SURAT PERNYATAAN PEMAKAIAN LISTRIK

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : Nur Cholis

Tempat/Tgl. Lahir : Indramayu, 02 Januari 1978

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Desa Rajasinga, Rt.001/Rw.007

Nama Calon Mahasiswa : Najwa Awaliah

Menyatakan, bahwa pengeluaran listrik / pulsa listrik rata-rata satu bulan sebesar
Rp.100.000,- ( Seratus Ribu Rupiah )
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila ada kecurangan,
tidak jujur, dan pemalsuan data, maka saya bersedia jika anak saya menerima sanksi.

Indramayu, 20 November 2023

Kepala Keluarga

Nur Cholis