LAMPIRAN

Kuesioner DES-SF

No Responden : ..................................... (Diisi oleh petugas/pengumpul data)

Jenis kelamin : Laki- laki Perempuan

Umur : ..................................... Tahun

Petunjuk pengisian:
1. Bacalah petunjuk dengan cermat. Berikut ini adalah pernyataan- pernyataan yang

berkaitan dengan diri anda

2. Kuesioner tidak berpengaruh terhadap tindakan pengobatan anda, oleh karena itu

jawablah pernyataan-pernyataan dalam angket ini dengan jujur.

3. Kami akan bertanya apa yang anda pikirkan tentang kehidupan anda pada

empat minggu terakhir.

4. Pengisian dengan memberikan cek point ( √ ) pada kolom yang tersedia

N Pertanyaan Sangat Tidak Setuju Sangat

o tidak setuju Setuju
setuju
1 Saya sudah mengetahui bagaimana

perawatan diabetes

2 Saya dapat mengubah tujuan perawatan

diabetes menjadi rencana yang bisa

diterapkan

3 Saya dapat mencoba berbagai cara untuk

mengatasi hambatan terhadap tujuan DM

4 Saya dapat menemukan cara untuk merasa

lebih baik tentang penyakit diabetes yang

saya alami
5 Saya tahu cara saya mengatasi stress

terkait diabetes secara positif

6 Saya dapat meminta dukungan untuk

merawat diabetes yang saya alami ketika

saya membutuhkannya

7 Saya tahu apa yang membantu saya tetap

termotivasi untuk merawat diabetes saya

8 Saya cukup tahu tentang diri saya sebagai

pribadi untuk melakukan perawatan

diabetes yang tepat untuk saya