Hal: Penurunan UKT 50% Surabaya, __________2024

Yth. Dekan
Fakultas Ilmu Pendidikan Unesa
Kampus Unesa Lidah Wetan
di Surabaya

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
No HP :

Orang tua/wali dari mahasiswa:

Nama :
NIM :
Prodi/Jurusan :
Fakultas :
No HP :
Alamat Rumah :
Surel/email :

Dengan ini mengajukan permohonan Penurunan UKT 50% pada semester ___________,
karena faktor Ekonomi
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan:
1. Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM)
2. Transkrip nilai sementara semester _______________
3. Foto copy Pembayaran UKT Semseter _______________
Besar harapan saya permohonan ini dapat dikabulkan.

Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Menyetujui, Pemohon,
Dosen Pembimbing Akademik Orang tua/wali,

NAMA NAMA
NIP

Mengetahui,
Ketua Jurusan S1 Pendidikan Guru Sekolah Dasar

NAMA
NIP