Hasil SMD Kosong

HASIL REKAP SURVEY MAWAS DIRI (SMD) TAHUN 2017 POSYANDU………………………….
DESA………………………………
Tabel A. 1
Akses Pelayanan Tenaga Kesehatan Tradisional (dukun atau

Diobati Sendiri Lain-lain Total
(dokter/dokter gigi) alternatif)
dan Pembiayaan Kesehatan Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah %

Bila saudara atau anggota keluarga
lainnya sakit, dimana berobatnya?
Isi lembar berikutnya untuk kolom lain-lain
Tabel A.2
Akses Pelayanan kurang dari
1-5 km 6-10 km > 10 km Total
dan Pembiayaan Kesehatan 1 km
Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah %
Berapa jarak dari rumah saudara sampai
ke fasilitas kesehatan
isi lembar berikutnya untuk jarak 6-10 dan > 10
Tabel A.3
Kendaraan Pribadi Angkutan

Akses Pelayanan Jalan Total
(mobil/motor)
kaki Umum
dan Pembiayaan Kesehatan Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah %

Apa sarana transportasi yang anda
gunakan?
Tabel A.4
Akses Pelayanan Tidak mengikuti sama
BPJS/KIS/ Asuransi swasta Total
dan Pembiayaan Kesehatan sekali
Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah %
Apa jaminan kesehatan yang anda
miliki?
Tabel B.1
Kesehatan Ibu dan Anak,
Ya Tidak Total
KB, Gizi, dan Imunisasi
Jumlah % Jumlah % Jumlah %
Apakah dikeluarga anda punya ibu hamil atau

balita
Tabel B.2
Rumah sakit Bidan Dukun Rumah sendiri Total
Dimana rencana tempat melahirkan?
Tabel B.3
Dokter Bidan Dukun Sendiri/keluarga Total
Siapakah rencana penolong persalinannya?
Tabel B.4
Ya Tidak
Jumlah % Jumlah %
Pada kehamilan terakhir apakah ibu

memeriksakan kehamilan > 4 kali?
Isi lembar berikutnya untuk kolom alasan
Tabel B.5
Ya Tidak Total
Pada kehamilan terakhir, apakah ibu

mengalami gangguan kehamilan?
Pada kehamilan terakhir, apakah ibu
mengalami gangguan kehamilan?
Isi lembar berikutnya untuk Ya, sebutkan
Tabel B.6
Kesehatan Ibu dan Anak, KB, Gizi, dan Ya Tidak Total

Kematian
Imunisasi
Bayi
Balita
Di keluarga apakah pernah terjadi kematian?
Ibu hamil
Ibu melahirkan
Isi Lembar berikutnya untuk penyebab
Tabel B.7
Ya Tidak Total
Apakah pernah ada bayi terlahir BBLR (Berat
badan Lahir rendah < 2500 gram)
Tabel B.8
Ya Tidak Total
Apakah anak anda mendapatkan
imunisasi lengkap?(> 10 bulan)
Isi Lembar berikutnya untuk alasan
Tabel B.9
Ya Tidak Total
Apakah anak anda mendapatkan
imunisasi ? (10 bulan)
Tabel B.10
Kesehatan Ibu dan Anak, Ya Tidak Total
Apakah Balita anda selalu ditimbang
di Posyandu setiap bulan?
Tabel B.11
Ya Tidak Total
Apakah dalam keluarga anda ada Balita
dengan status gizi kurang/BGM/Buruk?
(lihat KMS)?
Isi Lembar berikutnya untuk tindakan yang dilakukan
Tabel B.12
Ya Tidak Total
Apakah bayi anda diberikan ASI Ekslusif

selama 6 bulan (hanya ASI saja)?

Tabel B.13
Ya Tidak Total
Apakah anda atau pasangan anda
menggunakan alat kontrasepsi?
Tabel B.14
KB, Gizi, dan Imunisasi Ya Tidak Total
Apakah keluarga anda terbiasa untuk sarapan

pagi?
Tabel B.15
KB, Gizi, dan Imunisasi Ya Tidak Total
Apakah keluarga anda selalu
mengkonsumsi aneka ragam makanan?
Tabel B.16
Ya Tidak Total
apakah keluarga anda menggunakan garam

beryodium?
Tabel B.17
Wadah tertutup wadah terbuka Total
Bagaimana anda menyimpan garam beryodium

Tabel C.1
Ya Tidak Total
Surveilans
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada
anggota keluarga yang sakit Batuk Pilek?
Isi lembar berikutnya untuk nama penderita
Tabel C.2
Ya Tidak Total
Surveilans
anggota keluarga yang sakit Diare?
Tabel C.3
Ya Tidak Total
Surveilans
anggota keluarga yang sakit Darah Tinggi?
Tabel C.4
Ya Tidak Total
Surveilans
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota

keluarga yang sakit Demam Berdarah?
Tabel C.5
Ya Tidak Total
Surveilans

keluarga yang sakit TBC (Flek Paru)?
Tabel C.6
Ya Tidak Total
Surveilans

keluarga yang sakit Demam Tifus?
Tabel C.7
Ya Tidak Total
Surveilans

keluarga yang sakit Gatal-gatal?
Tabel C.8
Ya Tidak Total
Surveilans

keluarga yang sakit Campak?
Tabel C.9
Ya Tidak Total
Surveilans

keluarga yang sakit Hepatitis?
Tabel C.10
Ya Tidak Total
Surveilans

keluarga yang sakit Varicella/cacar air?
keluarga yang sakit Varicella/cacar air?
Tabel C.11
Ya Tidak Total
Surveilans

keluarga yang sakit DM/ Penyakit Gula?
Tabel C.12
Ya Tidak Total
Surveilans

keluarga yang sakit Pneumonia?
Tabel D.1
Total
Rumah dan Lingkungan
Berapa Luas rumah Keluarga yang ditempati
Tabel D.2
Ada, tidak memenuhi
Ada, memenuhi syarat Tidak ada sarana Total
Rumah dan Lingkungan syarat
Pembuangan Kotoran
Isi lembar berikutnya untuk alasan

Tabel D.3
Sumur PDAM Sungai Lainnya Total
Kesehatan Lingkungan
Penyediaan air bersih, mengambil dari sumber
Tabel D.4
tidak berasa,tidak tidak berasa, berbau,

Lainnya Total
Kesehatan Lingkungan berbau, tidak berwarna keruh
Kualitas air bersih yang dipakai sehari-hari
Tabel D.5
ada, didalam rumah ada, diluar rumah tidak ada Total
Kamar mandi yang dipakai keluarga?
Tabel D.6
Terbuka Tertutup Total
Jenis kamar mandi
Tabel D.7
Tanah Semen Ubin/Keramik Lainnya Total
Lantai kamar mandi?
Tabel D.8
Tergenang di ke sawah atau ke Dibuatkan sarana
ke selokan/ke sungai
Kesehatan Lingkungan pekarangan kebun pembuangan khusus
Pembuangan Limbah kamar mandi?

Pembuangan Limbah kamar mandi?
Lainnya Total
Jumlah % Jumlah %
Tabel D.9
tersedia tempat tersedian tempat
pembuangan sampah pembuangan sampah tidak tersedia Total
yang tertutup yang tidak tertutup
Pembuangan sampah rumah tangga?
Tabel D.10
Tersedia tidak tersedia Total
Pembuangan sampah pekarangan?
Tabel D.11
Tersedia sarana tidak tersedia di buang
Total
Kesehatan Lingkungan tertutup dan mengalir secara terbuka
Pembuangan air limbah di dapur?
Tabel D.12
Ada hanya sebagian
Ada diseluruh ruangan tidak ada Total
Kesehatan Lingkungan ruangan
Jendela
Tabel D.13
Ada jendela, ada ada jendela, tidak ada
tidak ada Total
Kesehatan Lingkungan lubang angin lubang angin
Ventilasi
Tabel D.14
tanah pada seluruh plester pada sebagian plester pada seluruh Ubin pada sebagian ubin pada seluruh
Kesehatan Lingkungan ruang ruang ruang ruang ruang
Lantai rumah
Lainnya Total
Jumlah % Jumlah %
Tabel D.15
Ya Tidak Total
Apakah anggota keluarga menggunakan alas
kaki saat dirumah?
Tabel D.16
Terang dan tidak ada, tidak terang dan
tidak ada ruang tidur Total
Kesehatan Lingkungan lembab lembab
Ruang tidur
Tabel D.17
anyaman ijuk/daun
seng/genting Total
Kesehatan Lingkungan kelapa
Atap rumah
Tabel D.18
Asbes Triplek Anyaman bambu Tanpa langit-langit Total
Langit-langit rumah
Tabel D.19
Unggas Hewan berkaki 4 Ikan Lainnya Total
Jenis hewan ternak
Tabel D.20
Ya,minimal 3 Ya, kurang dari 3 tidak punya Total

Apakah mempunyai Tanaman obat
Tabel D.21
Ya Tidak Total
apakah anda minum jamu untuk kebugaran?
Tabel D.22
Ya Tidak Total
Ya Tidak Total
apakah anda memanfaatkan jamu tradisional
untuk mengobati sakit?
Tabel E.1
Ya Tidak Total
Perilaku Anggota Keluarga
Apakah ada anggota keluarga anda
yang merokok?
Tabel E.2
Ya Tidak Total
Apakah anggota keluarga anda selalu mencuci

tangan pakai sabun sebelum makan?
Tabel E.3
Ya Tidak Total
Apakah anggota keluarga anda terbiasa
mneggosok gigi minimal 2 kali sehari?
Tabel E.4
Ya Tidak Total
Apakah anggota keluarga minum
miras/narkoba?
Tabel E.5
Ya Tidak Total
Apakah anggota keluarga melakukan PSN
minimal 1 minggu sekali?
Tabel E.6
Ya Tidak Total
Apakah anggota keluarga terbiasa mandi 2 kali
sehari?
Tabel E.7
Ya Tidak Total
Apakah anggota keluarga anda biasa minum
dengan air yang dimasak terlebih dahulu?
Tabel E.8
Ya Tidak Total
Apakah anggota keluarga anda biasa buang air

besar di jamban?
Tabel E.9
Ya Tidak Total
Apakah anggota keluarga anda cuci tangan
pakai sabun setelah buang air besar?
Tabel E.10
Ya Tidak Total
Apakah anggota keluarga anda membuang
sampah pada tempatnya
Tabel E.11
Ya Tidak Total
Apakah anggota keluarga anda biasa makan 3
kali sehari?
Tabel E.12
Ya Tidak Total
Apakah bahan makanan sebelum dimasak
dicuci terlebih dahulu?
Tabel E.13
Ya Tidak Total
Apakah keluarga anda biasa melakukan
aktifitas fisik minimal 30 menit setiap hari?
Tabel E.14
Ya Tidak Total
Apakah keluarga anda rutin membersihkan
rumah/menyapu setiap hari?
Tabel E.15
Ya Tidak Total
Apakah keluarga anda biasa membuka jendela

saat pagi hari atau minimal setengah hari?
Tabel E.16
Ya, Sudah Belum Total

Apakah sampah yang anda buang sudah
dipilah-pilah sesuai jenisnya?
Tabel F.1
< 800 per bulan 800 per bulan > 800 per bulan Total
Ekonomi
Berapakah rata-rata penghasilan seluruh
anggota keluarga dalam sebulan?
Tabel F.2
< 1 juta per bulan 1-2 juta per bulan > 2 juta per bulan Total
Ekonomi
Berapakah rata-rata pengeluaran seluruh
anggota keluarga dalam sebulan?
Tabel F.3
Ya Tidak Total
Ekonomi
Apakah penghasilan keluarga telah mencukupi

untuk memenuhi kebutuhan keluarga?
Tabel F.4
Ya Tidak Total
Ekonomi
Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus

untuk biaya kesehatan?
Tabel F.5
Ya Tidak Total
Ekonomi

untuk biaya pendidikan?
untuk biaya pendidikan?
Tabel F.6
Ya Tidak Total
Ekonomi

untuk kegiatan rekreasi?
Tabel G.1
Ya Tidak Total
Keamanan dan tranportasi
Apakah menurut anda lingkungan tempat

tinggal sudah terasa aman?
Isi lembar selanjutnya untuk alasan

Tabel G.2
Sepeda kayuh sepeda motor Mobil lainnya Total

Keamanan dan tranportasi
Jika keluarga/anggota keluarga ingin
melakukan kegiatan di luar Cikarang, alat
transportasi apa yang baisa digunakan?
Tabel H.1
Penggangguran hal positif lainnya Total

Kesehatan Remaja
Apaka kebiasaan remaja dalam menggunakan

waktu senggang?
Isi lembar berikutnya untuk kegiatan lainnya

Tabel H.2
Pernah Tidak Total

Kesehatan Remaja
Pernah Tidak Total
Kesehatan Remaja
Aakah remaja sudah mendapatkan pendidikan
oleh petugas kesehatan tentang narkoba dan
sex bebas?
Tabel H.3
Ya Tidak Total
Kesehatan Remaja
Apakah terdapat masalah reproduksi pada

remaja putra/putri
Tabel H.4
Berbicara dengan ortu mengalihkan ke
berbicara ke teman diam saja
Kesehatan Remaja dan keluarga perilaku negatif
Bagaimana sikap remaja bila menghadapi

maslah?
Lainnya Total
Jumlah % Jumlah %
Tabel H.5
Pernah Tidak Total

Kesehatan Remaja
Apakah remaja pernah mendapatkan
penyuluhan kesehatan oleh petugas kesehatan
dalam 6 bulan terakhir?
Isi lembar berikutnya jika jawaban ya
Tabel H.6
Ya Tidak Total
Kesehatan Remaja
Ya Tidak Total
Kesehatan Remaja
Apakah terdapat organisasi remaja di tempat
anda?
Tabel H.7
Ya Tidak Total
Kesehatan Remaja
Apakah organisasi remaja di tempat anda
masih aktif
Tabel I.1
Ya Tidak Total
Kesehatan Lansia
Apakah terdapat posyandu lansia di tempat
anda?
Tabel I.2
Ya Tidak Total
Kesehatan Lansia
Apakah lansia memanfaatkan posyandu
lansia?
Tabel I.3
Hipertensi (darah Diabetes mellitus
Rematik TBC Total
Kesehatan Lansia tinggi) (kencing manis)
Penyakit apakah yang pernah dialamai lansia?
Tabel A.1
NO Lain-lain Sebutkan Jumlah
1
2
3
Tabel A.2
Jarak
No Ke Fasilitas Kesehatan 6 - 10 km > 10 km
1 Puskesmas
2 Pustu
3 Polindes
4 Praktek swasta
5 Klinik swasta
Jumlah
Tabel B.4
No Alasan Tidak Periksa Hamil Jumlah
1
2
3
4
5
Tabel B.5
No Gangguan Kehamilan Jumlah
1
2
3
4
5
Tabel B.6
No Penyebab Kematian Jumlah
1
2
3
4
5
Tabel B.8
No Alasan tidak imunisasi Lengkap Jumlah
1
2
3
4
5
Tabel B.9
No Alasan tidak imunisasi < 10 bulan Jumlah
1
2
3
4
5
Tabel B.10
No Alasan tidak Posyandu Jumlah
1
2
3
4
5
Tabel B.11
No Tindakan yang dilakukan Jumlah
1
2
3
4
Tabel B.12
No Alasan tidak diberi ASI Jumlah
1
2
3
4
5
Tabel B.13
No Alasan tidak pakai alat kontrasepsi Jumlah
1
2
3
4
5
Tabel B.14
No Alasan tidak sarapan pagi Jumlah
1
2
3
4
5
Tabel B.15
No Alasan tidak makan beraneka ragam Jumlah
1
2
3
4
5
Tabel B.16
No Alasan tidak pakai garam beyodium Jumlah
1
2
3
4
Tabel C.1
No Nama Penderita Batuk Pilek Umur
1
2
3
4
5
Tabel C.2
No Nama Penderita Diare Umur
1
2
3
4
5
Tabel C.3
No Nama Penderita Darah Tinggi Umur
1
2
3
4
5
Tabel C.4
No Nama Penderita demam Berdarah Umur
1
2
3
4
Tabel C.5
No Nama Penderita TBC (Flek Paru) Umur
1
2
3
4
5
Tabel C.6
No Nama Penderita Demam Tifus Umur
1
2
3
4
5
Tabel C.7
No Nama Penderita Gatal-gatal Umur
1
2
3
4
5
Tabel C.8
No Nama Penderita Hepatitis Umur
1
2
3
4
5
Tabel C.9
No Nama Penderita Hepatitis Umur
1
2
3
4
5
Tabel C.10
No Nama Penderita Varicella/cacar air Umur
1
2
3
4
5
Tabel C.11
No Nama Penderita DM/Penyakit Gula Umur
1
2
3
4
5
Tabel C.12
No Nama Penderita Pneumonia Umur
1
2
3
4
Tabel D.2
No Alasan tidak memilki jamban JUMLAH
1
2
3
Tabel G.1
No Alasan keamanan Jumlah
1
2
3
4
5
Tabel H.1
No Kegiatan Remaja lainnya Jumlah
1
2
3
4
5
Tabel H.5
No Topik penyuluhan remaja Jumlah
1
2
3
4
5

Hasil SMD Kosong

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hasil SMD Kosong

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

HASIL REKAP SURVEY MAWAS DIRI (SMD) TAHUN 2017 POSYANDU………………………….

Akses Pelayanan Tenaga Kesehatan Tradisional (dukun atau

dan Pembiayaan Kesehatan Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah %

Kendaraan Pribadi Angkutan

dan Pembiayaan Kesehatan Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah %

Apakah dikeluarga anda punya ibu hamil atau

Dimana rencana tempat melahirkan?

Siapakah rencana penolong persalinannya?

Pada kehamilan terakhir apakah ibu

Pada kehamilan terakhir, apakah ibu

Kesehatan Ibu dan Anak, KB, Gizi, dan Ya Tidak Total

Apakah bayi anda diberikan ASI Ekslusif

Isi Lembar berikutnya untuk alasan

Apakah keluarga anda terbiasa untuk sarapan

apakah keluarga anda menggunakan garam

Bagaimana anda menyimpan garam beryodium

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota

Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota

Berapa Luas rumah Keluarga yang ditempati

Isi lembar berikutnya untuk alasan

Penyediaan air bersih, mengambil dari sumber

tidak berasa,tidak tidak berasa, berbau,

Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah %

Kualitas air bersih yang dipakai sehari-hari

Kamar mandi yang dipakai keluarga?

Jenis kamar mandi

Lantai kamar mandi?

Pembuangan Limbah kamar mandi?

Pembuangan sampah rumah tangga?

Pembuangan sampah pekarangan?

Pembuangan air limbah di dapur?

Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah %

Jenis hewan ternak

Ya,minimal 3 Ya, kurang dari 3 tidak punya Total

Apakah mempunyai Tanaman obat

apakah anda minum jamu untuk kebugaran?

Apakah anggota keluarga anda selalu mencuci

Apakah anggota keluarga anda biasa buang air

Apakah keluarga anda biasa membuka jendela

Ya, Sudah Belum Total

Apakah penghasilan keluarga telah mencukupi

Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus

Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus

Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus

Apakah menurut anda lingkungan tempat

Isi lembar selanjutnya untuk alasan

Sepeda kayuh sepeda motor Mobil lainnya Total

Penggangguran hal positif lainnya Total

Apaka kebiasaan remaja dalam menggunakan

Isi lembar berikutnya untuk kegiatan lainnya

Pernah Tidak Total

Apakah terdapat masalah reproduksi pada

Bagaimana sikap remaja bila menghadapi

Pernah Tidak Total

Anda mungkin juga menyukai