PPKS (PEMERLU PELAYANAN KESEJAHTERAAN SOSIAL)

YATIM, PIATU DAN YATIM PIATU

KELURAHAN TUNGKARAN PANGERAN KECAMATAN SIMPANG EMPAT

1. NIK : 6310091610080001
2. NO KARTU KELUARGA : 6310062410190001
3. NAMA ANAK : GUSTI REHAN REVHALDI
4. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : Tanah Bumbu, 16 Oktober 2008
5. JENIS KELAMIN : Laki-Laki
6. ALAMAT : JL. PASAR AMPERA NO. 88
7. NAMA AYAH : GUSTI AS'ARI
8. NAMA IBU : MARIANA
9. PENDIDIKAN : SMP / MTs
10. JENIS MASALAH : Piatu
11. TEMPAT TINGGAL : Ibu Kandung
12. IDENTITAS ORANG TUA/WALI
- Orang Tua / Wali : MARIANA
- NIK : 631009580180006
- No KK : 6310062410190001
13. JENIS BANTUAN : Belum
14. TITIK KOORDINAT :

15. KETERANGAN :