomendasi (dinding 20cm, lantai
40cm, langit-langit 60 cm)
Susunan/pendistribusian tidak menggunakan sistem FIFO
Ruang penyimpanan tidak tertutup
Ruang penyimpanan tidak bersih
Setiap alat tidak terdapat keterangan masa kadaluarsa
DOKUMENTASI
Tidak ada dokumentasi semua proses yang dilakukan mulai pencucian, pengemasan,
sterilisasi dan distribusi

Tidak terdapat alat single use yang di re use namun tidak terdata dipanduan PPI
Alat single use digunakan re use tidak terdapat frekuensi pemakaian
Dokumentasi penerimaan alat tidak lengkap
Dokumentasi pendistribusian alat tidak lengkap

Pemantauan dekontaminasi semi dan non kritikal tidak terpantau dengan baik
Tidak tersedia kebijakan dan prosedur recall
DESIGN FASILITAS STERILISASI SENTRAL
Alur kotor dan bersih tidak terpisah
PETUGAS STERILISASI SENTRAL
Petugas di Sterilisasi Sentral tidak mendapat pendidikan dan pelatihan mengenai
prosedur dan kebijakan sterilisasi sentral
SDM ISS tidak mempunyai sertifikat yang masih berlaku
Sebelum bekerja petugas tidak melakukan HH
Petugas tidak menggunakan baju kerja
Gizi KEBERSIHAN DAPUR
Lantai licin (basah,berminyak)
Permukaan berdebu
Terdapat lawa - lawa
Tempat sampah tidak tertutup
Rak penyimpanan tidak bersih
CARA PENYIMPANAN
Pengaturan penyimpanan
a. Barang yang disimpan tidak mudah diambil dan terjangkau
b. Tidak menerapkan prinsip FIFO
c. Tidak terdapat kartu stok disetiap barang
d. Penyimpanan barang tidak rapi dan tidak sesuai jenisnya

e. Tidak ada kontrol produk nutrisi enteral yang telah digunakan (max 1 bulan)
Keamanan dan kebersihan gudang
a. Terdapat binatang ( serangga, kecoa, tikus )
b. Tinggi rak dari permukaan lantai tidak sesuai +/- 30 cm
c. Jarak antara penyimpanan barang paling atas dengan langit-langit tidak sesuai (60
cm)
d. Jarak penyimpanan barang dengan dinding tidak sesuai (15 cm)
e. Suhu ruangan tidak sesuai standar ( 20 - 24˚C )
FASILITAS
Tidak terdapat fasilitas kebersihan tangan
Tidak terdapat APD
Tidak terdapat poster kebersihan tangan
CARA PENGOLAHAN MAKANAN
Tempat Pengolahan
a. Air terkontaminasi
b. Pembuangan air kotor tidak lancar
c. Tempat sampah tidak tertutup
d. Terdapat serangga dan tikus
e. Tempat penyimpanan bahan makanan tidak tertutup dan tidak bersih
f. Penyimpanan alat tidak tertata rapi
Tenaga Pengolahan
a. Penampilan tidak bersih dan tidak rapi
b. Tidak mencuci tangan sebelum menjamah makanan
c. Kuku panjang
d. Menggunakan perhiasan tangan
e. Tidak terdapat dokumentasi pemeriksaan swab rectal seluruh food handle (juru
masak dan pramusaji)
Proses Pengolahan
a. Cara pengolahan tidak bersih
b. Bahan makanan yang diolah tidak sesuai jenisnya

c. Tempat persiapan meja peracikan terdapat semut, kecoa, tikus dan kucing
d. Peralatan pengolahan dicampuradukkan cara penggunaannya
PENGANGKUTAN MAKANAN
Alur pengangkutan cross dengan bahan kotor
Alat pengangkutan makanan tidak bersih
Makanan dibawa dalam kondisi tidak tertutup
Troli tampak tidak bersih
PENYIMPANAN DINGIN
Isi pendingin penuh dan tidak rapi
Tidak terdapat form pengontrol suhu
Formulir tidak diisi secara rutin
Tidak Ada dokumentasi penyimpanan sampel makanan matang 2x24jam
Suhu kulkas sesuai tidak standar ( 10-15˚C )
Suhu frezer sesuai tidak standar ( -4 - 0˚C )
CARA PENYAJIAN MAKANAN
 Tidak dilakukan pemeriksaan secara berkala
Alat masak tidak baik
Pencucian tidak terpisah dari alat makan pasien
PENCUCIAN ALAT MAKAN
Tidak tersedia air panas
Air terkontaminasi
Tidak terdapat pemeriksaan air secara rutin ( 1 bulan )
Pengeringan alat makan tidak sesuai standar
Tempat pencucian dan penirisan tidak tertutup
Loundry FASILITAS
Tidak terdapat fasilitas air bersih
Tidak terdapat fasilitas air bersih panas
Area kotor, bersih, penyimpanan dan distribusi tidak terpisah
Tidak tersedia mesin cuci terpisah antara infeksius dan non infeksius
Tidak tersedia mesin pengering
Tidak tersedia mesin pelicin / setrika
Meja terbuat dari bahan yang tidak mudah dibersihkan
Tidak tersedia lemari untuk penyimpanan
Lemari tidak mudah dibersihkan
Tidak tersedia eye washer
Tidak tersedia kamar mandi
Tidak tersedia wastafel untuk cuci tangan
Troli bersih dan troli kotor tidak tertutup
Tidak tersedia ear plug
Tidak tersedia lemari penyimpanan bahan kimia
ALUR ATAU DESAIN LAUNDRY
Pintu masuk linen kotor dan pintu keluar linen bersih tidak berbeda
Area pemilihan linen kotor/infeksius tidak terpisah
Area spoting tidak tersedia
Area bersih tidak terpisah
Tidak terdapat area mesin cuci
Tidak terdapat area mesin pengering
Tidak terdapat area setrika
Tidak terdapat area pelipatan
Tidak terdapat area distribusi
Penyimpanan linen tidak sesuai jenisnya
Tidak terdapat area penyimpanan linen bersih
KETERSEDIAAN BHP ( Bahan Habis Pakai )
Tidak tersedia APD yang lengkap
Tidak tersedia bahan pencucian
Tidak tersedia plastik pembungkus linen
KEBERSIHAN LINGKUNGAN
Area cuci tidak bebas dari debu dan licin serta tidak bersih
Mesin washer tidak bebas debu dan kotoran
Mesin pengering tidak bebas debu dan kotoran
 Mesin setrika tidak bebas berdebu dan kotor
Meja pelipatan tidak bebas debu dan kotoran
Lemari tidak bersih dan tidak tertata baik
Lantai semua area tidak bebas debu dan kotoran
Troli tampak kotor
Ruang penyimpanan tidak tertata rapi
Lantai pencucian basah
PENANGANAN LINEN UNTUK MENCEGAH KONTAMINASI SILANG

Linen kotor infeksius dan non infeksius tidak dipisahkan oleh penghasil linen

Proses pencucian tidak ditambah alkali, deterjen, emulfier dengan suhu tidak hangat
Proses pencucian untuk melepaskan kotoran tidak menggunakan air panas sehingga
detergen tidak bekerja dengan maksimal

Untuk linen berwarna putih tidak dilakukan pemucatan dengan air dan air panas
Proses pembilasan dengan air dingin tidak diulang 2-3 kali
Proses pembilasan akhir tidak dengan pemerasan ringan

Proses pembilasan akhir untuk menetralkan bahan - bahan kimia tidak dilakukan
Proses pembilasan cucian sesuai tidak dengan IFU dan mesin pengering
Troli linen di unit kerja tidak dicuci
Proses setrika tidak sesuai besar dan kecilnya linen
PROSES PELIPATAN
Linen yang sudah bersih tidak dilipat dimeja yang bersih
Lipatan tidak disesuaikan dengan jenis linen
DISTRIBUSI LINEN
Distribusi linen dalam keadaan tidak tertutup/terbungkus
PETUGAS
Petugas tidak selalu menggunakan APD lengkap diarea kotor
Petugas tidak selalu memakai masker dan tutup kepala di area bersih
SISTEM MANAJEMEN
Tidak ada pedoman pelayanan laundri
Tidak ada SPO pelayanan laundri
Tidak ada pencatatan barang masuk dan keluar
Tidak ada pemeriksaan kesehatan petugas
Bimroh FASILITAS
Tidak terdapat kamar jenazah
Tidak tersedia air mengalir dan selang untuk memandikan pasien
Tidak terdapat sarana kebersihan tangan
a. Handrub
b. Sabun cuci tangan
Tidak tersedia APD lengkap :
a. Topi / pelindung kepala
b. Kaca mata / pelindung wajah
 c. Masker
d. Sarung tangan
e. Apron
f. Sepatu
Tidak tersedia sarana untuk pencucian alat yang dipakai merawat jenazah :
a. Air mengalir lancar
b. Sabun
c. Desinfektan
Tidak terdapat tempat pembuangan sampah yang sesuai
Tidak terdapat tempat linen kotor
Tidak tersedia kamar mandi dalam kondisi baik
KEBERSIHAN
Ruangan dan peralatantidak bersih :
a. Berdebu
b. Lantai basah
c. Terdapat noda cairan tubuh
d. Terdapat sarang laba-laba
Proses dekontaminasi peralatan kamar jenazah tidak sesuai standar

Pembersihan lingkungan setelah digunakan pasien menular tidak sesuai standar :

a. Pembersihan tidak menggunakan desinfektan

b. Peralatan re use tidak dilakukan dekontaminasi (cuci menggunakan desinfektan)

c. Peralatan habis pakai tidak di buang di tempat sampah infeksius
DOKUMENTASI
Tidak terdapat Regulasi dan SPO pemulasaran jenazah
Tidak terdapat dokumentasi operan jenazah pasien menular
Tidak terdapat form serah terima jenazah
PETUGAS KAMAR JENAZAH
Petugas tidak melakukan kebersihan tangan (sebelum dan sesudah)
Saat bekerja petugas tidak menggunakan APD lengkap
Laboratorium FASILITAS
Tidak terdapat fasilitas cuci tangan
Tidak terdapat eye washer
Tidak terdapat tempat pembuangan sampah benda tajam (safety box)
Tidak terdapat biological safety cabinet
Tidak terdapat APD yang sesuai :
a. Sarung tangan
b. Masker
c. Pelindung wajah
d. Apron
e. Sepatu
Tidak terdapat tempat pembuangan sisa cairan tubuh / darah
Tidak terdapat box spilkit
Tidak terdapat tempat pemeriksaan sputum
 Tidak terdapat alur pajanan
Tidak terdapat reagen untuk pemeriksaan karyawan terpajan (HbsAg , HIV )
Tidak pernah dilakukan kalibrasi alat
Ruang pemeriksaan sputum tidak terpisah
Tidak tersedia laboratorium mikro
PETUGAS LABORATORIUM
Petugas tidak melakukan kebersihan tangan
Saat bekerja petugas tidak menggunakan APD lengkap
Tidak ada pemeriksaan kesehatan petugas
Tehnik aseptik tidak dilakukan
Identifikasi specimen tidak dilakukan
Tidak terdapat pemantauan pembuangan sisa cairan tubuh / darah
Sanitasi FASILITAS
Pemeriksaan air bersih tidak dilaksanakan setiap bulan
Pemeriksaan air minum tidak dilaksanakan setiap bulan
Pemeriksaan limbah cair tidak dilaksanakan setiap bulan
Pemeriksaan air RO tidak dilaksanakan setiap 6 bulan
Tidak dilakukan pemeriksaan swab yang rutin
Penyimpanan limbah infeksius lebih dari 2x24jam
Tempat penyimpanan limbah infeksius tidak sesuai standar
Penyimpanan limbah B3 tidak sesuai peraturan yang berlaku
Sosialisasi penggunaan box spillkit tidak dilakukan
Monitoring pemilahan sampah tidak dilakukan
Tidak terdapat tempat penampungan limbah non infeksius
Tidak tersedia eye washer
Tidak tersedia APD lengkap
PETUGAS / KARYAWAN
Petugas tidak menggunakan APD saat menangani limbah
Tidak ada pemeriksaan kesehatan karyawan
Tidak terdapat alur pajanan
PEMELIHARAAN
Tidak ditemukan dokumentasi pemeriksaan perpipaan air limbah pada bak
kontrol/minggu
Pemantauan / monitoring IPAL tidak dilakukan
Farmasi FASILITAS
Fasilitas kebersihan tangan tidak tersedia
APD tidak tersedia
Tidak terdapat tempat sampah yang sesuai
Tidak terdapat ruang khusus pengoplosan obat
Tidak terdapat LAF (Laminary airflow hood)
Tidak terdapat label untuk obat injeksi yang sudah dicampur
Tidak terdapat tempat pembuangan sampah benda tajam
Tidak terdapat tempat khusus untuk penyimpanan obat yang telah dioplos
Tidak terdapat media informasi tentang kestabilan bahan obat
SISTEM MANAJEMEN
 Tidak terdapat SPO pencampuran obat
Tidak terdapat aturan penggunaan antobiotika
Tidak dilakukan evaluasi penggunaan antibiotika secara rutin
PETUGAS
Petugas pengoplosan obat tidak menerapkan tehnik aseptik
Petugas belum mendapatkan pelatihan
Petugas menggunakan APD tidak sesuai standar
Petugas tidak melakukan kebersihan tangan
Petugas tidak memberi label pada obat
Petugas tidak memberi informasi tentang kestabilan obat
Radiologi FASILITAS
Tidak terdapat APD sesuai kebutuhan
Tidak terdapat tempat pembuangan sampah benda tajam
Tidak terdapat alur pajanan
Tidak terdapat fasilitas melakukan kebersihan tangan
PETUGAS / KARYAWAN
Petugas tidak melakukan kebersihan tangan
Petugas tidak menggunakan APD yang sesuai
Tidak terdapat pemeriksaan karyawan
K3 KESEHATAN KARYAWAN
Tidak ada monitoring kesehatan karyawan
Tidak ada program untuk MCU berkala/bertahap
Tidak ada tindak lanjut untuk petugas yang sakit
Tidak ada pelaksanaan imunisasi Hepatitis B
Tidak ada pelaksanaan MCU untuk karyawan
Adanya paparan TB pada petugas
Adanya paparan difteri pada petugas
Tidak ada laporan petugas terkena pajanan tertusuk jarum
Terdapat staf yang terkena penyakit menular yang terjadi diantara staff
Tidak ada regulasi tentang tatalaksana petugas yang terpajan
Covid REGULASI
Tidak ada TIM khusus dalam menghadapi KLB COVID-19
Tidak ada alur pasien dalam penanganan pasien COVID -19
Tidak ada panduan penanganan pasien COVID-19
Tidak ada Program PPI untuk mencegah dan mengendalikan penyebaran pasien
COVID-19
KEWASPADAAN ISOLASI
APD
Tidak ada Panduan Penggunaan APD untuk pasien COVID-19
Tidak ada SPO penggunaan dan pelepasan APD khusus pasien COVID-19
Kertersediaan APD untuk pasien COVID-19 tidak lengkap
Tidak ada super visi penggunaan APD khusus pasien COVID-19
Tidak ada super visi penggunaan APD khusus pasien COVID-19 dengan tindakan
Aerosol
DEKONTAMINASI PERALATAN PERAWATAN PASIEN
Tidak ada regulasi tentang tata laksana dekontaminasi alat instrumen khusus pasien
COVID-19

Tidak ada regulasi Reuse APD pasien COVID-19 (Goggle,FaceShield,sepatu dll)

Tidak ada SPO cara melakukan ReUse APD pasien COVID-19

(Goggle,FaceShield,sepatu dll )
Tidak ada SPO cara melakukan ReUse Masker N-95/KN-95
Tidak ada regulasi penggunaan Reuse masker N95/KN95 dalam menghadapi KLB
Covid-19
Tidak ada pemeriksaan layak digunakan kembali masker N-95/KN-95 yang digunakan
bebas mikroorganisme
Tidak ada supervisi dekontaminasi alat khusus pasien COVID-19 (alat Critical,semi
critikal dan Non critical)
PENGELOLAAN LIMBAH
Belum ada Regulasi penanganan limbah pasien COVID-19
Tidak ada tempat khusus pembuangan limbah pasien COVID-19
PENGENDALIAN LINGKUNGAN
Tidak adanya regulasi pengendalian lingkungan di pandemi COVID-19
Tidak ada regulasi pembersihan ruangan yang ditempati pasien COVID-19
Tidak ada pembatasan Penunggu/Pengunjung pasien
Tidak lengkapnya peralatan untuk pembersihan lingkungan/Ruangan pasien COVID-
19
PENATALAKSANAAN LINEN
Tidak ada regulasi penanganan linen pasien COVID-19
Tidak ada supervisi penanganan linen pasien COVID-19

PENEMPATAN PASIEN
Tidak ada Regulasi penempatan pasien COVID-19
Tidak ada Regulasi Alur penempatan pasien COVID-19
Tidak ada Ruangan Khusus perawatan pasien COVID-19
Tidak ada Ruangan Kamar Operasi khusus pasien COVID-19
Tidak ada pemantauan ruangan khusus pasien COVID-19 ( Tekanan Negatif)
Tidak ada pemantauan pembersihan ruangan khusus pasien COVID-19

KESEHATAN KARYAWAN

Tidak ada Regulasi terkait Kesehatan karyawan dalam menghadapi KLB COVID-19

Tidak adanya pemeriksaan Rapit Test untuk perawat yang terpapar pasien COVID-19

Belum adanya pemantauan Self Asessmen kesehatan untuk semua petugas

Belum adanya pemantauan Self Asessmen kesehatan karyawan untuk petugas yang
merawat pasien COVID-19
Belum adanya Alur petugas dari tindak lanjut Self asessmen COVID-19
Belum adanya data petugas yang terpapar dengan pasien COVID-19 pada saat
merawat pasien COVID-19
Tidak adanya penambahan gizi /Vitamin untuk petugas yang terpapar pasien COVID-
19

PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Tidak adanya Edukasi penanganan pasien COVID-19 terhadap seluruh karyawan

Tidak adanya Edukasi terkait penatalaksanaan jenazah KLB COVID-19 terhadap

petugas dan BIMROH

Tidak ada Edukasi kepada pengunjung dan Keluarga Pasien terkait COVID-19

Tidak ada Poster/Bener edukasi pasien COVID-19

 4
Sering

3
Mungkin

2
Frekuensi ( F )

Jarang

1
Sangat jarang

5
Kematian

Cedera luas,kehilangan
4
fungsi utama permanen
Berkurang fungsi
motoric/
3
sensorik,perpanjangan
RISK ASSESMENT UNIT ..................................

rawat inap
Dapat diatasi dengan
2
Dampak ( D )

pertolongan pertama
1

Tidak ada cidera

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

∑F

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

∑D

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

SCORE
FXD

Dapat dikelola dengan

L

Prosedur

Manajer Klinis/pimpinan
M

harus menilai

Tinjauan Rinci &

Bands

Penanganan segera harus

dilakukan oleh Direksi
 0 0 0
3 3 3 3 9
4 2 4 2 8 V
0 0 0
0 0 0
2 2 2 2 4 V
2 2 2 2 4 V
0 0 0
3 2 3 2 6 V
0 0 0
2 5 2 10 V
0 0 0
2 2 2 2 4 V
1 2 1 2 2
1 2 1 2 2 V
2 2 2 2 4
0 0 0

3 5 3 15 V
3 2 3 2 6 V
2 5 2 10 V
0 0 0
0 0 0

3 4 3 4 12 V
3 3 3 3 9 V
2 1 2 1 2 V
0 0 0
0 0 0
0 0 0

4 2 4 2 8 V
1 1 1 1 1 V
0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0
 Sering

3
3
3

A
Mungkin

Frekuensi ( F)
Jarang

1
1
1
1
1
1
1
1
1

ngat jarang

ematian

s,kehilangan fungsi
a permanen
g fungsi motoric/
erpanjangan rawat

B
inap
diatasi dengan

Dampak ( D )
ongan pertama

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

k ada cidera

1
1
3
1
0
0
0
0
1
3
3
0
1
5
1
1
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0

∑A

1
1
1
1
0
0
0
0
1
1
1
0
1
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0

∑B

1
1
3
1
0
0
0
0
1
3
3
0
1
5
1
1
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0

SCORE

n dan fasilitas ada,

V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V

laksanakan

an fasilitas ada, tidak

dilaksanakan

an fasilitas ada, tidak

laksanakan

Kesiapan Sistem (C)

 4
Sering

3
Mungkin

2
Jarang

1
Sangat jarang

5
Kematian
4 Cedera luas,kehilangan fungsi
utama permanen
Berkurang fungsi motoric/
3

sensorik,perpanjangan rawat
inap
Dapat diatasi dengan
2

pertolongan pertama
1

Tidak ada cidera

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

∑A

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

∑B

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

SCORE
AX B

Peraturan dan fasilitas ada,

1

dilaksanakan

Peraturan dan fasilitas ada, tidak

2

selalu dilaksanakan

Peraturan dan fasilitas ada, tidak

3

dilaksanakan
 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1
3 5 3 15 2
4 3 4 3 12 1
1 2 1 2 2 1
3 2 3 2 6 1
1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 4 1
1 1 1 1 1 1
3 2 3 2 6 1

1 1 1 1 1 1

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 0 0 0

1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1

0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
 0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
2 1 2 1 2 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1

4 2 4 2 8
1 1 1 1 1
1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
 0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0

1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1

0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0

0 0 0

0 0 0
0 0 0

Malang, ……………………………….
Kanit ………………………………………

(……………………………………………..)
NIK ………………………………………..
 Bands
Diperlukan Tinjauan &

S
Tindakan segera di
tingkat Dewan

Rangking Risiko

Tindakan Yang Sudah Dilakukan

Penanggung Jawab
da, fasilitas tidak ada,

Kesiapan Sistem (C)

dilaksanakan

ada peraturan

mlah= AXBX C

la dengan Prosedur

is/pimpinan harus

Bands
ci & Penanganan
s dilakukan oleh

injauan & Tindakan

gkat Dewan

angking Risiko

Yang Sudah Dilakukan

anggung Jawab
 Peraturan ada, fasilitas tidak ada,

4
tidak dilaksanakan

5
Tidak ada peraturan

Jumlah= AXBX C

Dapat dikelola dengan Prosedur

Manajer Klinis/pimpinan harus

M

menilai

Tinjauan Rinci & Penanganan

H

segera harus dilakukan oleh

Direksi

Diperlukan Tinjauan & Tindakan

S

segera di tingkat Dewan

Rangking Risiko

Tindakan Yang Sudah Dilakukan

Penanggung Jawab
V
V

V
V
V
V
V
V

V
V
V
V

V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V

V
V
V
V
 POTENSIAL RISIKO/ DAMPAK CONTROLLABILITY
NO KATEGORI RISIKO PROBABILITAS (P) SCORING RANGKING
MASALAH (D) (Pengendalian)
(1) (2) (3) (6) (7) (8) (9) (10)
(5x6x7)
1 Bahan Berbahaya & Risiko terpapar/ 3 5 4 60 1
Limbah terciprat bahan
berbahaya (B3)

2 PPI Pemilahan limbah 3 5 4 60 2

tidak sesuai
3 Pencegahan Risiko kebakaran 4 3 4 48 3
Kebakaran
4 PPI Pengelolaan limbah 3 4 4 48 4
cair tidak baik

5 Keamanan dan Risiko tertular 3 3 4 36 5

Keselamatan Kerja penyakit
6 Keamanan dan Risiko tertusuk jarum 2 4 4 32 6
Keselamatan Kerja
7 Pencegahan Risiko tersengat listrik 3 3 2 18 7
Kebakaran
8 Keamanan dan Terpeleset 2 3 2 12 8
Keselamatan Kerja
9 Keamanan dan Terpapar Debu / 2 5 1 10 9
Keselamatan Kerja Gram
10 PPI Petugas tidak 2 4 1 8 10
menggunakan APD
saat menangani
limbah

Malang, 26 Februari 2022

Pemilik Risiko Koordinator Manajemen Risiko

Novita Anggraini, A.Md.,KL dr. Hendri Tuhu Prasetyo

NIK. 21915174 NIK. 10119078

controllability [1-4], yaitu:

1 : Easy = mudah untuk dikontrol
2 : Moderate easy = agak mudah dikontrol
3 : Moderate difficult = agak sulit dikontrol
4 : Difficult = sulit untuk dikontrol
 PROF
NAMA UNIT
NO KATEGORI RISIKO POTENSIAL RISIKO/
MASALAH
(1) (2) (3)

1 Ops- Risiko Klinis (KP) Keterlambatan

pemberian obat
pasien rawat inap

5 Operasional (Non
Klinis)

3 Operasional (Non
Klinis SDM)

4 Operasional (Non
Klinis Keselamatan
Kebakaran)

2 Ops- Risiko Klinis (KP)

Ops- Risiko Klinis (KP)

Pemilik Risiko

................
NIK
 PROFIL RISIKO

PERNYATAAN RISIKO AKAR MASALAH (PENYEBAB UTAMA

RISIKO)
(4) (5)

Karena keterbatasan tenaga perawat di ranap Kemungkinan belum ada perencanaan dan
pasien menerima obat tidak sesuai dengan jadwal yang perhitungan tenaga keperawatan
ditetapkan oleh DPJP Sehingga memperlambat kesembuhan
pasien

Karena belum semua petugas yang bekerja di Ruang laundry Belum ada supervisi berkala penggunaan
menggunakan APD mungkin saja ada petugas yang terkena APD
cairan tubuh / darah pasien yang ada di linen. sehingga
petugas terpapar cairan infeksius

karena belum semua unit mendapatkan formulir informasi tidak ada pemantauan dalam distribusi
kepegawaian mungkin saja data kepegawaian tidak akurat dan sosialisasi formulir kepegawaian
sehingga pengelelolaan data SDM tidak efektif dan efisien

Karena belum semua APAR dilakukan pengecekan secara Belum ada Supervisi dan evaluasi pelaksaan
rutin mungkin saja ada APAR yang belum terisi Sehingga pengecekan APAR sesuai jadwal di Kartu
APAR tidak dapat digunakan / berfungsi saat dibutuhkan pengecekan

Karena tidak dilakukan screening ulang dan intervensi risiko Belum ada Pelatihan Internal dan sosialisasi
jatuh pada pasien Kemungkinan pasien berisiko jatuh tidak keselamatan Pasien dan belum mempunyai
dilakukan tindakan intervensi Sehingga pasien bisa jatuh dan SPO pencegahan risiko jatuh
cedera

karena belum memahami SPO mungkin belum di oirentasi Belum ada perencanaan sosilisasi
karyawan Meningkatnya erawat yang sakit
DAMPAK (D) PROBABILITAS (P) CONTROLLABILITY SCORING RANGKING
(Pengendalian)
(6) (7) (8) (9) (10)
(5x6x7)
4 4 1 16 5

4 3 1 12 4

3 4 1 12 3

5 2 1 10 6

3 3 2 18 2

4 5 1 20 1

.......,dd/mm/yyyy
Koordinator Manajemen Risiko

.............
NIK
Keterangan Controlability (Pengendalian):
kolom 2 diisi oleh kategori risiko (strategis, operasional, kebijakan, keuangan, kepatuhan, kecurangan (fraud),
dan legal
kolom 3 diisi pernyataan risiko yang menggambarkan peristiwa atau kejadian yang menggambarkan tidak
tercapainya program atau kegiatan
kolom 4 diisi oleh akar masalah atau penyebab terjadinya risiko
kolom 5 skor dampak [1-5], tergantung tingkatan dampak
kolom 6 skor probabilitas [1-5], tergantung tingkat kemungkinan (P)
kolom 7 skor controllability [1-4], yaitu:
1 : Easy = mudah untuk dikontrol
2 : Moderate easy = agak mudah dikontrol
3 : Moderate difficult = agak sulit dikontrol
4 : Difficult = sulit untuk dikontrol

Pernyataan Risiko:
SEBAB vs RISIKO vs AKIBAT

SEBAB
vs RISIKO vs AKIBA T
 ALTERNATIF TEKNIK PENANGANAN RISIKO
Risiko (Prioritas)
No KEGIATAN SASARAN tinggi/sangat tinggi
Opsi Teknik
Penanganan Risiko

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Ketepatan Waktu Pasien menerima Mungkin saja pasien Cegah kerugian
Pemberian Obat Pada Obat tepat waktu telat menerima obat (Mengurangi
Pasien Rawat Inap sesuai instruksi DPJP Probabilitas)
di Rekam Medis
100%; dalam waktu 1
tahun.

2 Melakukan asesmen Mengurangi risiko Mungkin saja pasien Cegah kerugian

ulang dan intervensi cedera pasien jatuh jatuh dan cedera (Mengurangi
Pasien risiko jatuh pada pasien rawat Probabilitas)
inap; < 5% dalam 1
tahun

Pengelolaan SDM pengelolaan SDM mungkin Data Cegah kerugian

yang efektif, efisien Kepegawaian tidak (Mengurangi
dan taat aturan; akurat (Tinggi) Probabilitas)
3 kepuasan pegawai di
atas 80%

4 Pemeliharaan APAR tersedia dan mungkin saja ada Cegah kerugian

(Maintanance) APAR terisi serta berfungsi APAR yang belum (Mengurangi
dengan Baik 100% terisi Probabilitas)

Pengelolaan Linen RS Petugas yang bekerja mungkin saja ada Reduksi kerugian
dalam pengelolaan petugas yang terkena (Mengurangi
linen RS cairan / darah pasien Dampak)
menggunakan APD,
5 kepatuhan petugas di
atas 80%
 6 Kepatuhan Penggunaan Perawat Mungkin Perawat Cegah kerugian
APD tidak menggunakan (Mengurangi
APD sesuai Probabilitas)
penggunaanya

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

Kolom (2) diisi dengan kegiatan (sama dengan kolom B di Register Risiko)
Kolom (3) diisi dengan sasaran kegiatan (sama dengan kolom C di Register Risiko)
Kolom (4) diisi dengan risiko prioritas, yaitu tinggi atau sangat tinggi
kolom (5) diisi dengan Opsi Teknik Penanganan Risiko (menghindar, mengurangi probabiilitas, mengurangi dampak, trans
Kolom (6) diisi dengn Uraian Penanganan Risiko (sama dengan kolom R di Register Risiko)
kolom (7) diisi dengan pengendalian yang sudah ada dalam menangani risiko yang diidentifikasi (sama dengan kolom J pa
kolom (8) diisi dengan jelas, (efektif, kurang efektig atau tidak efektif)
kolom (9) diisi jelas dengan pengendalian yang harus ada
kolom (10) diisi kegiatan untuk rencana pengendalian yang akan dilakukan
kolom (11) diisi jelas waktu untuk rencana pengendalian
kolom (12) diisi jenis rencana pengendalian; Detektif (D): untuk mendeteksi / Preventif (P): untuk mencegah / Korektif (K
Kolom (13) diisi pemilik risiko
kolom (14) diisi penanggung jawab TL pengendalian Risiko

Pemilik Risiko

................
NIK
 RENCANA PENANGANAN RISIKO

NATIF TEKNIK PENANGANAN RISIKO Pengendalian yang sudah ada

Uraian Penanganan Pengendalian yang sudah Efektif/ Kurang Pengendalian yang

Risiko ada efektif harus ada

(6) (7) (8) (9)

Menambah perawat di SPO Pemberian Obat Pada Kurang Efektif monitoring pemberian
Ranap Pasien Rawat Inap obat secara 5 benar

Pelatihan Internal Panduan penilaian risiko Kurang Efektif Monitoring dan

Panduan dan SPO pasien jatuh supervisi kepatuhan
pencegahan risiko jatuh perawat dalam
asesmen ulang dan
intervensi pasien risiko
jatuh

formulir dibagikan Batasan Pemberian Kurang Efektif monitoring pengisian

keseluruh unit, informasi antar sub Bagian formulir data pegawai
disosialisasikan

APAR di check secara
berkala dan tercatat di kartu
pengecekan
Kartu pengecekan APAR Kurang Efektif Supervisi Kepala
Departemen Teknik
dan membuat evaluasi
pelaksaan pengecekan
sesuai jadwal di Kartu
pengecekan

Penyediaan APD dan Kurang Efektif supervisi berkala

sosialisasi penggunaannya penggunaan APD
 Sosialisasi penggunaan SPO pemakaian APD Kurang Efektif Supervisi penggunaan
APD

obabiilitas, mengurangi dampak, transfer risiko (sama dengan kolom Q pada Register Risiko
Risiko)
diidentifikasi (sama dengan kolom J pada Register Risiko)

entif (P): untuk mencegah / Korektif (K): untuk perbaikan

Koordinator Manajemen Risiko

.............
NIK
 Rencana pengendalian
Penanggung Jawab
Pemilik Risiko TL Pengendalian
Jenis (Detektif (D),
Kegiatan Waktu Preventif (P),
Korektif (K))
(10) (11) (12) (13) (14)
monitoring setiap Korektif (K) Bagian Rawat Kepala Rawat Inap
pemberian obat bulan Inap
secara 5 benar
dengan
menggunakan cek list
pemberian obat

Dibentuk Tim setiap Preventif (P) Bagian Rawat Kepala Rawat Inap
Pencegahan Risiko bulan Inap
Jatuh, bekerja
dengan format
assesmen dan
intervensi risiko jatuh

mengkaji formulir setiap Detektif (D) Bagian SDM Kasubag SDM

yang sudah minggu
dilaporkan ke bagian
SDM

Dibuat jadwal setiap Preventif (P) Departemen Ka.Dept. teknik

pengecekan dan bulan teknik
monitoring
pelaksanaannya

Penyiapan lemari setiap Detektif (D) bagian rumah Kasubag Rumah

APD di tempat bulan tangga Tangga
pemilahan linen
kotor dan diberikan
signase dan instruksi
pemakaiannya
Monitoring setiap Preventif (P) Kepala Rawat IPCN
penggunaan APD, bulan Inap
 PEMANTAUAN PENANGANAN PENGE

P
No Kegiatan Sasaran Risiko (Prioritas) Rencana
(Pengendalian yg harus ada)
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Ketepatan Waktu Pasien menerima Obat Pasien telat menerima Menambah perawat di Ranap
Pemberian Obat tepat waktu sesuai obat
Pada Pasien Rawat instruksi DPJP di Rekam
Inap Medis 100%; dalam
waktu 1 tahun.

2 Melakukan Mengurangi risiko Mungkin saja pasien Pelatihan Internal dan sosialisasi
asesmen ulang dan cedera pasien jatuh jatuh dan cedera keselamatan Pasien dan
intervensi Pasien pada pasien rawat inap; mempunyai SPO pencegahan risiko
risiko jatuh < 5% dalam 1 tahun jatuh

3 Pengelolaan SDM pengelolaan SDM yang data kepegawaian tidak monitoring pengisian formulir data
efektif, efisien dan taat akurat (Tinggi) pegawai
aturan; kepuasan
pegawai di atas 80%

4 Pemeliharaan APAR tersedia dan terisi mungkin saja ada APAR Supervisi Kepala Departemen
(Maintanance) serta berfungsi dengan yang belum terisi Teknik dan membuat evaluasi
APAR Baik 100% pelaksaan pengecekan sesuai
jadwal di Kartu pengecekan

5 Pengelolaan Linen Petugas yang bekerja mungkin saja ada supervisi berkala penggunaan APD
RS dalam pengelolaan linen petugas yang terkena
RS menggunakan APD, cairan / darah pasien
kepatuhan petugas di
atas 80%

Kepatuhan Perawat Mungkin Perawat tidak Supervisi penggunaan APD

Penggunaan APD menggunakan APD
sesuai penggunaanya

kolom (2) diisi kegiatan (sama seperti kolom B di Rencana Penanganan Risiko)
Kolom (3) diisi sasaran kegiatan (sama seperti kolom C di Rencana Penanganan Risiko)
Kolom (4) diisi dengan risiko prioritas, yaitu tinggi atau sangat tinggi (sama seperti kolom D di Rencana Penanganan Risiko
kolom (5) diisi rencana penaganan (sama seperti kolom I di Rencana Penanganan Risiko)
kolom (6) diisi realisasi penanganan (sama seperti kolom J di Rencana Pengendalian Risiko)
kolom (7) diisi penanganan yang belum tertangani
kolom (8) diisi usulan perbaikan
kolom (9,10) diisi rencana dan realisasi waktu penanganan
kolom (11) diisi oleh petugas yang kompeten sesuai dengan permasalahan yang ditangani
 kolom (2) diisi kegiatan (sama seperti kolom B di Rencana Penanganan Risiko)
Kolom (3) diisi sasaran kegiatan (sama seperti kolom C di Rencana Penanganan Risiko)
Kolom (4) diisi dengan risiko prioritas, yaitu tinggi atau sangat tinggi (sama seperti kolom D di Rencana Penanganan Risiko
kolom (5) diisi rencana penaganan (sama seperti kolom I di Rencana Penanganan Risiko)
kolom (6) diisi realisasi penanganan (sama seperti kolom J di Rencana Pengendalian Risiko)
kolom (7) diisi penanganan yang belum tertangani
kolom (8) diisi usulan perbaikan
kolom (9,10) diisi rencana dan realisasi waktu penanganan
kolom (11) diisi oleh petugas yang kompeten sesuai dengan permasalahan yang ditangani

Pemilik Risiko

................
NIP
NANGANAN PENGENDALIAN RISIKO

Penanganan Waktu Pemantauan

Realisasi Usulan perbaikan
Yang Belum Tertangani Rencana
(Kegiatan Rencana Pengendalian )
(6) (7) (8) (9)
monitoring pemberian obat secara 5 tidak ada tidak ada 1 tahun
benar dengan menggunakan cek list
pemberian obat

Dibentuk Tim Pencegahan Risiko Belum ada SK Di tentangTim Usulan ke Direkti Tim 1 tahun
Jatuh, bekerja dengan format Pencegahan Risiko Jatuh Pencegahan risiko jatuh
assesmen dan intervensi risiko jatuh

mengkaji formulir yang sudah tidak ada tidak ada 3 bulan

dilaporkan ke bagian SDM

Dibuat jadwal pengecekan dan Belum dilaksanakan evaluasi Evaluasi pengecekan 6 bulan
monitoring pelaksanaannya pengecekan APAR APAR setiap bulan

Penyiapan lemari APD di tempat signase dan instruksi pemakaian segara dibuat sign dan 6 bulan
pemilahan linen kotor dan diberikan APD belum di buat instruksi pemakaian
signase dan instruksi pemakaiannya APD

Monitoring penggunaan APD, Orientasi perawat baru segara orientasi setiap 6 bulan
perawat baru

cana Penanganan Risiko)

cana Penanganan Risiko)

.......,dd/mm/yyyy
Koordinator Manajemen R

.............
NIP
Waktu Pemantauan Penanggung
Jawab
Realisasi Pemantauan
(10) (11)
Setiap Kepala Rawat Inap
bulan

Setiap Kepala Rawat Inap

bulan

Setiap kepala bagian

bulan SDM

Setiap Ka. Dept. Teknik

bulan

Setiap bag Rumah

bulan Tangga

Setiap
bulan

IPCN
.......,dd/mm/yyyy
Koordinator Manajemen Risiko
 Laporan Pemantauan

Instalasi/ Unit : Sanitasi

Periode : Juli - September
Penanganan Risiko
Prioritas Risiko
Aksi/Pengendalian Output Target
(1) (2) (3) (4)
Ketepatan Waktu Menambah jadwal ketepatan pemberian obat pasien menerima obat
Pemberian Obat perawat dan monitoring pasien rawat inap mencapai tepat waktu sesuai
90%
Pada Pasien Rawat instruksi DPJP di
Inap rekam medis 100%
Melakukan Pelatihan Internal dan Angka pasien jatuh 4 % pasien jatuh pada
asesmen ulang dan sosialisasi keselamatan rawat inap < 5%
Pasien dan mempunyai SPO
intervensi Pasien pencegahan risiko jatuh dalam 1 tahun
risiko jatuh

Pengelolaan SDM monitoring pengisian Kepuasan pegawai 90% kepuasan pegawai

formulir data pegawai diatas 80%
Pemeliharaan dibuat jadwal pengecekan APAR berfungsi 100% APAR berfungsi
APAR dan monitoring 100%
pelaksanaannya

Pengelolaan linen Sosialisasi Penggunaan Kepatuhan petugas kepatuhan petugas >

RS APD dan Monitoring menggunakan APD 90% 80%
pelaksanaannya

Risiko terpapar/ Kepatuhan penggunaan Petugas terpapar/ terciprat

terciprat bahan APD saat bekerja, bahan berbahaya (B3) 0%
berbahaya (B3)
Refresh penggunaan APD
dan monitoring
penggunaanya, Hati-hati
dalam bekerja

Pemilahan limbah Refresh terkait pemilahan

tidak sesuai sampah
Risiko kebakaran
Pengelolaan limbah
cair tidak baik

Risiko tertular
penyakit
Risiko tertusuk jarum
Risiko tersengat
listrik
Terpeleset
Terpapar Debu /
Gram
Petugas tidak Sosialisasi Penggunaan Kepatuhan petugas kepatuhan petugas >
menggunakan APD APD dan Monitoring menggunakan APD 100% 80%
saat menangani
limbah pelaksanaannya

kolom (1) diisi prioritas risiko

Kolom (2) diisi aksi/pengendalian penanganan risiko
Kolom (3) diisi ouput penanganan risiko
kolom (4) diisi target penanganan risiko
kolom (5) diisi realisasi penanganan risiko
kolom (6) diisi waktu implementasi penanganan risiko
kolom (7) diisi penanggung jawab
kolom (8) diisi trend status risiko (naik/turun)
kolom (9) diisi level risiko
 Laporan Pemantauan

nganan Risiko Status Risiko

Realisasi Waktu Penanggung Jawab Trend (naik/turun)
Implementasi
(5) (6) (7) (8)
sudah tercapai 1 tahun kepala rawat inap Turun

sudah tercapai 1 tahun kepala rawat inap Turun

sudah tercapai 3 bulan bagian SDM Turun

sudah tercapai 6 bulan Ka. Dept teknik Turun

sudah tercapai 6 bulan kabag rumah tangga Turun

sudah tercapai 1 tahun Kepala Instalasi Turun

Sanitasi
sudah tercapai 6 bulan

Masuk dalam Laporan triwulan 1.2.3.4

(laporan bulan April, Juli, Oktober,
Januari)
Status Risiko
Peringkat/ Level
Risiko
(9)
rendah

rendah

rendah

rendah

rendah

Rendah
wulan 1.2.3.4
Oktober,