PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGI PASKA SURVEI AKR

RUMAH SAKIT BUDI MEDI

MASA BERLAKU 14 SEPTEMBER 2022 S/D 1

BAB AKP

NO STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN STRATEGI METODE PERBAIKAN

& REKOMENDASI PEMENUHAN EP

1 AKP 1.2 EP 4 Staf yang kompeten dan

berwenang di unit pelayanan khusus dan
unit pelayanan intensif terlibat dalam
penyusunan kriteria masuk dan kriteria
keluar di unitnya.
Rekomendasi Lengkapi
bukti penetapan/ pembahasan kriteria
masuk keluar ICU/ Intensif, paska bedah

2 AKP 1.3 EP 1 Pasien dan atau keluarga

diberi informasi jika ada penundaan dan
atau keterlambatan pelayanan beserta
alasannya dan dicatat di rekam medis.

Rekomendasi konsistensikan
implementasi pada saat ada kasus

3 AKP 1.3 EP 2 Pasien dan atau keluarga

diberi informasi tentang alternatif yang
tersedia sesuai kebutuhan klinis pasien
dan dicatat di rekam medis.
Rekomendasi : konsistensikan
implementasi pada saat ada kasus

4 AKP 2 EP 2. Rumah sakit telah

menerapkan sistim pendaftaran pasien
rawat jalan dan rawat inap baik secara
offline maupun secara online dan
dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya.
Rekomendasi :
lengkapi evaluasi pendaftaran melalui
online dan oflaine
5 AKP 2 EP 3. Rumah sakit telah
memberikan informasi tentang rencana
asuhan yang akan diberikan, hasil
asuhan yang diharapkan serta perkiraan
biaya yang harus dibayarkan oleh
pasien/keluarga. Rekomendasi
Lengkapi dan lakukan secara konsisten
pemberian informasi rencana asuhan
yang diberikan serta hasil asuhan yang
diharapkan pada pengkajian awal RI

6 AKP 2.1 EP 2. Manajer pelayanan

pasien (MPP)/case manager bertanggung
jawab terhadap pelaksanaan pengaturan
alur pasien untuk menghindari
penumpukan. Rekomendasi:
implementasikan jika ada kasus dengan
tetap keterlibatan MPP

7 AKP 2.1 EP 3. Rumah sakit telah

melakukan evaluasi terhadap
pengelolaan alur pasien secara berkala
dan melaksanakan upaya perbaikannya.
Rekomendasi: lakukan evaluasi
pengelolaan alur di rumah sakit

8 AKP 2.1 EP 4. Ada sistem informasi

tentang ketersediaan tempat tidur secara
online kepada masyarakat.
Rekomendasi: lengkapi fasilitas agar
daseboard ketersediaan TT RS dapat
terlihat

9 AKP 3 EP 3. Para profesional pemberi

asuhan (PPA) dan manajer pelayanan
pasien (MPP) telah melaksanakan
kesinambungan dan koordinasi
pelayanan meliputi poin a) - e) pada
maksud dan tujuan.
Rekomendasi: Tingkatkan
kesinambungan dan koordinasi
pelayanan MPP sesuai dengan kasus
yang ditemukan di RS
10 AKP 3 EP 4. Pencatatan perkembangan
pasien didokumentasikan para PPA di
formulir catatan pasien terintegrasi
(CPPT). Rekomendasi: lakukan
pencatatan pada CPPT secara konsisten
dan lakukan evaluasinya

11 AKP 3 EP 6. Perencanaan dan

pelayanan pasien secara terintegrasi
diinformasikan kepada pasien dan atau
keluarga secara berkala sesuai ketentuan
Rumah Sakit.
Rekomendasi: lakukan konsistensi
informasi perencanaan dan pelayanan
kepada pasien ( KIE , CPPT sesuai
dengan ketentuan RS)

12 AKP 3.1 EP 1. Rumah sakit telah

menetapkan bahwa setiap pasien
memiliki dokter penanggung jawab
pelayanan (DPJP) dan telah melakukan
asuhan pasien secara terkoordinasi dan
terdokumentasi dalam rekam medis
pasien. Rekomendasi: tingkatkan
implementasi pada koordinasi asuhan/
pelayanan dengan DPJ melakukan
verifikasi dan notasi

13 AKP 3.2 EP 2. Rumah sakit telah

menetapkan kemungkinan pasien
diizinkan keluar rumah sakit dalam
jangka waktu tertentu untuk keperluan
penting. Rekomendasi: lengkapi /
implementasikan jika ada kasus

14 AKP 3.2 EP 3. Penyusunan rencana dan

instruksi pemulangan didokumentasikan
dalam rekam medis pasien dan diberikan
kepada pasien secara tertulis
Rekomendasi: Implementasi
secara konsisten dan lakukan monitoring
pelaksanaannya.
15 AKP 3.2 EP 4. Tindak lanjut
pemulangan pasien bila diperlukan dapat
ditujukan kepada fasilitas pelayanan
kesehatan baik perorangan ataupun
dimana pasien untuk memberikan
pelayanan berkelanjutan.
Rekomendasi:
implementasikan jika ada kasus pada
pasien yang dirujuk / memerlukan tindak
lanjut ke faskes lain setelah pasien
pulang

16 AKP 4 EP 2. Ada bukti pemberian

edukasi kepada pasien tentang risiko
medis akibat asuhan medis yang belum
lengkap.
Rekomendasi: implementasikan
pemberian edukasi tentang risiko akibat
asuhan medis yang ditolak/ belum
lengkap sesuai dengan ketentuan RS

17 AKP 4 EP 3. Pasien keluar rumah sakit

atas permintaan sendiri, tetapi tetap
mengikuti proses pemulangan pasien.
Rekomendasi:
Lakukan monitroing dan evaluasi pada
pasien dengan APS

18 AKP 4 EP 4. Dokter keluarga (bila ada)

atau dokter yang memberi asuhan
berikutnya kepada pasien diberitahu
tentang kondisi tersebut
Rekomendasi : Lakukan
mnitoring dn evaluasi pada pasien
dengan pemulangan khusu yang
memerlukan dokter keluarga/ petugas
kesehatan di lingkunagan keluarga

19 AKP 4 EP 5. Ada dokumentasi rumah

sakit melakukan pengkajian untuk
mengetahui alasan pasien keluar rumah
sakit apakah permintaan sendiri,
menolak asuhan medis, atau tidak
melanjutkan program pengobatan.

Rekomendasi: Lakukan monitring dan

evaluasi pada pasien dengan APS ,
menolak asuhan medis / tidak
melanjutkan program pengobatan
20 AKP 5.3 EP 2. Rumah sakit melakukan
identifikasi pasien menderita penyakit
yang membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan.
Rekomendasi: Lakukan monitring dan
evaluasi ada bukti jika ada kasus pasien
melarikan diri/ pulang tanpa
sepengetahuan namun dapat
membahayakan pasien sendiri/
lingkungan tempat tinggalnya

21 AKP 5.3 EP 3. Rumah sakit melaporkan

kepada pihak yang berwenang bila ada
indikasi kondisi pasien yang
membahayakan dirinya sendiri atau
lingkungan
Rekomendasi: Lengkapi tindak lanjut
jika ada kasus tindak lanjut pasien
pulang tanpa pamit/ melarikan diri

22 AKP 5.5 EP 5. Pasien dan keluarga

dijelaskan apabila rujukan yang
dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan.
Rekomendasi: Jika ada kasus lakukan
tindak lanjut / proses penanganan pada
pasien rujukan tidak dapat dilaksanakan

23 AKP 5.7 EP 1. Rumah sakit telah

menetapkan kriteria pasien rawat jalan
dengan asuhan yang kompleks atau yang
diagnosisnya kompleks diperlukan Profil
Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ)
meliputi poin a-d dalam maksud tujuan.
Rekomendasi Lengkapi penetapan kriteria
yang harus dibuat PRMRJ

24 AKP 5.7 EP 2. Rumah sakit memiliki proses

yang dapat dibuktikan bahwa PRMRJ
mudah ditelusur dan mudah di-review
Rekomendasi: Konsistensi
untuk implementasi pada pasien dengan
kriteria dibuat PRMRJ
25 AKP 5.7 EP 3. Proses tersebut dievaluasi
untuk memenuhi kebutuhan para DPJP dan
meningkatkan mutu serta keselamatan
pasien. Rekomendasi:
Lakukan evaluasi setelah
diimplementasikan

26

AKP 6 EP 4. Kriteria alat transportasi yang

digunakan untuk merujuk, memindahkan,
atau memulangkan pasien ditentukan oleh
Rumah Sakit (staf yang kompeten), harus
sesuai dengan Program PPI, memenuhi
aspek mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi.
Rekomendasi
lengkapi data monitoring aspek mutu
terkait PPI, Mutu keselamatan dan
keselamatan transportasi
ASKA SURVEI AKREDITASI LARS PERIODE 11, 13,14 SEPTEMBER 2022
SAKIT BUDI MEDIKA
TEMBER 2022 S/D 14 SEPTEMBER 2026

INDIKATOR TIMELINE PENANGGU KETERANGAN &

PENCAPAIAN ( TERKAIT NG JAWAB LEMBAR BUKTI
PERBAIKAN PROGRES & KONTAK
CAPAIAN ) ( HP, email )
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGI PASKA SURVEI AKR
RUMAH SAKIT BUDI MEDI
MASA BERLAKU 14 SEPTEMBER 2022 S/D 1

BAB HPK
PASKA SURVEI AKREDITASI LARS PERIODE 11, 13,14 SEPTEMBER 2022
H SAKIT BUDI MEDIKA
PTEMBER 2022 S/D 14 SEPTEMBER 2026
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGI PASKA SURVEI AKR
RUMAH SAKIT BUDI MEDI
MASA BERLAKU 14 SEPTEMBER 2022 S/D 1

BAB PAP
PASKA SURVEI AKREDITASI LARS PERIODE 11, 13,14 SEPTEMBER 2022
H SAKIT BUDI MEDIKA
PTEMBER 2022 S/D 14 SEPTEMBER 2026
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGI PASKA SURVEI AKR
RUMAH SAKIT BUDI MEDI
MASA BERLAKU 14 SEPTEMBER 2022 S/D 1

BAB PP
PASKA SURVEI AKREDITASI LARS PERIODE 11, 13,14 SEPTEMBER 2022
H SAKIT BUDI MEDIKA
PTEMBER 2022 S/D 14 SEPTEMBER 2026
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGI PASKA SURVEI AKR
RUMAH SAKIT BUDI MEDI
MASA BERLAKU 14 SEPTEMBER 2022 S/D 1

BAB PAB
PASKA SURVEI AKREDITASI LARS PERIODE 11, 13,14 SEPTEMBER 2022
H SAKIT BUDI MEDIKA
PTEMBER 2022 S/D 14 SEPTEMBER 2026
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGI PASKA SURVEI AKR
RUMAH SAKIT BUDI MEDI
MASA BERLAKU 14 SEPTEMBER 2022 S/D 1

BAB KE
NO STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN & STRATEGI PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
REKOMENDASI

1 KE 1 EP 3 Tim atau unit PKRS menyusun Ada program kerja PKRS dan Membuat program kerja
program kegiatan promosi kesehatan evaluasi program kerja PKRS Tiap PKRS Tiap tahun dan
rumah sakit setiap tahunnya, termasuk TW dan tahunan evaluasi tiap TW dalam
kegiatan edukasi rutin sesuai dengan misi tahun dan evaluasi
rumah sakit, layanan, dan populasi tahunann
pasiennya.
Rekomendasi: Konsisten membuat
evaluasi program tiap TW konsistensi
secara terus menerus

2 KE 1 EP 4 Rumah sakit telah menerapkan 1. pemberian edukasi sesuai Implementasi pemberian

pemberian edukasi kepada pasien dan
keluarga menggunakan media, format, dan
metode yang yang telah ditetapkan.
Rekomendasi: Tingkatkan terus untuk
implementasi pemberian edukasi sesuai
dengan kebutuhan pasien lakukan
monitring dan evaluasi secara terus
menerus.
dengan kebutuhan pasien
2. monitopring dn evaluasi
pelaksanaan pemberian edukasi
tiap TW pada program kerja PKRS
edukasi sesuai dengan
kebutuhan dan hasil
pengkajian
terdokumentasi di RM,
ada data base materi
edukasi ( leaflet, banner,
di media sosial dll

3 KE 2 EP 4 Terdapat bukti pemberian
informasi untuk pasien dan keluarga
mengenai asuhan dan pelayanan di rumah
sakit. Rekomendasi:
Lakukan secara konsisten/ terus menerus
sesuai kebutuhan
1. Ada flayer/ leaflet/ informasi 1. Jenis pelayanan yang
jenis palyanan yang dimiliki oleh RS dapat dilayanai di RS
disosialisasikan kepada
2. Pasien/ keluarga seluruh staf
diinformasikan tentang asuhan/ 2. pasien/ keluarga
pelayanan yang akan/ tidak dapat diinformasikan tentang
dilakukan di rumah sakit oleh asuhan/ pelayanan yang
karena keterbatasan fasilitas/ tidak dapat dilayani di RS
pelayanan dll dan ada MOU dengan RS
yang memiliki
pelayanan/ asuhan dll
4 KE 3 EP 1 Kebutuhan edukasi pasien, dan 1. Ada pengkajian pasien meliputi Melakukan
keluarga dinilai berdasarkan pengkajian poin a-f implementasi dan
kemampuan dan kemauan belajar pasien 2. Melakukan monitoring monitoring evaluasi
dan keluarga yang yang meliputi a) -f) dan evaluasi ada analisa dan tindak pelaksanaan pengkajian
pada maksud dan tujuan dan dicatat di lanjut kebutuhan edukasi
rekam medis.
Rekomendasi: Lakukan monev
implementasi pengkajian edukasi untuk
mengevaluasi konsistensi secara terus
menerus ada analisa dan tindak lanjutnya

5 KE 4 EP 2 Terdapat bukti bahwa Implementasi pemberian edukasi Lakukan mnitoring dan

pasien/keluarga telah dijelaskan mengenai oleh DPJP tentang diagnosis, evaluasi pemberian
hasil pengkajian, diagnosis, rencana rencana asuhan/ pengobata, hasil edukasi terkait
asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk yang tidak diharapkan pemberian edukasi
hasil pengobatan yang tidak diharapkan. diagnosis, rencana
Rekomendasi: asuhan/ pengobatan,
Lakukan monitoring dan evaluasi terkait hasil yang tidak
dengan pemberian edukasi tentang diharapkan yang
diagnosis, rencana asuhan,/ pengobatan, dilakukan oleh DPJP
hasil yang tidak diharapkan yang dilakukan
oleh DPJP

6 KE 4 EP 3 Terdapat bukti edukasi kepada Implementasikan pemberian Melakukan monitoring

pasien dan keluarga terkait dengan cara edukasi sesuai dengan kebutuhan dan evaluasi
cuci tangan yang aman, penggunaan obat dan hasil pengkajian pasien dan pelaksanaan pemberian
yang aman, penggunaan peralatan medis masukkan ke dalam program kerja edukasi sesuai
yang aman, potensi interaksi obatobat dan PKRS kebutuhan pasien
obat-makanan, pedoman nutrisi,
manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi
serta edukasi asuhan lanjutan di rumah.
Rekomendasi: Lakukan monev pemberian
edukasi sesuai dengan kebutuhan sesuai
dengan EP ( masukan ke dalam programm
kerja PKRS kegiatan internal sesuai dengan
EP ada analisa dan tindak lanjutnya
 7 KE 6 EP 3 Memiliki bukti telah disampaikan 1. lengkapi bukti implementasi
kepada pasien dan keluarga tentang
edukasi lanjutan dikomunitas.
Rujukan edukasi tersebut dilaksanakan
oleh jejaring utama yaitu Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).
Rekomendasi: Lengkapi implementasi
pemberian edukasi lanjutan paska RI
( buat data rekapan pasien yang dirujuk ke
komunitas, dokter keluarga atau ke FKTP,
PPK1 )
pada pasien yang memerlukan
edukasi lanjutan paska RI ( KIE,
Ringkasan pasien pulang/ resume
pasien pulang )
2.Rekap data pasien yang dirujuk
ke komunitas/ dokter pribadi,
PPK1, FKTP dll
Lengkapi dokumen bukti
pasien yang dirujuk ke
faskes, komunitas, FKTP
dll ( KIE, CPPT, Resume
medis )

8 Rekap data pasien yang dirujuk ke Lengkapi dokumen bukti

komunitas/ dokter pribadi, PPK1, pasien yang dirujuk ke
FKTP dll faskes, komunitas, FKTP
KE 6 EP 4 Terdapat bukti edukasi dll
berkelanjutan tersebut
diberikan kepada pasien sesuai dengan
kebutuhan.
Rekomendasi: Lengkapi data/ rekapan
pasien dilakukan edukasi lanjutan yang
dilakukan dikomunitas/ PPK 1/ FKTP
dokter probadi dll
9 KE 7 EP 1 Profesional Pemberi Asuhan Lakukan pelatihan komunikasi 1. lakukan pelatihan
(PPA) telah diberikan pelatihan dan efektif seluruh PPA lengkapi lengkapi TUMANS
terampil melaksanakan komunikasi efektif. TUMANS dan hasil pencapaian. 2. Rekap pencapaian
Rekomendasi: pelatihan
Lengkapi TUMANS, Evaluasi pencapaian
tiap periode pelatihan

10 KE 7 EP 2 PPA telah memberikan edukasi Implementasi dan monitoring dan Lengkapi dokumen
yang efektif kepada pasien dan keluarga evaluasi pelaksanaan edukasi implementasi serta
secara kolaboratif. secara kolaboratif monitoring dan evaluasi
Rekomendasi: Lakukan monitoring dan pada pelaksanaan
evaluasi pemberian edukasi secara pemberian edukasi
kolaboratif sesuai kebutuhan pasien secara kolaboratif sesuai
kebutuhan.
SKA SURVEI AKREDITASI LARS PERIODE 11, 13,14 SEPTEMBER 2022
AKIT BUDI MEDIKA
MBER 2022 S/D 14 SEPTEMBER 2026

INDIKATOR TIMELINE PENANGGUNG KETERANGAN &

PENCAPAIAN ( TERKAIT JAWAB & LEMBAR BUKTI
PERBAIKAN PROGRES KONTAK ( HP,
CAPAIAN ) email )
1. Ada program kerja TW IV Dan tahunan Pemegang BAB KE Program kerja telah
PKRS tahunan ( 2022 & 2022 serta tiap TW dan timnya ) disyahkan direktur,
2023) tahun 2023 serta evaluasi
2. Ada evaluasi program tiap TW &
program kerja tiap TW Tahunan
3. Ada evaluasi
program kerja tahunan

1. 100% pemberian setiap TW Tim PKRS Implemenetasi pada

edukasi sesuai form KIE, Ceklis
kebutuhan pasien 2. monitoeing dan
Aada data base materi evaluasi pemberian
edukasi ( lealted, media edukasi kepada
elektronik, media sosial pasien
dll

1. Tersosialisasi 100% 1. TW 1 2023 Tim PKRS Bukti sosialisasi

pada TW 1 tahun 2023 2. MOU RS Rujukan ( materi, daftar
2. ada MOU dengan RS 3. pasien/ kel hadir, undangan,
yang tidak punya terinformasi jika ada evaluasi pencapaian
fasilitas pelayanan ( RS kasus yang tidak dapat , daftar MOU RS
Rujukan ) dilayani di RS Rujukan dan MOU
3. Pasien/ keluarga yang masih berlaku,
terinformasi dan KIE informasi
terdokumentasi di asuhan dan
rekam medis pasien pelayanan di RS aa
pada RM
100% pengkajian 1. Ada cekliat Tim PKRS Pengkajian
kebutuhan sesuai monitoring kebutuhan edukasi
dengan EP dsan pemantauan sesuai poin a-f,
dilakukan secara pengkajian kebutuhan ceklist monitoring,
konsisten edukasi pasien. data monev tiap TW
2. dan tahunan
Pengkajian kebutuhan
edukasi
terdokumentasi di RS
3. Ada data
monev tiap TW dan
tahunan

100% DPJP memberikan 1. Ada ceklist Tim KPRS Bukti KIE/ Informasi
edukasi / penjelasan monitoring oleh DPJP, ada
2. Ada hasil ceklist monitoring
monitoring dan dan evaluasi, ada
analisa dan tindak hasil monev tiap TW
lanjut tiap TW

100% pemberian 1. Ada implementasi Tim KPRS Peberian edukasi

edukasi sesuai dengan pemberian edukasi di terdokumentasi di
kebutuhan pasien dan rekam medis pasien rekam medis
hasil pengkajian pasien 2. ada ceklist pasien, ceklist
dan masuk ke dalam monitoring dan monev, hasil
program kerja PKRS , evaluasi pelaksanaan evaluasi tiap TW
terdokumentasi pada pemberian edukasi
Rekam medis pasien. 3. ada hasil monev
tiap TW dan tahunan
1. Ada dokumen di rkam 1. Ada implementasi Tim KPRS/ Terkait Rekapan data
medis pasien rencana pemberian pasien yang dirujuk
2. Ada bukti edukasi lanjutan paska ke Faskes dll
data pasien rujukan ke RI lakukan monitoring
faskes , FKTP, Dokter dan evaluasi Tiap TW
pribadi dll sesuai dengan 2. Ada
kasus yang ada di RS rekapan data pasien
yang memerlukan
rujukan tsb tiap TW

Ada bukti data pasien Ada rekapan data Tim KPRS/ Terkait Rekapan data
rujukan ke faskes , FKTP, pasien yang pasien yang dirujuk
Dokter pribadi dll sesuai memerlukan rujukan ke Faskes dll
dengan kasus yang ada tsb
di RS

Bukti TUMANS sebagai 100% PPA telah Tim KPRS dan Diklat Rekapan data
contoh/ bukti mengikuti pelatihan SDM/PPA yang
implementasinya telah mengikuti
pelatihan

Ada ceklist monitoring Data rekapan tiap Tim KPRS Bukti KIE sesuyai
dan evaluasi ada analisa bulan analisa dan kebutuhan, ceklist,
dan tindak lanjut. tindak lanjut tiap TW hasil monitoring
dan evaluasi
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGI PASKA SURVEI AKR
RUMAH SAKIT BUDI MEDI
MASA BERLAKU 14 SEPTEMBER 2022 S/D 1

BAB PKPO
PASKA SURVEI AKREDITASI LARS PERIODE 11, 13,14 SEPTEMBER 2022
H SAKIT BUDI MEDIKA
PTEMBER 2022 S/D 14 SEPTEMBER 2026
ATEGI PASKA SURVEI AKREDITASI LARS PERIODE 11, 13,14 SEPTEMBER 2022
RUMAH SAKIT "B"
MASA BERLAKU 14 SEPTEMBER 2022 S/D 14 SEPTEMBER 2026

BAB SKP
NO STANDAR/ ELEMEN PENILAIAN & STRATEGI PEMENUHAN EP METODE PERBAIKAN
REKOMENDASI
1 SKP 1 EP 3 Pasien telah diidentifikasi Lakukan monev pelaksanaan Melakukan monitoring
menggunakan minimal dua jenis identitas identifikasi pasien dan evaluasi pelaksanaan
meliputi poin 1) - 4) dalam maksud dan identifikasi pasien pada
tujuan. tindakan pemberian
Rekomendasi: lengkapi hasil monev analisa terapi/ obat, prosedur
dan TL tindkan, pemberian
nutrisi, prosedur tindakan
bedah dll

2 SKP 1 EP 4 Rumah sakit memastikan pasien
teridentifikasi dengan tepat pada situasi
khusus, dan penggunaan label seperti
tercantum dalam maksud dan tujuan.
Rekomendasi: Lakukan
monev identifikasi pada situasi khusus
misalnya pasien Koma, BBL, dan kondisi
bencana jika ada
Implementasi dan monitoring
pelaksanaan identifikasi khusus
pada pasien koma, BBL, Kondisi
bencana ( sesuai kasus RS )
Melakukan implementasi
sesuai regulasi RS dan
melakukan monitoring
dan evaluasi pelaksanaan
identifikasi pada pasien
koma, bbl, kondisi
bencana, ada analisa dan
tindak lanjut.

3 SKP 2 EP 1 Rumah sakit telah menerapkan Implementasi dan monitoring Bukti implementasi di
komunikasi saat menerima instruksi melalui dan evaluasi pelaksanaan Rekam medis , ada cekliat
telepon: menulis/menginput ke komputer – komunikasi pelaporan melalui monitoring dan evaluasi,
membacakan – konfirmasi kembali” telepon kepada DPJP ada anlisa dan ti ndak
(writedown, read back, confirmation dan lanjut tiap TW
SBAR saat melaporkan kondisi pasien
kepada DPJP serta di dokumentasikan
dalam rekam medik
Rekomendasi: Lakukan monev
pelaksanaan pelaporan melalui telepon
kepada DPJP dengan sistem SBAR untuk
konsistensi implementasi
4 SKP 2 EP 2 Rumah sakit telah menerapkan Implementasi dan monitoring Melakukan implementasi
komunikasi saat pelaporan hasil kritis komunikasi pelaporan hasil / dan mpnitoring dan
pemeriksaan penunjang diagnostic melalui nilai kritis pemeriksaan evaluasi pelaporan hasil/
telepon: menulis/menginput ke komputer – penunjang diagnostik nilai kritis pemeriksaan
membacakan – konfirmasi kembali” penunjang, ada analisa
(writedown, read back, confirmation dan di dan tindak lanjut tiap TW
dokumentasikan dalam rekam medik.
Rekomendasi: Lakukan monitoring
pelaporan hasil/ nilai kritis pemeriksaan
diagnostik analisa dan tindak lanjut untuk
memantau implementasi dan
konsistesinya.

5 SKP 2 EP 3 Rumah sakit telah menerapkan

komunikasi saat serah terima sesuai
dengan jenis serah terima meliputi poin 1) -
3) dalam maksud dan tujuan.
Rekomendasi: lakukan monitring dan
evaluasi penerapan overan antar PPA,
Transfer antar unit dan ransfer untuk
pemeriksaan penunjang/ terapi fisik.

6 SKP 3 EP 2 Rumah sakit menerapkan

pengelolaan obat kewaspadaan tinggi (High
Alert) termasuk obat Look -Alike Sound
Alike (LASA) secara seragam di seluruh area
rumah sakit untuk mengurangi risiko dan
cedera Rekomendasi: Lakukan monitoring
dan evaluasi pengelolaan kewaspadaan
tinggi diseluruh area pelayanan untuk
mengurangi risiko dan cidera.

7 SKP 3 EP 3 Rumah sakit mengevaluasi dan

memperbaharui daftar obat High-Alert dan
obat Look -Alike Sound Alike (LASA) yang
sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun sekali
berdasarkan laporan insiden lokal, nasional
dan internasional.
Rekomendasi: Lakukan evaluasi satu tahun
sekali secara rutin
8 SKP 3.1 EP 3 Rumah sakit menetapkan dan
menerapkan protokol koreksi hipokalemia,
hiponatremia, hipofosfatemia
Rekomendasi: Bahas
dengan komite medik untuk penyususnan
PPK hypokalemi, hyponatremi dan hypo
fasfatemeia

9 SKP 3.1 EP 4 Rumah sakit telah

menerapkan proses Time-Out
menggunakan “surgical check list” (Surgical
Safety Checklist dari WHO terkini pada
tindakan operasi termasuk tindakan medis
invasif.
Rekomendasi: Lakukan monitoring dan
evaluasi pada tatalaksana prose time out
ada analisa dan tindak lanjut.

10 SKP 5 EP 2 Terdapat proses evaluasi

terhadap pelaksanaan program kebersihan
tangan di rumah sakit serta upaya
perbaikan yang dilakukan untuk
meningkatkan pelaksanaan program
Rekomendasi: Tingkatan terus /
konsistensikan untuk kepatuhan terhadap
cuci tangan.

11 SKP 6.1 EP 1 Rumah sakit telah melakukan

pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien
rawat inap baik dewasa maupun anak
menggunakan metode pengkajian yang
baku sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
Rekomendasi: Lakukan monitoring dan
evaluasi manajemen pengelolaan pasien
risiko jatuh
INDIKATOR PENCAPAIAN TIMELINE ( TERKAIT PENANGGUNG JAWAB &
PERBAIKAN PROGRES CAPAIAN ) KONTAK ( HP, email )
100% identifikasi pasien Setip TW terlaporkan ketua dan tim SKP
sebelum tindakan, pemberian
terapi dll dilaksanakan sesuai
regulasi RS

100% identifikasi pasien pada Tiap TW Ketua dan tim SKP

pasien koma, BBL, Kondisi
bencana sesuai regulasi RS

100% komunikasi melalui Tiap TW Ketua dan tim SKP

telepon kepada DPJP berkoordinasi dengan
dilakukan sesuai regulasi unit/minstalasi pelayanan
100% Komunikasi mpelaporan Tiap TW Ketua dan tim SKP ,
hasil/ nilai kritis pemeriksaan Koordinasi dengan unit/
diagnostik dilakukan sesuai instalasi pelayanan
dengan regulasi RS
KETERANGAN &
LEMBAR BUKTI
Ceklis monitoring dan
evaluasi pelaksanaan
identifikasi pasien, hasil
monitoring dan evaluasi,
ada analisa dan tindak
lanjut tiap TW dan
tahunan sudah
dilaporkan kepada
direktur

ada ceklis monitoring

pelaksanaan identifikasi
pasien koma, bbl, Kondisi
bencana jika ada , hasil
monitoring dan evaluasi,
analisa dan tindak lanjut
tiap TW dan tahunan

Ada bukti dokumen

rekam medis pasien
pelaporan melalui
telepon kepada DPJP,
Ada ceklist monitoring
dan evaluasi, ada hasil ,
analisa dan tindak lanjut
tiap TW & Tahunan.
Aada bukti/ contoh RM
implementasi pelaporan
hasil/ nilai kritis, ceklist
monitoring dan evaluasi,
ada laporan tiap TW dan
tahunan
 PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGI PASKA SURVEI AKR
RUMAH SAKIT BUDI MEDI
MASA BERLAKU 14 SEPTEMBER 2022 S/D 1

BAB PROGNAS
PASKA SURVEI AKREDITASI LARS PERIODE 11, 13,14 SEPTEMBER 2022
H SAKIT BUDI MEDIKA
PTEMBER 2022 S/D 14 SEPTEMBER 2026