ANALISA KESELAMATAN PEKERJAAN DAN LINGKUNGAN No.

Form : K3L - 16

(JOB SAFETY & ENVIRONMENT ANALYSIS / JSEA) Edisi / Revisi

1/1
Tgl. Terbit
30/11/2010

Nama Proyek : Jenis kegiatan / pekerjaan :

Nama Subkontraktor : Lokasi Kegiatan / Pekerjaan :
NO Urutan Pekerjaan Potensi Bahaya Penanggulangan

JSEA dibuat untuk melengkapi pengajuan ijin bekerja K3L sesuai lingkup pekerjaan dalam metode kerja
Keterangan : Dianalisa Oleh Diperiksa Oleh Disetujui Oleh
- Urutan Pekerjaan : Langkah - langkah aktivitas mulai dari persiapan,
termasuk alat yang digunakan s/d penyelesaian
- Potensi Bahaya : Bahaya yang timbul terhadap keselamatan kerja dan
lingkungan
- Penanggulangan : Tindakan yang dilakukan / langkah pengamanan Tanggal
(menghilangkan/mengganti/mengendalikan/APD/APK) Nama
Jabatan