ROYAL SUMATERA

TAEKWONDO CLUB
JL. JAMIN GINTING Km 8, KEC. MEDAN TUNTUNGAN.

FORMULIR PENDAFTARAN

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DIMAS ADITIA WIBOWO

Tempat / Tgl lahir : MEDAN/29-03-2004

Nama Wali : SUPANDI

Alamat / No. Hp : JL.PETUNIA RAYA NO.1 LINK II NAMO GAJAH(083197000611)

Memohon kepada pengurus dan pelatih Royal Sumatera Taekwondo Club, agar sudikiranya
menerima saya menjadi anggota dan mengikuti latihan di dojang Royal Sumatera Taekwondo Club.

Saya akan mematuhi peraturan dan keputusan pengurus Royal Sumatera Taekwondo Club dan
saya akan bertanggung jawab pada diri saya pada saat latihan berlangsung. Apabila saya didapati
melanggar peraturan yang berlaku, saya bersedia dikeluarkan dari dojang Royal Sumatera
Taekwondo Club tanpa tuntutan apapun.

Medan,

Hormat saya : Diketahui Orang Tua / wali :

NB :DIMAS ADITIA WIBOWO

 Pendaftaran Rp. 100.000 ;

 Membayar iuran latihan Rp. 200.000 ;