Chubb PI Proposal Form - Construction Professionals

PT.
CHUBB GENERAL INSURANCE INDONESIA 62-21-29498500 tel
CHUBB Square, 6th Floor 62-21-29498511 fax

Jl. M.H. Thamrin No.10 Jakarta 10230, Indonesia
www.chubb.com/Id
Professional Indemnity Insurance /

Asuransi Tanggung Jawab Profesional
Proposal Form for Construction Professionals /

Formulir Proposal untuk Tanggung Jawab Profesi Konstruksi
Important Notices to the Applicant /

Pemberitahuan-pemberitahuan Penting Kepada Pemohon
Your Duty of Disclosure Kewajiban Anda untuk Mengungkapkan
Before you enter into a contract of general Sebelum Anda masuk ke dalam kontrak asuransi
insurance with an insurer, you have a duty under umum dengan penanggung, Anda memiliki
the law to disclose to the insurer every matter kewajiban secara hukum untuk mengungkapkan
within your knowledge that is material to the kepada penanggung, setiap hal yang Anda
insurer's decision whether to accept the risk of the ketahui, yang adalah material bagi pengambilan
insurance and, if so, on what terms. keputusan penanggung, apakah penanggung akan
menerima risiko penjaminan dan, jika demikian,
dengan syarat apa.
You have the same duty to disclose those matters Anda memiliki kewajiban yang sama untuk
to the insurer before you renew, extend, vary or mengungkapkan hal tersebut kepada penanggung
reinstate a contract of general insurance. sebelum Anda memperbaharui, memperpanjang,
mengubah atau menetapkan kembali kontrak
asuransi umum.
It is important that all information contained in Adalah penting bahwa semua informasi yang
this application is understood by you and is terdapat dalam permohonan ini dipahami oleh
correct, as you will be bound by your answers and Anda dan merupakan informasi yang benar,
by the information provided by you in this karena Anda akan terikat dengan jawaban Anda
application. You should obtain advice before you dan dengan informasi yang Anda berikan dalam
sign this application if you do not properly permohonan ini. Anda disarankan mencari
understand any part of it. nasihat sebelum Anda menandatangani
permohonan ini jika Anda tidak memahami
dengan benar setiap bagian daripadanya.
Your duty of disclosure continues after the Kewajiban Anda untuk mengungkapkan berlanjut
application has been completed up until the setelah permohonan telah diisi lengkap sampai
contract of insurance is entered into. pada waktu kontrak asuransi ditandatangani.
Non-Disclosure Kegagalan Pengungkapan

PT. Chubb General Insurance Indonesia terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
Page 1 of 16
If you fail to comply with your duty of disclosure, Jika Anda gagal mematuhi kewajiban Anda untuk
the insurer may have the option of avoiding the mengungkapkan, penanggung dapat memiliki
contract of insurance from its beginning. pilihan untuk membatalkan kontrak asuransi
sejak awal.
If your non-disclosure is fraudulent, the insurer Jika kegagalan pengungkapan Anda bersifat
may also have the right to keep the premium that penipuan, penanggung dapat memiliki hak untuk
you have paid. mempertahankan premi yang telah Anda
bayarkan.
Change of Risk or Circumstances Perubahan Risiko atau Keadaan
You should advise Chubb as soon as practicable of Anda harus memberitahu Chubb sesegera
any change to your normal business as disclosed mungkin sehubungan dengan setiap perubahan
in this application, such as changes in business apapun terkait bisnis normal Anda sebagaimana
activities, location, acquisitions and new overseas diungkapkan dalam permohonan ini, seperti
activities. perubahan kegiatan usaha, lokasi, akuisisi
maupun kegiatan baru di luar negeri.
Subrogation Subrogasi
Where you have agreed with another person or Dimana Anda telah membuat kesepakatan
company (who would otherwise be liable to dengan orang lain atau perusahaan lain, di mana
compensate you for any loss or damage which is apabila tidak ada kesepakatan tersebut maka
covered by the contract of insurance) that you will pihak tersebut akan bertanggung jawab atas
not seek to recover such loss or damage from that kompensasi, kerugian atau kerusakan yang
person, Chubb will not cover you, to the extent tercakup di dalam polis, bahwa Anda tidak akan
permitted by law, for such loss or damage. berusaha untuk memulihkan kerugian atau
kerusakan dari pihak tersebut, maka Chubb tidak
akan menjamin Anda, sejauh diperkenankan
secara hukum, atas kerugian atau kerusakan
tersebut.
USE OF INFORMATION AND DATA PENGGUNAAN INFORMASI DAN DATA

Chubb collects the Insured’s personal data to provide, Chubb mengumpulkan data pribadi Tertanggung untuk
manage, develop and offer the Insured insurance menyediakan, mengembangkan dan menawarkan
products and services. To achieve this, Chubb may Tertanggung produk dan jasa asuransi. Untuk
disclose the Insured’s personal data to appropriate mencapai ini, Chubb dapat mengungkapkan data
third parties in or outside the Republic of Indonesia, pribadi Tertanggung kepada pihak ketiga yang
including service providers and other Chubb dianggap tepat di dalam atau di luar Republik
companies. The Insured consent to Chubb and Indonesia, termasuk penyedia jasa dan perusahaan
disclosing the Insured’s Personal data in this way. Chubb lainnya. Persetujuan Tertanggung memberi
persetujuan kepada Chubb dan atas pengungkapan
data Pribadi Tertanggung dengan cara ini.
One of the ACE Group of Insurance & Reinsurance Companies
Last update: 28-Oct-20

2
PT. CHUBB GENERAL INSURANCE INDONESIA 62-21-29498500 tel

www.chubb.com/Id
Instructions to the Applicant / Instruksi kepada Pemohon
A. This proposal must be completed, A. Proposal ini harus dilengkapi,

signed and dated by a Principal, ditandatangani dan diberi tanggal
Partner or Director. oleh Pimpinan, Partner atau
Direktur.
B. You must answer all the questions in this B. Anda harus menjawab semua pertanyaan
form. If a question is not applicable, state dalam formulir ini. Jika pertanyaan tidak
“N/A”. If more space is required to answer berlaku, nyatakan "N/A". Jika lebih
a question, continue on your letterhead. banyak ruang diperlukan untuk menjawab
pertanyaan, lanjutkan dengan
menggunakan kop surat Anda.
C. If you are a new business, use the projected C. Jika Anda adalah bisnis baru, gunakan
figures from your business plan. angka-angka yang diproyeksikan dari
D. If you have any questions concerning this rencana bisnis Anda.
proposal, please contact your insurance D. Jika Anda memiliki pertanyaan mengenai
broker or adviser to discuss. proposal ini, silakan hubungi broker
asuransi Anda atau penasihat Anda, untuk
membahasnya.
Application for Insurance Cover / Permohonan untuk Jaminan Asuransi
Period of Insurance / From To

Jangka Waktu Asuransi Nov 10th, 2023 May 31st, 2025
Limit of Insurance Required Option 1 $ Option 2 $

/ Batas Asuransi Diperlukan US$ 2,000,000 or IDR Equivalent
Excess/Deductible Option 1 $ Option 2 $

Requested / Kelebihan atau
Risiko Sendiri yang Diminta
Are you requesting cover for Fraud & Dishonesty / Apakah Anda meminta jaminan Yes No
untuk Penipuan & Ketidakjujuran?
Are you requesting cover for Principals’ Previous Business/ Apakah Anda meminta
jaminan untuk Bisnis yang Dimiliki Sebelumnya? Yes No X
Page 3 of 16

www.chubb.com/Id
1. Details of Applicant / Rincian Pemohon
1.1 Names and Company Registration Numbers of all firms applying to be covered under this
insurance (Referred to as “You” in the rest of this form) / Nama dan Nomor Pendaftaran
Perusahaan dari semua perusahaan yang mendaftar untuk dijamin dalam asuransi ini
(Untuk selanjutnya dirujuk dengan istilah "Anda" pada seluruh formulir ini)
PWRO Pro-Matrix Pte Ltd
1.2 Has your name ever been changed, or have you purchased or merged with any Yes No X
other practice or business? If yes, please attach details. / Apakah nama Anda
pernah diubah, atau apakah Anda pernah membeli atau bergabung dengan
kegiatan usaha atau bisnis lain? Jika ya, lampirkan rincian.
1.3 What is your address / Dimanakah alamat Anda?
PRO-MATRIX PTE LTD, corporate office at 26 Sin Ming Ln, #04-117 Midview City, Singapore
573971, registered local representative office (Pro-Matrix PWRO) at Menara Tendean/MTen – Lt 20F,
Jalan Kapten Tendean No. 20-C, Kelurahan Kuningan Barat, Kecamatan Mampang Prapatan, Kota
Jakarta Selatan 12710
1.4 What is your website address / Apa alamat situs web Anda?
https://www.promatrix.sg/
1.5 When was your firm established / (day) (month) 2000 (year)
Kapan Perusahaan Anda didirikan?
1.6 What is the number of your / Berapa Jumlah
Principals, partners or directors / Non-technical administrative staff /

Pimpinan, partner atau direktur Pegawai administrasi non teknis
Other registered professionals / Other staff (specify) / Pegawai Lain

Profesional terkualifikasi lainnya (Sebutkan)
Other skilled & technical employees / Total

Karyawan terampil & teknisi lainnya
1.7 What are the qualifications of your Principals, Partners, Directors or other key professional
personnel / Apa kualifikasi Pimpinan, Partner, Direksi atau tenaga profesional kunci
Anda lainnya?
Name Qualifications Year Years as Principal,

Qualified Partner or Director
Page 4 of 16

www.chubb.com/Id
This Previous
practice practice
1.8 If you have only one Principal, what arrangements do you have in place to ensure continuity of
business when that Principal is travelling, on leave, ill or away from the office / Jika Anda
hanya memiliki satu Pimpinan, apa pengaturan yang Anda miliki di tempat untuk menjamin
kelangsungan bisnis ketika Pimpinan tersebut bepergian, cuti, sakit atau tidak berada di
kantor?
2. Details of Business / Rincian Bisnis
2.1 Which professional societies & associations are you, your Principals, Partners or Directors
members of / Organisasi & asosiasi profesional manakah yang Anda, Pimpinan, Partner atau
Direksi menjadi anggota?
2.2 Are you ISO 9001 certified / Apakah Anda tersertifikasi ISO9001? Yes No X
If yes, when was this achieved and for which activities / Jika Ya, sejak kapan
sertifikat itu didapatkan dan untuk aktivitas apa?
We are still in the process of obtaining ISO 9001 Certificate
2.3 What percentage of your clients are / Berapa prosentase klien
Type of client / Tipe Klien % Type of client / Tipe Klien %
Governments / Pemerintah Contractors / Kontraktor 100%
Real estate developers / Other design professionals /

Pengembang Lahan Yasa Profesional Desain
Commercial entities / Lembaga Others / Lainnya (specify)

Komersil
Page 5 of 16

www.chubb.com/Id
Industrial entities / Lembaga Total 100%

Industri
Page 6 of 16

www.chubb.com/Id
2.4 What is the percentage breakdown of each type of professional service or advice that you provide
to clients / Apa rincian persentase masing-masing jenis layanan atau nasihat profesional yang
Anda berikan kepada klien?
Type of work / Tipe Pekerjaan % Type of work / Tipe Pekerjaan %
Architecture Civil engineering

Master planning / Perencanaan Traffic & transportation engineering
Interior design Structural engineering
Landscape architecture Geotechnical & soil engineering
Land surveying Environmental engineering
Hydrographic surveying Naval architecture

Setting out Marine, aeronautical & automotive
engineering
Building surveying Industrial & process engineering
Quantity surveying Chemical engineering
Electrical engineering 50% Project management
Mechanical, hydraulic, plumbing, Others (specify)
50%
HVAC & fire engineering
Acoustic engineering Total 100%
2.5 What percentage of your work involves / Berapa prosentase pekerjaan Anda
melibatkan
Type of project % Type of project %
Air or water testing Land reclamation
Asbestos, lead, nuclear or mould Machine, product or equipment

related projects design
Contaminated site clean up Pollution monitoring or control
Environmental impact assessments Risk or hazard assessments

or audits
Page 7 of 16

www.chubb.com/Id
Foundation, underpinning, soil Subsurface surveys or locating

testing or substructure underground utilities
Installation or maintenance Waste disposal, treatment or
management
2.6 What percentage of your work is / Berapa prosentase pekerjaan Anda
Type of work %
Feasibility studies
Design only, with no construction phase responsibility
Observation of construction only
Design with supervision of construction (where construction is done by others)
Design & construct or turnkey projects

100%
Total
2.7 What percentage of your projects are / Berapa prosentase Proyek Anda
Type of project % Type of project %
Airports Office buildings
Apartments & condominiums Parking structures
Arenas & stadiums Pipelines & petrochemicals facilities
Bridges & tunnels Power generation facilities
Convention centres Quarries & mines
Page 8 of 16

www.chubb.com/Id
Dams Religious buildings
Harbours & jetties Roads & highways
Hospitals & healthcare facilities Schools & community buildings
Hotels Shopping centres & retail outlets
Individual dwellings Sports & recreational facilities
Industrial waste water systems Theme parks & amusement rides
Landfills Underground storage facilities
Manufacturing & industrial Warehouses

buildings
Mass transit infrastructure Water & sewage systems
Military, police & civil defence Water treatment plants

facilities
Modular buildings involving Others (specify)

repetitive design
Nuclear facilities Total 100%
Page 9 of 16

www.chubb.com/Id
2.8 Do you engage in any other professional or business activities other than what Yes No X
is described in this section 2? If yes, please attach details of the type of work
and the fee income from these other activities. / Apakah Anda terlibat dalam
kegiatan profesional atau bisnis lain selain apa yang diuraikan dalam
bagian ini 2? Jika ya, lampirkan rincian jenis pekerjaan dan pendapatan
dari kegiatan lainnya.
2.9 Are you or any of your Principals, Partners or Directors connected or Yes No X
associated with any other practice or business? If yes, please attach details. /
Apakah Anda atau salah satu dari Pimpinan, Partner atau Direksi Anda
terhubung atau berhubungan dengan kegiatan usaha atau bisnis lain? Jika
ya, lampirkan detail.
3. Financial Details / Rincian Keuangan
3.1 When does your Financial Year end/ Kapan Tahun (day) (month)
Keuangan Anda berakhir?
3.2 What is your total turnover or fee income for the / Berapa total omset atau biaya
penghasilan Anda untuk
Year Indonesia Foreign Total
Coming year (est) $ $ $
Current year (est) $ $ $
Past year $ $ $
3.3 What percentage of your fee income is derived from work in / Berapa persen dari pendapatan
Anda berasal dari pekerjaan di
Indonesia Other Asia Australia/ Europe USA/ Others Total

NZ Canada
% % % % % % 100 %
3.4 Which are the foreign countries where you provide your services, and how many staff are located
in each / Anda beroperasi di negara asing mana saja, dan berapa banyak pegawai yang
terletak di masing-masing negara?
Country Number of staff Country Number of staff
Page 10 of 16

www.chubb.com/Id
3.5 What are your five largest projects during the past five years / Apa lima proyek atau kontrak
terbesar Anda selama lima tahun terakhir?
Project name & Location Start & end Construction Fees

description date value
$ $
$ $
$ $
$ $
$ $
4. Risk Management / Manajemen Risiko
4.1 Do you execute a written contract, agreement or engagement letter for Yes X No
services with every client / Apakah Anda menjalankan kontrak tertulis,
perjanjian atau surat keterlibatan untuk layanan dengan setiap klien ?
4.2 Are these client contracts reviewed by a law firm experienced in your Yes X No
profession? If no, how do you review and approve client contracts / Apakah
kontrak klien tersebut ditinjau oleh sebuah firma hukum berpengalaman
dalam bidang profesi Anda? Jika tidak, bagaimana Anda meninjau dan
menyetujui kontrak klien?
Page 11 of 16

www.chubb.com/Id
4.3 Do these contracts contain / Apakah kontrak ini mengandung
• Specific description of services that you provide / Deskripsi spesifik Yes X No

layanan yang Anda berikan??
• Guarantees or warranties of your services / Jaminan atau garansi Yes X No

layanan Anda?
• Limitation of your liability to your clients / Batasan kewajiban Anda Yes X No

terhadap klien Anda?
• Hold harmless or indemnity agreements to your benefit / Yes X No

Mengandung perjanjian perlindungan atau ganti rugi yang
melindungi Anda?
• Hold harmless or indemnity agreements to your client’s benefit / Yes X No

Mengandung perjanjian perlindungan atau ganti rugi yang
melindungi klien Anda?
• Disclosure of actual or potential conflicts of interest / Yes X No

Pengungkapan konflik kepentingan aktual atau potensial?
4.4 Are all changes to your contracts confirmed in writing / Apakah semua Yes X No
perubahan kontrak Anda dikonfirmasi secara tertulis?
4.5 Are verbal reports or advice always confirmed in writing / Apakah Yes X No
laporan atau saran yang disampaikan secara lisan selalu dikonfirmasi secara
tertulis??
4.6 What percentage of your professional services is subcontracted to %

others / Berapa persentase jasa profesional Anda disubkontrakkan kepada
orang lain?
4.7 What services are subcontracted / Layanan apa saja yang disubkontrakkan?
Page 12 of 16

www.chubb.com/Id
4.8 Does your subcontractor contractually agree to hold you harmless for Yes No
liability caused by the subcontractor’s acts / Apakah subkontraktor Anda
setuju dengan kontrak untuk menjamin Anda tidak bersalah terkait kewajiban
yang disebabkan oleh tindakan subkontraktor?
4.9 Do you contractually agree to waive any legal rights you may have Yes No
against your subcontractors, consultants or agents / Apakah Anda setuju
dengan kontrak untuk mengesampingkan hak hukum Anda untuk dapat
melawan subkontraktor Anda, konsultan atau agen??
4.10 What percentage of subconsultants do you require to carry professional %

liability insurance / Berapa prosentase subkonsultasi yang Anda
persyaratkan untuk memiliki asuransi tanggung gugat profesional sendiri?
5. Insurance History / Riwayat Asuransi
5.1 Do you currently have similar insurance? If yes, please provide details / Yes No
Apakah Anda saat ini telah memiliki asuransi yang sejenis? Jika ya, silakan
berikan rincian
Period of Insurer Policy Limit Excess Retroactive Date

Insurance
$ $
5.2 Has any application for similar insurance been refused, or has any similar Yes No
insurance ever been rescinded or cancelled? If yes, please provide details /
Apakah ada proposal untuk asuransi sejenis yang ditolak, atau apakah
asuransi sejenis pernah dicabut atau dibatalkan? Jika ya, mohon
memberikan rincian
Page 13 of 16

www.chubb.com/Id
6. Claims Experience / Pengalaman Klaim sebelumnya
6.1 Have any claims ever been made, or lawsuits been brought against you, your Yes No
predecessors in business, or any current or former Principals, Partners,
Directors, employees, or any other person or entity applying to be insured
under this proposed contract of insurance? / Apakah ada klaim yang pernah
dibuat, atau tuntutan hukum telah diajukan terhadap Anda, pendahulu Anda
dalam bisnis, atau mantan Pimpinan, Partner, Direksi, karyawan, atau
orang lainnya yang menjabat saat ini atau badan yang berlaku untuk
diasuransikan di bawah kontrak asuransi yang diajukan ini?
6.2 Are any of the Principals, Partners, Directors or employees aware, after Yes No
inquiry, and as of the date of signing this application, of any errors,
omissions, offences, circumstances or allegations which might result in a claim
being made against you or any person or entity applying to be insured under
this proposed contract of insurance? / Adakah salah satu Pimpinan, Partner,
Direksi atau karyawan yang menyadari, setelah penyelidikan, dan
sampai dengan tanggal penandatanganan proposal ini, adanya kesalahan,
kelalaian, pelanggaran, keadaan atau dugaan yang mungkin
mengakibatkan klaim yang dibuat terhadap Anda atau orang atau badan
yang akan diasuransikan di bawah kontrak asuransi yang diajukan ini?
6.3 Have you, your predecessors in business, or any current or former Principals, Yes No
Partners, Directors, or employees ever been the subject of disciplinary action
or investigation by any authority or regulator or professional body? / Apakah
Anda, pendahulu Anda dalam bisnis, atau atau mantan Pimpinan, Partner,
Direksi, atau karyawan yang menjabat saat ini yang pernah menjadi subyek
tindakan disiplin atau investigasi oleh otoritas atau regulator atau badan
profesional?
If Yes to any of the questions in this section, please provide full details and the status of each
claim, lawsuit, allegation or matter, including / Jika menjawab ya untuk salah satu pertanyaan di
bagian ini, harap memberikan rincian lengkap dan status setiap klaim, gugatan, tuduhan atau
materi, termasuk:
• the date of the claim, suit or allegation / tanggal klaim, tuntutan atau tuduhan
• the date you notified your previous insurers / tanggal Anda memberitahu asuransi
sebelumnya
• the name of the claimant and the project / nama penggugat dan proyek
• the allegations made against you / tuduhan yang dibuat terhadap Anda
• the amount claimed by the claimant / jumlah yang diklaim oleh penggugat
• whether the status is outstanding or finalized/apakah masih berlangsung atau telah

diselesaikan
Page 14 of 16

www.chubb.com/Id
• the amounts paid for claims and defence costs to date / jumlah yang dibayarkan untuk
klaim dan biaya pembelaan yang dikeluarkan sampai saat ini
Additional Information to Send with Your Application /

Informasi tambahan untuk dikirim berserta Permohonan Anda
Attach a copy of the following / Melampirkan salinan berikut: Included?
Corporate profile, brochures, pamphlets, or other marketing material describing your Yes No
operations and services / Profil perusahaan, brosur, pamflet, atau materi pemasaran
lainnya yang menggambarkan operasi dan layanan
Latest financial statements or annual report / Laporan keuangan atau laporan Yes No
tahunan terbaru
Standard contracts or service agreements with clients / Kontrak atau perjanjian Yes No
layanan standar dengan klien
Resumes or CVs of all your Principals, Partners or Directors / Resume atau CV dari Yes No
semua Pimpinan, Partner atau Direksi Anda
For new businesses only, your business plan with projections of business / Yes No
Hanya untuk bisnis baru , rencana bisnis Anda dengan proyeksi bisnis
Declaration / Pernyataan
• We have read and understood the Important Notices contained in this application. / Kami telah
membaca dan memahami Pemberitahuan-pemberitahuan Penting yang terdapat di dalam
permohonan ini.
• We agree that this proposal, together with any other information or documents supplied, will form
the basis of any contract of insurance. / Kami setuju bahwa proposal ini, bersama-sama dengan
informasi lain atau dokumen yang disediakan, akan membentuk dasar dari setiap kontrak
asuransi.
• We acknowledge that if this application is accepted, the contract of insurance will be subject to the
terms and conditions as set out in the policy wording as issued or as otherwise specifically varied
Page 15 of 16

www.chubb.com/Id
in writing by Chubb. / Kami mengakui bahwa jika permohonan ini diterima, kontrak asuransi
akan tunduk pada syarat dan kondisi seperti yang dijelaskan berdasarkan polis yang akan
diterbitkan maupun berdasarkan variasi khusus, yang mana akan diterbitkan secara tertulis oleh
Chubb.
• We declare, after inquiry, that the statements, particulars and information contained in this
application and in any documents accompanying this application are true and correct in every
detail and that no other material facts have been misstated, suppressed or omitted. / Kami
menyatakan, setelah penyelidikan, bahwa pernyataan, keterangan dan informasi yang terdapat
di dalam permohonan ini dan dalam setiap dokumen yang menyertai permohonan ini adalah
benar dan tepat dalam setiap perinciannya dan bahwa tidak ada fakta material lainnya telah
disampaikan dengan tidak tepat, disembunyikan atau dihilangkan.
• We undertake to inform Chubb of any material alteration to those facts before completion of the
contract of insurance. / Kami berjanji untuk menginformasikan Chubb akan setiap perubahan
material sehubungan dengan fakta-fakta sebelum selesainya kontrak asuransi.
This form must be reviewed, signed and dated by a duly authorised Principal, Partner or
Director /
Signed, Principal/Partner/Director:
_____________________ Date:
Name of signatory:
Page 16 of 16

Chubb PI Proposal Form - Construction Professionals

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Chubb PI Proposal Form - Construction Professionals

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PT.

CHUBB GENERAL INSURANCE INDONESIA 62-21-29498500 tel

CHUBB Square, 6th Floor 62-21-29498511 fax

Professional Indemnity Insurance /

Proposal Form for Construction Professionals /

Important Notices to the Applicant /

Your Duty of Disclosure Kewajiban Anda untuk Mengungkapkan

Non-Disclosure Kegagalan Pengungkapan

Change of Risk or Circumstances Perubahan Risiko atau Keadaan

USE OF INFORMATION AND DATA PENGGUNAAN INFORMASI DAN DATA

One of the ACE Group of Insurance & Reinsurance Companies

Last update: 28-Oct-20

CHUBB Square, 6th Floor 62-21-29498511 fax

Instructions to the Applicant / Instruksi kepada Pemohon

A. This proposal must be completed, A. Proposal ini harus dilengkapi,

Application for Insurance Cover / Permohonan untuk Jaminan Asuransi

Period of Insurance / From To

Limit of Insurance Required Option 1 $ Option 2 $

Excess/Deductible Option 1 $ Option 2 $

CHUBB Square, 6th Floor 62-21-29498511 fax

1. Details of Applicant / Rincian Pemohon

PWRO Pro-Matrix Pte Ltd

1.3 What is your address / Dimanakah alamat Anda?

1.6 What is the number of your / Berapa Jumlah

Principals, partners or directors / Non-technical administrative staff /

Other registered professionals / Other staff (specify) / Pegawai Lain

Other skilled & technical employees / Total

Name Qualifications Year Years as Principal,

CHUBB Square, 6th Floor 62-21-29498511 fax

2. Details of Business / Rincian Bisnis

We are still in the process of obtaining ISO 9001 Certificate

2.3 What percentage of your clients are / Berapa prosentase klien

Type of client / Tipe Klien % Type of client / Tipe Klien %

Governments / Pemerintah Contractors / Kontraktor 100%

Real estate developers / Other design professionals /

Commercial entities / Lembaga Others / Lainnya (specify)

CHUBB Square, 6th Floor 62-21-29498511 fax

Industrial entities / Lembaga Total 100%

CHUBB Square, 6th Floor 62-21-29498511 fax

Type of work / Tipe Pekerjaan % Type of work / Tipe Pekerjaan %

Architecture Civil engineering

Hydrographic surveying Naval architecture

Asbestos, lead, nuclear or mould Machine, product or equipment

Environmental impact assessments Risk or hazard assessments

CHUBB Square, 6th Floor 62-21-29498511 fax

Foundation, underpinning, soil Subsurface surveys or locating

2.6 What percentage of your work is / Berapa prosentase pekerjaan Anda

Design only, with no construction phase responsibility

Observation of construction only

Design with supervision of construction (where construction is done by others)

Design & construct or turnkey projects

Airports Office buildings

Apartments & condominiums Parking structures

Arenas & stadiums Pipelines & petrochemicals facilities

Bridges & tunnels Power generation facilities

Convention centres Quarries & mines

CHUBB Square, 6th Floor 62-21-29498511 fax

Dams Religious buildings

Harbours & jetties Roads & highways

Hospitals & healthcare facilities Schools & community buildings

Hotels Shopping centres & retail outlets

Individual dwellings Sports & recreational facilities

Industrial waste water systems Theme parks & amusement rides

Landfills Underground storage facilities