Lampiran E

(Normatif)
Formulir Pemeriksaan Teknis untuk Unsur Penyelenggara Jalan
No. No. Atribut Kode Kondisi
Atribut Kode Kondisi
Petunjuk Pengisian: 1 ▭ Pagar pengaman logam
• Isi A.0 dan A.1 dengan mengisi kolom keterangan. 1 ▭ 30 km/jam 2 ▭ Pagar pengaman beton
2 ▭ 40 km/jam ▭ Pembatas/ median fisik
• Isi A.2 s/d A.6 dengan memberi tanda (✓) hasil ▭ 50 km/jam
3
dengan lebar ≥ 20m
3
pengamatan di lapangan pada kotak (▭) di kolom Batas 4 ▭ 60 km/jam ▭ Pembatas/ median fisik
A.2.2 4
Kondisi yang telah disediakan. Kecepatan 5 ▭ 70 km/jam dengan lebar 10m s/d <20m
6 ▭ 80 km/jam ▭ Pembatas/ median fisik
5
A.0 Informasi Umum 7 ▭ 90 km/jam dengan lebar 5m s/d <10m
8 ▭ 100 km/jam ▭ Pembatas/
No. Atribut Keterangan Pembedaan 6 Median fisik dengan lebar 1m
1 ▭ Tidak ada
A.0.1 A.2.3 batas s/d <5m
Nama petugas
kecepatan 2 ▭ ada ▭ Pembatas/
A.0.2 Dokumentasi segmen 7 Median fisik dengan lebar 0m
Rekayasa 1 ▭ Tidak ada Jenis
penilaian jalan A.3.6 s/d <1m
A.2.4 pengaturan median
A.0.3 Nama dan panjang ruas 2 ▭ ada ▭ Lajur membelok di tengah
kecepatan 8
jalan menerus
A.0.4 Nomor segmen penilaian A.3 Atribut Badan Jalan 9 ▭ Pembatas fleksibel
jalan ▭ Marka media (central
A.0.5 Panjang segmen penilaian No. Atribut Kode Kondisi 10
hatching) dengan lebar >1m
jalan (meter) 1 ▭ Jalan terbagi arah A 11 ▭ Marka tengah tunggal
A.0.6 Koordinat awal segmen A.3.1 Tipe jalan 2 ▭ Jalan terbagi arah B ▭ Pagar pengaman ramah
penilaian jalan 3 ▭ Jalan tidak terbagi 12
motor
A.0.7 Koordinat akhir segmen 1 ▭ dua lajur (ada median) 13 ▭ Satu arah
penilaian jalan 2 ▭ tiga lajur (ada median)
A.0.8 ▭ Marka tengah ganda lebar
Catatan ▭ empat lajur atau lebih (ada 14
3 0.3 s/d 1m
median)
▭ satu lajur (tidak ada 15 ▭ Pagar pengaman kabel
A.3.2 Jumlah lajur 4 1 ▭ Diperkeras – memadai
A.1 Arus Lalu lintas median)
▭ dua dan satu lajur (tidak 2 ▭ Diperkeras – sedang
No. Atribut Keterangan 5
ada median) Kekesatan 3 ▭ Diperkeras – buruk
A.1.1 LHR ▭ dua lajur atau lebih (tidak A.3.7
jalan ▭ Tanpa perkerasan –
6 4
ada median) memadai
1 ▭ Lebar (≥ 3.25m)
5 ▭ Tanpa perkerasan – buruk
A.2 Kecepatan ▭ Sedang (≥ 2.75m -
A.3.3 Lebar lajur 2 Kondisi 1 ▭ Baik
No. <3.25m)
Atribut Kode Kondisi A.3.8 perkerasan 2 ▭ Sedang
3 ▭ Sempit (≥ 0m - <2.75m)
jalan 3 ▭ Buruk
▭ Lurus atau cenderung
1 ▭ 30 km/jam 1 1 ▭ 0% s/d <7.5%
Lengkung lurus
2 ▭ 40 km/jam A.3.9 Kelandaian 2 ▭ 7.5% s/d <10%
A.3.4 horizontal/ 2 ▭ Sedang
3 ▭ 50 km/jam 3 ▭ ≥ 10%
tikungan 3 ▭ Tajam
Kecepatan 4 ▭ 60 km/jam Jarak 1 ▭ Memadai
A.2.1 4 ▭ Sangat tajam A.3.10
operasional 5 ▭ 70 km/jam pandang 2 ▭ Buruk
1 ▭ Memadai
6 ▭ 80 km/jam Kualitas
A.3.5 2 ▭ Buruk 1 ▭ Memadai
7 ▭ 90 km/jam tikungan A.3.11 Delineasi
3 ▭ Tidak teraplikasikan 2 ▭ Buruk
8 ▭ 100 km/jam

31 dari 100

Dokumen ini tidak dikendalikan jika di unduh/Uncontrolled when downloaded

 No. Atribut Kode Kondisi No. Atribut Kode Kondisi No. Atribut Kode Kondisi
Penerangan 1 ▭ Tidak tersedia 2 ▭ Pagar pengaman beton ▭ Area komersial atau
A.3.12 ▭ Pagar pengaman ramah 4
jalan 2 ▭ Tersedia perkantoran
3
Jalur lambat 1 ▭ Tidak tersedia sepeda motor ▭ Area terkait dengan
5
A.3.13 (frontage 4 ▭ Pagar pengaman kabel pendidikan
road) 2 ▭ Tersedia ▭ Permukaan vertikal ▭ Area industri dan
5 6
Marka 1 ▭ Tidak tersedia berbahaya manufaktur
A.3.14 tengah 6 ▭ Tebing - terguling 1 ▭ Perkotaan
2 ▭ Tersedia A.5.3 Tipe area
bertekstur 7 ▭ Tebing - tak terguling 2 ▭ Antarkota
8 ▭ Saluran air dalam ▭ Fasilitas penyeberangan
1
A.4 Atribut Tepi Jalan 9 ▭ Lereng tak sebidang
10 ▭ Jurang ▭ Penyeberangan dengan
No. Atribut Kode Kondisi Jenis objek 2 lampu APILL dilengkapi
11 ▭ Pohon diameter ≥ 10cm
sisi jalan pulau lalu lintas
1 ▭ 0m s/d <1m ▭ Tiang rambu, tiang lampu,
Jarak objek (sisi kiri) 12
2 ▭ 1m s/d <5m atau patok kaku ▭ Penyeberangan dengan
A.4.1 sisi jalan 3
3 ▭ 5m s/d <10m ▭ Bangunan atau konstruksi lampu APILL
(sisi kanan) 13 ▭ Penyeberangan dengan
4 ▭ ≥ 10m kaku
1 ▭ Pagar pengaman logam ▭ Bangunan atau konstruksi 4 marka yang jelas dilengkapi
14 pulau lalu lintas
2 ▭ Pagar pengaman beton semi-kaku
▭ Ujung pagar pengaman ▭ Hanya marka
▭ Pagar pengaman ramah 15
3 tanpa pelindung 5 penyeberangan (zebra
sepeda motor
▭ Objek kaku dengan cross)
4 ▭ Pagar pengaman kabel 16 Fasilitas
ketinggian ≥ 25cm 6 ▭ Hanya pulau lalu lintas
▭ Permukaan vertikal A.5.4 penyeberangan
5 17 ▭ Tidak ada objek pejalan kaki 7 ▭ Tidak ada fasilitas
berbahaya
18 ▭ Kendaraan parkir ▭ Petak penyeberangan
6 ▭ Tebing - terguling
1 ▭ ≥ 2.4m ditinggikan dengan marka
7 ▭ Tebing - tak terguling Lebar bahu 8
2 ▭ 1m s/d <2.4m yang jelas, dilengkapi pulau
8 ▭ Saluran air dalam A.4.6 diperkeras lalu lintas
9 ▭ Lereng 3 ▭ 0m s/d <1m
(sisi kiri) ▭ Petak penyeberangan
Jenis objek 10 ▭ Jurang 4 ▭ Tidak tersedia
ditinggikan dengan marka
A.4.2 sisi jalan 11 ▭ Pohon diameter ≥ 10cm Marka tepi 1 ▭ Tidak tersedia 9
A.4.7 yang jelas, tanpa pulau lalu
(sisi kanan) ▭ Tiang rambu, tiang lampu, bertekstur 2 ▭ Tersedia
12 lintas
atau patok kaku ▭ Petak penyeberangan
▭ Bangunan atau konstruksi 10 ditinggikan, tanpa marka,
13 A.5 Fasilitas Pengguna Jalan Rentan dan Tata Guna
kaku dilengkapi pulau lalu lintas
▭ Bangunan atau konstruksi Lahan
14 ▭ Petak penyeberangan
semi-kaku No. Atribut Kode Kondisi 11
ditinggikan, tanpa marka
▭ Ujung pagar pengaman 1 ▭ Area tak terbangun ▭ Trotoar dengan pagar
15 1
tanpa pelindung ▭ Pertanian dan fisik
▭ Objek kaku dengan 2 ▭ Trotoar ≥ 3m dari tepi
16 perkebunan 2
ketinggian ≥ 25cm 3 ▭ Permukiman jalan
17 ▭ Tidak ada objek Tata guna ▭ Trotoar 1m hingga <3m
▭ Area komersial atau 3
18 ▭ Kendaraan parkir A.5.1 lahan sisi 4 Ketersediaan dari tepi jalan
perkantoran jalur pejalan
1 ▭ ≥ 2.4m kanan A.5.5 ▭ Trotoar 0m hingga < 1m
Lebar bahu ▭ Area terkait dengan kaki/trotoar 4
2 ▭ 1m s/d <2.4m 5 dari tepi jalan
A.4.3 diperkeras pendidikan sisi kanan
3 ▭ 0m s/d <1m ▭ Area industri dan 5 ▭ Tidak tersedia
(sisi kanan) 6
4 ▭ Tidak tersedia manufaktur ▭ Jalan setapak ≥ 1m dari
6
1 ▭ 0m s/d <1m 1 ▭ Area tak terbangun tepi jalan
Jarak objek ▭ Jalan setapak 0m < 1m
2 ▭ 1m s/d <5m Tata guna ▭ Pertanian dan
A.4.4 sisi jalan A.5.2 2 7
3 ▭ 5m s/d <10m lahan sisi kiri perkebunan dari tepi jalan
(sisi kiri) ▭ Trotoar dengan pagar
4 ▭ ≥ 10m 3 ▭ Permukiman Ketersediaan
A.5.6 1
A.4.5 1 ▭ Pagar pengaman logam jalur pejalan fisik

32 dari 100

Dokumen ini tidak dikendalikan jika di unduh/Uncontrolled when downloaded

 No. Atribut Kode Kondisi No. Atribut Kode Kondisi
kaki/trotoar ▭ Trotoar ≥ 3m dari tepi 3 ▭ Tidak ada persimpangan
2
sisi kiri jalan Kanalisasi 1 ▭ Tidak ada kanalisasi
▭ Trotoar 1m hingga <3m A.6.3
persimpangan 2 ▭ Terdapat kanalisasi
3
dari tepi jalan ▭ Akses area komersial lebih
▭ Trotoar 0m hingga < 1m 1
dari 1
4
dari tepi jalan Akses ▭ Akses area pemukiman
5 ▭ Tidak tersedia 2
A.6.4 masuk lebih dari 3
▭ Jalan setapak ≥ 1m dari properti ▭ Akses area pemukiman 1
6 3
tepi jalan hingga 2
▭ Jalan setapak 0m < 1m 4 ▭ Tidak ada akses
7
dari tepi jalan ▭ ≥ 15.000 kendaraan per
▭ ZoSS dengan lampu 1
hari
1
peringatan ▭ 10.000 hingga 15.000
▭ ZoSS dengan rambu 2
Zona Selamat kendaraan per hari
2
A.5.7 Sekolah dan marka ▭ 5.000 hingga 10.000
(ZoSS) ▭ Tidak ada ZoSS (ada Volume 3
3 kendaraan per hari
sekolah) kendaraan
▭ 1.000 hingga 5.000
A.6.5 di lengan 4
4 ▭ Tidak dapat teraplikasi kendaraan per hari
simpang
▭ 100 hingga 1.000
minor 5
kendaraan per hari
A.6 Persimpangan ▭ 1 hingga 100 kendaraan
No. Atribut Kode Kondisi 6 per hari/ Tidak dapat
1 ▭ Penggabungan lajur diaplikasikan
2 ▭ Bundaran 7 ▭ Tidak dapat diaplikasikan
▭ 3 lengan dengan lajur
3
belok khusus
4 ▭ 3 lengan
▭ 3 lengan dengan lampu
5
APILL dan lajur belok khusus
▭ 3 lengan dengan lampu
6
APILL
▭ ≥ 4 lengan dengan lajur
7
belok khusus
8 ▭ ≥ 4 lengan
Tipe ▭ ≥ 4 lengan dengan lampu
A.6.1 9
persimpangan APILL dan lajur belok khusus
▭ ≥ 4 lengan dengan lampu
10
APILL
11 ▭ Tidak ada
▭ Perlintasan kereta api
12
tanpa pintu
▭ Perlintasan kereta api
13 sebidang aktif dengan pintu
dan sinyal
14 ▭ Putar balik tidak resmi
15 ▭ Putar balik resmi
16 ▭ Bundaran kecil
Kualitas 1 ▭ Memadai
A.6.2
persimpangan 2 ▭ Buruk

33 dari 100

Dokumen ini tidak dikendalikan jika di unduh/Uncontrolled when downloaded