REFLEKSI 1 REFLEKSI 1

Nama : _______________________ Tanggal : _______________________ Nama : _______________________ Tanggal : _______________________

Kelas : _______________________ Kelas : _______________________

1. Apa yang membuat kamu nyaman dengan hidup kamu? 1. Apa yang membuat kamu nyaman dengan hidup kamu?

2. Apa yang membuat kamu merasa cemas? 2. Apa yang membuat kamu merasa cemas?

3. Apa yang membuat kamu merasa takut? 3. Apa yang membuat kamu merasa takut?

4. Apa yang kamu lakukan saat kamu merasa stres, cemas atau gelisah? 4. Apa yang kamu lakukan saat kamu merasa stres, cemas atau gelisah?
(silahkan centang lebih dari satu) (silahkan centang lebih dari satu)
 Berdebat dengan teman/anggota keluarga  Berdebat dengan teman/anggota keluarga
 Makan berlebihan  Tidak makan sama sekali  Makan berlebihan  Tidak makan sama sekali
 Menangis  Tidak tidur  Menangis  Tidak tidur
 Tidur berlebihan  Mencari masalah di sekolah  Tidur berlebihan  Mencari masalah di sekolah
 Merokok  Tidak pergi ke sekolah  Merokok  Tidak pergi ke sekolah
 Tidak berbicara dengan siapapun  Lainnya, ________________  Tidak berbicara dengan siapapun  Lainnya, ________________
 Menghabiskan lebih banyak waktu bermain gadget  Menghabiskan lebih banyak waktu bermain gadget
5. Apa yang kamu lakukan untuk membantu kamu merasa lebih baik saat kamu 5. Apa yang kamu lakukan untuk membantu kamu merasa lebih baik saat kamu
stress atau panik? (Silahkan centang lebih dari satu) stress atau panik? (Silahkan centang lebih dari satu)
 Menghabiskan waktu sendirian  Berolahraga  Menghabiskan waktu sendirian  Berolahraga
 Melukai diri sendiri  Berjalan-jalan  Melukai diri sendiri  Berjalan-jalan
 Berbicara kepada orang tua  Berbicara kepada teman  Berbicara kepada orang tua  Berbicara kepada teman
 Makan berlebihan  Makan sedikit  Makan berlebihan  Makan sedikit
 Berada ditempat tidur untuk waktu yang lama  Merokok  Berada ditempat tidur untuk waktu yang lama  Merokok
 Tinggal dirumah atau tidak pergi ke sekolah  Lainnya,________________  Tinggal dirumah atau tidak pergi ke sekolah  Lainnya,________________
 Berbicara kepada orang dewasa lainnya  Berbicara kepada orang dewasa lainnya
 REFLEKSI 2 REFLEKSI 2

Nama : _______________________ Tanggal : _______________________ Nama : _______________________ Tanggal : _______________________

Kelas : _______________________ Kelas : _______________________

Sangat Tidak Sangat Sangat Tidak Sangat

No Pernyataan Setuju No Pernyataan Setuju
Tidak Setuju Setuju Setuju Tidak Setuju Setuju Setuju
1. Saya suka penampilan saya apa 1. Saya suka penampilan saya apa
adanya adanya
2. Saya menganggap diri saya 2. Saya menganggap diri saya
menarik menarik
3. Saya tidak khawatir dengan 3. Saya tidak khawatir dengan
berat badan saya berat badan saya
4. Saya menyukai tubuh saya 4. Saya menyukai tubuh saya

5. Saya suka cara berpakaian saya 5. Saya suka cara berpakaian saya

Sangat Tidak Sangat Sangat Tidak Sangat

No Seberapa puas kamu dengan: Puas No Seberapa puas kamu dengan: Puas
Tidak Puas Puas Puas Tidak Puas Puas Puas
1. Kesehatanmu 1. Kesehatanmu

2. Penampilanmu 2. Penampilanmu

3. Apa yang kamu pelajari di 3. Apa yang kamu pelajari di

sekolah sekolah
4. Teman yang kamu miliki 4. Teman yang kamu miliki

5. Lingkungan tempat tinggalmu 5. Lingkungan tempat tinggalmu

6. Semua hal yang kamu miliki 6. Semua hal yang kamu miliki

7. Bagaimana kamu menggunakan 7. Bagaimana kamu menggunakan

waktu yang ada waktu yang ada
8. Hubungan kamu dengan 8. Hubungan kamu dengan
orangtua/wali kamu orangtua/wali kamu
9. Hubungan kamu dengan guru 9. Hubungan kamu dengan guru

10. Kehidupan di sekolah 10. Kehidupan di sekolah