KARTU BANTU PEMERIKSAAN BAYI, BALITA DAN APRAS

POSYANDU …..................................................

Nama Bayi/Balita : …..................................... (Laki-laki/Perempuan) Dusun/RT/RW : …....................../............./…........

NIK : …..................................... Desa/Kelurahan/Nagari : ….................................................
Tanggal Lahir : ........................................ Kecamatan : ….................................................
Berat Badan Lahir : …................................... Kg
Panjang Badan Lahir : …................................. Cm Diisi langkah 1
Nama Ayah/Ibu : …...................................../…........................................ Diisi langkah 2
Alamat : ……............................................................................... Diisi langkah 3
No. Hp : …..................................... Diisi langkah 4
Diisi langkah 5

Hasil Penimbangan/Pengukuran Hasil Pemeriksaan/Pemantauan

(Jika ditemukan Bayi/Balita/Apras dengan hasil Penimbangan BB tidak Naik/BGM/Atas Garis Oranye/Gizi Kurang/Gizi Buruk/Berisiko Gizi Lebih/Gizi Lebih/Obesitas atau hasil pengkuran (jika 2 gejalaTBC terpenuhi atau Checklist Gejala Sakit
Bayi/Balita mendapatkan:
PB/TB/Umur sangat pendek/pendek, atau hasil pengukuran lingkar kepala makrosefali/mikrosefali, atau hasil pengukuran Lingkar Lengan Atas warna merah maka sasaran rujuk ke Perkembangan Tidak Lengkap maka dirujuk ke
Pustu/Puskesmas) Pustu/Puskesmas)

Kesimpulan Hasil Kesimpulan Hasil Kesimpulan Hasil Kesimpulan Hasil MP ASI

Kesimpulan Hasil Hasil Lingkar ASI Imunisasi Obat MT Pangan Lokal
Pengukuran Pengukuran Pengukuran Pengukuran Skrining Gejala TBC (Komposisi, Vitamin A Edukasi/Konseling
Checklist Penimbangan BB Lengan Atas Ekslusif (Lengkap sesuai Cacing Untuk Pemulihan
Waktu kunjungan ke BB/Umur PB/TB/Umur IMT Lingkar Kepala (jika 2 gejala terpenuhi maka dirujuk ke Puskesmas) jenis sesuai Rujuk
Umur Perkembangan Bayi/Balita Bayi/Balita umur) (Konsumsi patuh)
Posyandu (Tanggal, 0-5 tahun 0-5 tahun (5-6 tahun) 0-5 tahun umur) Jika memberikan MP-ASI Pustu/
(Bulan) Panjang/ Lingkar
Bulan, Tahun) Berat Badan Lingkar kaya protein hewani Puskesmas
[Lengkap (hijau)/ Tinggi Badan Lengan Atas
Bayi/Balita/A Naik / Gizi Buruk / Sangat Pendek Gizi Buruk / Kepala BB tidak naik disebutkan Ya (sebutkan) /
Tidak Lengkap Bayi/Balita/Ap Bayi/Balita Demam Kontak erat Ya / Ya /
pras Tidak Naik / Gizi Kurang / dan Gizi Kurang / Bayi/Balita Batuk terus atau turun Tidak
(kuning)] ras Melebihi normal / (Cm) lebih dari ≥ 2 dengan Tidak Tidak
(Kg) Bawah Garis Gizi Baik / Pendek / Gizi Baik / (Cm) menerus dalam 2 bulan
(Cm) Normal / Hijau (H)/ minggu Pasien TBC Ya / Ya / Ya / Ya /
Merah / Berisiko Gizi Lebih/ Normal / Berisiko Gizi Lebih/ berturut-turut
Kurang dari normal Merah (M) Tidak Tidak (Sebutkan Jenis Tidak Tidak Jika nakes
Atas Garis Gizi Lebih / Tinggi melebihi Gizi Lebih / Ya /
Ya Ya / Imunisasi yang memberikan MT
Oranye Obesitas normal Obesitas Tidak Ya /
/ Tidak Tidak diberikan) sebutkan porsi
Tidak
\
1 2 18 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 # 18 19 20 21 # 22 23 24 25

0 …... ……..... 20...

1 …... ……..... 20...

2 …... ……..... 20...

3 …... ……..... 20...

4 …... ……..... 20...

5 …... ……..... 20...

6 …... ……..... 20...

7 …... ……..... 20...

8 …... ……..... 20...

9 …... ……..... 20...

10 …... ……..... 20...

11 …... ……..... 20...

12 …... ……..... 20...

…... ……..... 20...