LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang bertanda tangandibawah ini

Nama :

No. HP :

Saya yang telah mendapat penjelasan tentang penelitian yang akan dilakukan. Saya mengerti dan

memahami tujuan dari penelitian ini, dan peneliti akan menjaga kerahasiaan semua data yang telah

saya berikan sebgai responden. Saya bersedia ikut berpartisipasi untuk menjadi responden dalam

penelitian ini tanpa paksaan dari siapapun.

Jakarta , Desember 2017

Yang membuat pernyataan

(.........................................)
 Kuesioner Penelitian

Pengaruh Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Stroke Iskemik Terhadap Kualitas

Hidup Di RSPAD Gatot Subroto Jakarta Pusat Tahun 2017

I. Lembar obaservasi faktor-faktor resiko stroke non hemoragik

1. Nama (inisial) :

2. Umur :

3. Jenis kelamin : ( ) perempuan ( ) laki-laki

4. Pekerjaan :( ) Bekerja ( ) Tidak bekerja

5. Pendidikan :( ) tidak sekolah ( ) tidak tamat SD ( ) tamat SD

( ) Tamat SMP ( ) SMA ( ) Perguruan tinggi

6. Status Perkawinan : ( ) menikah ( ) Belum menikah ( ) Janda / Duda

7. Jenis stroke : ( ) Iskemik ( ) Hemoragic

8. Tekanan Darah : .................mmHg

9. Kadar Gula Darah sewaktu : ..........mg/dl

10. Kadar gula darah 2 jam P : .............mg/dl

11. Kolesterol total :...........mg/dl

12. Kadar LDL :...........mg/dl

13. Kadar HDL : ..........mg/dl

14. Penyakit jantung : ( ) tidak ada ( ) ada

15. Penyakit DM : ( ) tidak ada ( ) ada

16. Riwayat penyakit keluarga : ( ) tidak ada ( ) Ada

II. Lembar kuesioner faktor-faktor resiko stroke non hemoragik

No Pertanyaan YA TIDAK

1 Apakah usia mempengaruhi

kejadian stroke?

2 Apakah kejadian stroke hanya

menimpa pada usia lanjut 45-55

tahun?

4 Apakah laki-laki lebih banyak

menderita stroke?

5 Apakah wanita lebih berisiko

terkena stroke?

6 Hipertensi merupakan faktor

penyebab stroke?

7 Hipertensi bukan penyebab stroke?

8 Anda adalah penderita stroke

dengan riwayat hipertensi?

9 Minuman beralkohol adalah faktor

penyebab stroke?

10 Anda mengkonsumsi minuman

beralkohol?

11 Orang yang mengkonsumsi alkohol

akan meningkatkan tekanan darah?

12 Mengkonsumsi alkohol akan

mnyebabkan kejadian stroke

berulang?

13 Apakah merokok dapat

meningkatkan resiko kejadian

stroke?

14 Anda merupakan perokok pasif?

15 Anda merupakan perokok aktif?

16 Kadar gula yang tinggi dapat

menyebabkan stroke?

17 Salah satu penyebab stroke adalah

peningkatan gula dalam darah?

18 Diabetes melitus merupakan faktir

yang dapat mnyebabkan stroke?

19 Kadar kolesterol dalam darah yang

tinggi adalah faktorr penyebab

stroke?

20 Kadar kolesterol anda melebihi

batas normal?

21 Makanan berlemak merupakan

faktor utama peningkatan

kolesterol?

22 Apkah anda mengkonsumsi

makanan yang berlemak tinggi?

23 Obesitas merupakan faktor

penyebab stroke?

24 Berat badan anda melebihi normal?

25 Stroke dapat menurunkan fungsi

otot ?

26 Stroke menyebabkan anda

kesulitan dalam beraktivitas?

27 Sulitnya beraktivitas membuat anda

merasa lemah?

28 Pola hidup yang tidak sehat akan

meningkatkan potensi terserang

 stroke?

29 Riwayat penyakit jantung

merupakan salah satu faktor

terjadinya stroke?

30 Anda memiliki riwayat penyakit

jantung?

31 Apakah seluruh kebutuhan hidup

anda (makan, minum, istirahat,
aktifitas, ibadah, dll) terpenuhi?

32 Saya sangat pusa dengan kondisi

saya saat ini?

33 Apakah anda puas dengan kondisi

kesehatan saat ini?

34 Apakah anda kesulitan dalam

beraktivitas?

35 Apakah anda merasa terganggu

dengan kesulitan anda dalam
aktifitas sehari-hari?

36 Apakah adna puas dengan

kemampuan adana dalam
melakukan aktivitas sehari-hari?
37 Apakah anda membutuhkan obat-
obatan dalam menjalankan fungsi
 sehari-hari?
38 Apakah anda membutuhkan
bantuan petugas (pramuwerdha,
perawat) dalam menjalankan fungsi
harian anda?

39 Apakah anda mudah merasa lelah?

40 Apakah anda merasa terganggu

dengan rasa lelah anda?

41 Apakah anda memiliki tenaga yang

cukup untuk aktifitas sehari-hari?
42 Apakah anda puas dengan tenaga
yang anda miliki?
43 Apakah anda memiliki kesulitan
dalam mobilitas (bergerak,
berjalan, berdiri, dll)?
44 Apakah kesulitan dalam mobilitas
mempengaruhi aktifitas harian
anda?
45 Apakah anda puas dengan
kemampuan mobilitas (ergerak,
berjalan, berdiri, dll) anda?
46 Apakah anda khawatir dengan sakit
dan ketidaknyamanan?
47 Apakah anda mengalami kesulitan
untuk mengatasi rasa sakit dan
tidak nyaman?
48 Apakah sakit dan tidak nyaman
mengganggu anda dalam
melakukan hal-hal yang anda
 inginkan?
49 Apakah anda memiliki kesulitan
tidur?
50 Apakah gangguan atau kesulitan
tidur membuat anda cemas?
51 Anda pusa dengan tidur anda?

52 Apakah anda mampu melakukan

suatu pekerjaan?

53 Apakah anda mampu melakukan

tugas yang diberikan?
54 Apak anda dengan kemampuan
bekerja?
55 Apakah anda merasa terganggu
dengan penampilan fisik anda?
56 Apakah anda mudah menerima
kondisi tubuh anda?
57 Apakah anda merasa puas akan
penampilan fisik anda?
58 Apakah saat ini anda merasa cemas
atau khawatir?
59 Apakah saat ini anda merasa sedih
atau depresi dengan kondisi anda?
60 Apakah perasaan cemas, sedih, dan
depresi mengganggu anda dalam
melakukan aktifitas sehari-hari?
61 Apakah anda menikmati hidup anda
saat in?
62 Apakah anda merasakan hal-hal
positif dalam hidup anda?
63 Apakah anda menghargai diri anda?

64 Apakah anda merasa nyaman

dengan hdiup anda saat ini?
65 Apakah anda puas dengan diri
anda?
66 Apakah saat ini anda mampu
berkonsentrasi dengan baik?
67 Apakah anda mampu menyerap
informasi baru dengan baik?
68 Apakah anda mampu membuat
keputusan sendiri?
69 Apakah anda puas dengan
kemampuan belajar dan
konseentrasi ?
70 Apakah anda cukup bisa memnuhi
kebutuhan dasar anda ?
III. WHOQOL-BREF

Pertanyaan berikut ini menyangkut perasaan anda terhadap kualitas hidup,

kesehatan dan hal-hal lain dalam hidup anda. Saya akan membacakan setiap
pertanyaan kepada anda, bersamaan dengan pilihan jawaban. Pilihlah jawaban
yang menurut anda paling sesuai. Jika anda tidak yakin tentang jawaban yang
akan anda berikan terhadap pertanyaan yang diberikan, pikiran pertama yang
muncul pada benak anda seringkali merupakan jawaban yang terbaik.

Camkanlah dalam pikiran anda segala standar hidup, harapan, kesenangan dan
perhatian anda. Kami akan bertanya apa yang anda pikirkan tentang kehidupan
anda pada empat minggu terakhir.

Sang
Sangat Biasa-biasa at
buruk Buruk saja Baik
baik

Bagaimana menurut anda

1. kualitas
1 2 3 4 5
hidup anda?

Sangat
Sangat tdk Tdk Biasa-biasa Memuas-
memuaskan memuask saja kan memuas-
an kan
 Seberapa puas anda terhadap
2. kesehatan
1 2 3 4 5
anda?

Pertanyaan berikut adalah tentang seberapa sering anda telah mengalami hal-
hal berikut ini dalam empat minggu terakhir.

Dlm Dlm
Tdk sama jumlah Sangat jumlah
Sedikit
sekali sedang sering berlebihan

3. Seberapa jauh rasa sakit fisik anda

mencegah anda dalam beraktivitas
sesuai 5 4 3 2 1
kebutuhan anda?

Seberapa sering anda

4. membutuhkan terapi
medis untuk dpt berfungsi dlm
kehidupan 5 4 3 2 1
sehari-hari anda?

Seberapa jauh anda menikmati

5. hidup anda? 1 2 3 4 5

6. Seberapa jauh anda merasa hidup 1 2 3 4 5

anda
 berarti?

Seberapa jauh anda mampu

7. berkonsentrasi? 1 2 3 4 5

Secara umum, seberapa aman anda

8. rasakan
1 2 3 4 5
dlm kehidupan anda sehari-hari?

Seberapa sehat lingkungan dimana

9. anda
tinggal (berkaitan dgn sarana dan 1 2 3 4 5
prasarana)

Pertanyaan berikut ini adalah tentang seberapa penuh anda alami hal-hal
berikut ini dalam 4 minggu terakhir?

Sepenuhny
Tdk sama a
Sedikit Sedang Seringkali
sekali dialami
Apakah anda memiliki
10. vitalitas yg
cukup untuk beraktivitas
sehari2? 1 2 3 4 5
Apakah anda dapat
11. menerima
1 2 3 4 5
penampilan tubuh anda?
 Apakah anda memiliki
12. cukup uang
utk memenuhi kebutuhan 1 2 3 4 5
anda?

13. Seberapa jauh ketersediaan

informasi bagi kehidupan
anda dari 1 2 3 4 5
hari ke hari?

Seberapa sering anda

14. memiliki
kesempatan untuk
bersenang- 1 2 3 4 5
senang /rekreasi?

Sangat Biasa-biasa Sangat

buruk Buruk Baik baik
saja
Seberapa baik kemampuan
15. anda
1 2 3 4 5
dalam bergaul?

Sangat tdk Tdk Biasa-biasa Memuaska Sangat

memuaska memuaska n memuaska
n n saja n
Seberapa puaskah anda dg
16. tidur 1 2 3 4 5
 anda?

17. Seberapa puaskah anda dg

kemampuan anda untuk
menampilkan aktivitas 1 2 3 4 5
kehidupan
anda sehari-hari?

Seberapa puaskah anda

18. dengan
kemampuan anda untuk 1 2 3 4 5
bekerja?

Seberapa puaskah anda

19. terhadap
1 2 3 4 5
diri anda?

Seberapa puaskah anda

20. dengan
hubungan personal / sosial 1 2 3 4 5
anda?

Seberapa puaskah anda

21. dengan
1 2 3 4 5
kehidupan seksual anda?

Seberapa puaskah anda

22. dengan
 dukungan yg anda peroleh dr 1 2 3 4 5
teman anda?

Seberapa puaskah anda

23. dengan
kondisi tempat anda tinggal
saat 1 2 3 4 5
ini?

Seberapa puaskah anda dgn

24. akses
1 2 3 4 5
anda pd layanan kesehatan?

Seberapa puaskah anda

25. dengan
transportasi yg hrs anda 1 2 3 4 5
jalani?

Pertanyaan berikut merujuk pada seberapa sering anda merasakan atau

mengalami hal-hal
berikut dalam empat minggu
terakhir.

Tdk Cukup Sangat

pernah Jarang sering sering Selalu

Seberapa sering anda

26. memiliki
perasaan negatif seperti
‘feeling
5 4 3 2 1
blue’ (kesepian), putus asa, cemas
dan depresi?