DAFTAR TILIK

MONEV DAN PEMANTAUAN

DI POSYANDU

NAMA POSYANDU :
NAMA DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
TANGGAL
 1.0 FASILITAS AKTUAL KETERANGAN
Ya Tidak
1.1 Tersedia Area ruang
terbuka
1.2 Lantai dan dinding bersih
- tidak berdebu,
1.3 Pencahayaan baik- bisa
untuk membaca
1.4 Ventilasi terbuka,
minimal 10% dari luas
lantai
1.5 Tersedia meja- minimal 4
meja
1.6 Tersedia kursi – minimal 4
kursi
1.7 Tersedia tempat sampah
1.8 Tersedia tempat tidur
untuk pemeriksaan bumil
PENILAIAN NILAI AKTUAL
POSYANDU NILAI HARAPAN 8
PENILAIAN NILAI AKTUAL
TINGKAT NILAI HARAPAN
PUSKESMA
S
TANGGAL

2.0 PERALATAN DAN BAHAN AKTUAL KETERANGAN

Ya Tidak
2.1 Ada Timbangan bayi
(dacin) yang berfungsi
baik
2.2 Ada timbangan orang
dewasa yg berfungsi baik
2.3 Ada Pengukur Panjang
atau metlin (meteran)
2.4 Ada Tensimeter Air raksa
2.5 Ada stetoskop
2.6 Ada stetoskop janin
(funanduskup)
2.7 Tersedia buku KIA
2.8 Tersedia termos berisi
vaksin (BCG, Polio
Kombo, TT, campak),
disposible syringe dan
safety box
2.9 Tersedia alat KB ( Pill,
suntik dan kondom)
2.10 Tersedia Oralit
 2.11 Tersedia Tablet Besi
2.12 Tersedia Vit A dan Iodium
sesuai jadwal (2x /
thn)
2.13 Tersedia alat bantu
penyuluhan (mis. lembar
balik gizi buruk, lembar
balik tumbuh kembang
anak, lembar balik Diare,
KB, DBD , ISPA,
Imunisasi ,dll)
2.14 Tersedia Poster- media
penyuluhan mis.
Pemeriksaan ibu hamil,
imunisasi, dll
PENILAIAN NILAI AKTUAL
POSYANDU NILAI HARAPAN 14
PENILAIAN NILAI AKTUAL
TINGKAT NILAI HARAPAN
PUSKESMA
S
TANGGAL

3.0 SUMBER DAYA MANUSIA AKTUAL KETERANGAN

Ya Tidak
3.1 Ada tenaga Kader
minimal 5 orang
3.2 Ada tenaga bidan desa
sebagai Pelayan
kesehatan
3.3 5 Tenaga kader sudah
dilatih Pelayanan
Posyandu
3.4 Terdapat Pengurus;
Ketua, Bendahara dan
Sekretaris
PENILAIAN NILAI AKTUAL
POSYANDU NILAI HARAPAN 4
PENILAIAN NILAI AKTUAL
TINGKAT NILAI HARAPAN
PUSKESMA
S
TANGGAL
 4.0 ADMINISTRASI AKTUAL KETERANGAN
Ya Tidak
4.1 SK POSYANDU
4.2 STRUKTUR POSYANDU
4.3 RENCANA KERJA
4.4 ABSENSI KADER
4.5 BALOK SKDN
4.6 REGESTER
PENIMBANGAN
4.7 REG.IMUNISASI
4.8 REG.BUMIL/BUMIL RISTI
4.9 REG.KB
4.10 REG.PENYULUHAN
4.11 REG.KUNJ.RUMAH
4.12 REG.HASIL PERTEMUAN
PENILAIAN NILAI AKTUAL
POSYANDU NILAI HARAPAN 12
PENILAIAN NILAI AKTUAL
TINGKAT NILAI HARAPAN
PUSKESMA
S
TANGGAL