SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ADE ZIKRI KURNIAWAN

Tempat tanggal Lahir : Angkasa, 31 Desember 2006

Kelas :X2

NIS / NISN : 7981 / 0068664982

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar mengundurkan diri dari SMAN 1 Pangkalan Kuras
dikarenakan Alasan Keluarga.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Sorek Satu,
Mengetahui, Yang membuat Pernyataan,
Wali Kelas

Yogi Kuswara, S.Pd ADE ZIKRI KURNIAWAN

NIP. -

Kepala SMAN 1 Pangkalan Kuras Wakil Kesiswaan

DEWI FITRI, SE
NIP. 19741101 200801 2007 NIP.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : FATIHA

Tempat tanggal Lahir : Sorek Satu, 06 Maret 2006

Kelas : X IPS 3

NIS / NISN : 7614 / 0068562947

Alamat : Sorek Dua

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar mengundurkan diri dari SMAN 1 Pangkalan Kuras
dikarenakan Alasan Keluarga.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Sorek Satu, 11 Mei 2022

Mengetahui, Yang membuat Pernyataan,
Orang Tua

(___________________) FATIHA

Kepala SMAN 1 Pangkalan Kuras Wakil Kesiswaan Wali Kelas X IPS 3

DEWI FITRI, SE SALMUN, S.Pd RIHLATUSSAADAH, S.Pd.I

NIP. 19741101 200801 2007 NIP. 19860527 201102 1002 NIP. -
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RAJU PARDIAN

Kelas : XI IPA 3

NIS : 7301

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar mengundurkan diri dari SMAN 1 Pangkalan Kuras
dikarenakan Alasan Keluarga.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak
manapun.

Sorek Satu, 30 Mei 2022

Mengetahui, Yang membuat Pernyataan,
Orang Tua

(___________________) RAJU PARDIAN

Kepala SMAN 1 Pangkalan Kuras Waka Kesiswaan Wali Kelas XI IPA 3

DEWI FITRI, SE SALMUN, S.Pd RONIYATI, S.Pd

NIP. 19741101 200801 2007 NIP. 19860527 201102 1002 NIP. -