Survei

Verifikasi II
Akreditasi
14 – 15 Oktober 2019
Rumah Sakit
WATES HUSADA

Jl. Raya kedungpring Utara Balongpanggang

GRESIK
Profil RS WATES HUSADA
Identitas Rumah Sakit :

Nama Rumah Sakit :

Rumah Sakit wates Husada
Alamat :

Telepon :
Fax : (
Kelas Rumah Sakit : Kelas D Terakreditasi KARS
SK Penetapan Kelas :

Izin Operasional :
Kapasitas Tempat Tidur : .... Tempat Tidur
Luas Tanah :........... m2
Luas Bangunan :........ m2
 Izin Operasional Rumah Sakit
( Nomor :......................................................... )

23 Sept 2019 3
 Izin Operasional Rumah Sakit
( Nomor :...................... )

23 Sept 2019 4
 Izin Operasional Rumah Sakit
( Nomor : .......................................... )

23 Sept 2019 5
Struktur Organisasi
Visi & Misi
RS Wates Husada

Visi :
“..............................................................“

Misi :
.............................................................................
Falsafah, Motto & Value
RS Wates Husada

Falsafah :
”...............................)

Motto :
.............................................................

Value :
..............................................................................
Sumber Daya Manusia
RS Wates Husada
Profesi Tetap Kontrak Jumlah

Dokter Umum
Dokter Gigi
Dokter Spesialis
Perawat S1
Perawat D3
Bidan
ATLM
Ahli Gizi
Apoteker
TTK
Radiografer
Fisioterapis
Non Medis
Jumlah
Pengelolaan Layanan
RS Wates Husada
RS Wates Husada memiliki jenis layanan sebagai berikut:
1. Pelayanan Gawat Darurat 24 jam
2. Pelayanan Rawat Jalan, yang terdiri dari klinik :
a. Klinik Obgyn
b. Klinik Anak
c. Klinik Penyakit Dalam
d. Klinik Bedah
e. Klinik Kebidanan & Kandungan
f. Klinik Saraf
g. Klinik Paru
h. Klinik Ortopedi & Traumatologi
i. Klinik TB DOTS
j. Klinik Gizi
k. Klinik Rehabilitasi Medis
l. Klinik Gigi
3. Ruang Pelayanan Rawat Inap dengan kapasitas saat ini 60 Tempat Tidur +
8 Cadangan Tempat Tidur.
4. Pelayanan Rawat Inap Intensif : 2 TT yang terdiri dari unit HCU 2 TT,
5. Ruang Isolasi 2 TT
6. Pelayanan Tindakan Operasi
7. Pelayanan Tindakan Persalinan & Kebidanan
Pengelolaan Layanan Penunjang Medis
RS Wates Husada

• Laboratorium
• Farmasi
• Radiologi (X-Ray & USG)
• Ambulance
• Rekam Medik
• Laundry
• Gizi
• Sterilisasi
• Ruang Transit Jenazah
• UPS
Sarana dan Prasarana
RS Wates Husada
RS Wates Husada didukung sarana dan prasarana sebagai berikut
:

 Daya Listrik yang tersedia .... KVA

 Kebutuhan air di support dari .............
 Genset memiliki daya ...... KVA
 Lahan parkir tersedia di depan dan samping gedung (
Penambahan dalam proses pembangunan)
 Ruang transit jenazah (proses pembangunan kamar jenazah)
 IPAL ( Instalasi Pembuangan Air Limbah )
 Alarm kebakaran
 CCTV 24/7 Non stop (pengembangan)
 Penangkal Petir
 TPS B3
Laporan Kunjungan
RS Wates Husada

DATA INDIKATOR PELAYANAN DI RUMAH SAKIT REKSA WALUYA MOJOKERTO

BULAN JANUARI - DESEMBER 2019

JUMLAH TEMPAT JUMLAH HARI JUMLAH LAMA

PASIEN MRS BOR (%) LOS (hari) TOI (hari) BTO GDR NDR
TIDUR RAWAT (HP) DIRAWAT (LD)

60 3.428 10.468 17.546 81,11 6,87 4,10 42,58 14,48 4,31

PERENCANAAN
PERBAIKAN
STRATEGIS
(P P S)
 APK

APK Adanya kebijakan dan SPO pelayanan

1.1.2 preventif, kuratif rehabilitatif dan paliatif
EP3
APK Rumah sakit harus mengidentifikasi fasilitas
3.1EP 2 kesehatan tingkat pertama ( FKTP ) berasal
dari pasien
APK Tim Transpor pasien sesuai dengan
4.3EP 2 kompetensi saat mendampingi pasien dirujuk
ke rumah sakit lain

23 Sept 2019 15
 HPK
HPK 3 Mengi kut sertakan keluarga pasien dalam proses
EP 4 penyelesaian keluhan dan serta adanya
dokumentasi
HPK Adanya persetujuan direktur tindakan yang
6.4.1 memerlukan persetujuan informnt consent
EP 1
HPK Adanya pembahasan PPA , disertai daftar hadir dari
6.4.1 pertemuan dan pembahasan
EP 2

23 Sept 2019 16
 AP
AP 1.7 Hasil skrining asesmen nyeri awal dan tindak
EP 3
lanjut dari asesment nyeri harus dicatat dalam
rekam medis
AP 1.9 Kebijakan tentang pasien yang akan meninggal dan keluarganya
EP 1 dilakukan asesmen dan asesmen ulang. adanya bukti
,2 implementasi
AP 1.11 Adanya spo tentang identifikasi pasien yang rencana pemulangan
EP 1, 2 kritis

AP 4 EP semua ppa harus ikut serta dan berkolaborasi dalam proses

2 pemberi pelayanan

AP 5.1 Adanya spo tentang pelaksanaan identifikasi risiko keselamatan

EP 4 atau peralatan untuk mengurangi risiko keselamatan

23 Sept 2019 17
 AP
AP staf laboratorium harus diberi orentasi untuk
5.1 EP proses dan praktik keselamatan keamanan
5 kerja
AP 5.2 rumah sakit harus ada dokter spesialis patologi
EP 5 klinis
AP prosedur pelaporan nilai kritis dari laboratorium
5.3.1 luar harus ditetapkan dari siapa kepada siapa
EP 3 hasil nilai kritis dari pemeriksan diagnostik
dilaporkan
AP 5.6 spo memandu permitaan pemeriksan selain
EP 1, patologi klinik dan patologi anatomi harus ada
2, 3 walaupun dikirim ke rumah sakit lainnya

23 Sept 2019 18
 AP
AP 5.6 spo memandu penerimaan dan tracking spesien selain pada
EP 4 patologi klinik maupun patologi anatomi harus ada walaupun di
kirim ke rumah sakit lain
AP 5.6 semua pelaksanaannya harus sesuai dengan prosedur yang telah
EP 5 ditetapkan
AP 5.6 spo pemeriksaan di laboratorium rumah sakit luar harus ada baik
EP 6 patologi klinik maupun patologi anatomi

AP 5.7 buat rentang nilai sesuai dengan geografi dan demografi rumah
EP 4 sakit dengan mempergunakan alat yang ada

AP 5.8 kebijakan dan spo tentang tanggung jawab untuk

EP 2 mengembangkan menerapkan dan menjaga terlaksananya yang
sudah ditetapkan harus dilaksanakan
AP 5.8 tanggung jawab pengawasan administrasi yang telah ditetapkan
EP 3 harus dilaksanakan

23 Sept 2019 19
 AP
AP 5.8 Pelaporan harus dilakukan hasil monitoring dan review
EP 6 pelayanan laboratorium di dalam dan luar rs

AP 5.9 Buat program tentang validasi metode dilaksanakan dan

EP 2 hasilnya dilaporkan
AP 5.9 buat program koreksi cepat untuk kekurangan
EP 4
AP 5.9 program a sampai e harus dilaksanakan
EP 6
AP 5.9.1laboratorium harus ikut serta dalam program pemeliharan
EP 1, 2 mutu eksternal untuk semua pelayanan yang dibuktikan
dengan sertifikat
AP 5.10 rumah sakit harus memupunyai dokter spesialis patologi klinik
EP 2 yang tugas dan tanggung jawabnya atas dasarmereview hasil
kontrol mutu dari suber luar rumah sakit
AP 5.10 rumah sakit harus memupunyai dokter spesialis patologi klinik
EP 3 yang tugas dan tanggung jawabnya atas dasar hasil kontrol
mutu
23 Sept 2019 20
 AP
AP 5.10 rumah sakit harus melaporkan laporan tahunan data kontrol
EP 4 mutu dari laboratorium luar kepada pimpinan rs untuk
memfasilitasi manajemen dan pembaharuan kontrak
AP 5.11 rumah sakit harus mempunyai daftar nama ahli diagnostik
EP 1 spesialistik
AP 6.1 rumah sakit harus mempunyai daftar nama ahli diagnostik
EP 2 spesialistik

AP 6.2 buat kebijakan dan spo tentang mengatur penangana dan

EP 4 pembuangan b3

AP 6.5 pelaksanaan programnya harus dilaksanakan

EP 1
AP 6.5 harus dibuat program monitoring dan tindak lanjut
EP 6
AP 6.6 tingkatkan implementasinya
EP 3
23 Sept 2019 21
 AP
AP 6.6 buat evaluasi dari film secara periodik untuk akurasi
EP 4 hasilnya dan laporannya

AP 6.7 harus ada bukti pelaksanaan dari penanggung jawab untuk

EP 2 pengembangan melaksanakan mempertahankan kebijakan
dan spo
AP 6.7 harus ada bukti pelaksanaan dari penanggung jawab untuk
EP 3 pengawasan administrasi

AP 6.7 harus ada bukti pelaksanaan dari penanggung jawab untuk

EP 4 program kontrol mutu

AP 6.7 harus ada bukti pelaksanaan dari penanggung jawab untuk

EP 5 memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnostik
imajing diluar
AP 6.7 buat program kontrol mutu termasuk pendokumnetasian hasil dan
EP 6 langkah langkah perbaikannya serta implementasinya

23 Sept 2019 22
 AP
AP 6.8 buat program kontrol mutu validasi metode tes dan
EP 2 dilaksanankan

AP 6.8 buat program kontrol mutu termasuk pendokumnetasian

EP 6 hasil dan langkah langkah perbaikannya serta
implementasinya
AP 6.10 Rumah sakit harus ada para ahli dalam bidang diagnostik
EP 1 spealistik
AP 6.10 rumah sakit harus ada para ahli dalam bidang diagnostik
EP 2 spealistik

23 Sept 2019 23
 PAB

PAP 4 Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-

EP 4 evaluasi pasien segera sebelum induksi anestesi,
sesaat sebelum diberikan induksi anestesi ,
tingkatkan konsistensi implementasinya
PAB 6 Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama
EP 1 periode pemulihan pasca anestesi ,
tingkakan konsistensi implementasinya

23 Sept 2019 24
 PAB

PAB 4
EP 4 Asesmen pra induksi dilaksanakan untuk re-
evaluasi pasien segera sebelum induksi anestesi,
sesaat sebelum diberikan induksi anestesi ,
tingkatkan konsistensi implementasinya
PAB 6
EP 1 Pasien dimonitor sesuai kebijakan selama
periode pemulihan pasca anestesi ,
tingkakan konsistensi implementasinya

23 Sept 2019 25
 PMKP
PMKP Buatlah ketentuan tentang frekwensi pelaporan
1 EP 4 pengelolaan mutu dan keselamatan pasien kepada
pemilik laksanakan dengan baik dan dokumentasikan isi
laporan secara rinci menjelaskan capaian masalah dan
rencana perbaiakan
PMKP libatkan para pimpinan medis keperawatan dan pimpinan
1.1 EP1 lainnya dalam seluruh proses peningkatan mutu dan
keselamtan pasien dokumetasikan dengan baik semua
proses
PMKP lengkapi program pmkp di masing masing unit kerja
1.1EP 2 dapat dimasukkan dalam pedoman pelayanan unit kerja
buatlah laporan masing masing unit kerja instalasi dan
dokumentasikan dengan baik

23 Sept 2019 26
 PMKP
PMKP lakukan tindak lanjut dengan merancang ulang dari
1.1 EP 3 program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
PMKP lakukan koordinasi dengan unit lain yang terkait agar dapat
1.1 EP 4 mendesign program perbaikan mutu laporkan data indikator
mutu unit depertemen kepada komite pmkp bukti sensus
harian notulen rapat
PMKP terapkan program pmkp dengan pendekatan sistematik
1.1 EP 5 pengetahuan yang seragam dalam melaksanakan semua
kegiatan pmkp baik struktur proses dan output
PMKP komunikasikan program peningkatan mutu dan keselamatan
1.4 EP 1 pasien dengan mekanisme yang telah ditetapkan oleh
direktur dokumentasikan proses komunikasi dengan baik
PMKP laksanakan komunikasi kepada staf secara reguler melalui
1.4 EP 2 saluran yang efektif dapat berupa rapat staf rapat koordinasi
buletin pengumuman dinding dll dokumentasikan buktinya

23 Sept 2019 27
 PMKP
PMKP laksanakan komunikasi untuk menyampaikna data kemajuan
1.4 EP 3 penerapan skp kepada staf dokumentasikan buktinya
PMKP buat program pelatihan mutu dan keselamatan pasien untuk staf sesuai
1.5 EP 1 peranan mereka minimal untuk para pimpinan rs staf komite pmkp
penanggung jawab mutu rs dan penanggung jawab data dan siapkan
bukti
PMKP siapkan staf untuk mengikuti pelatihan workshop pmkp siapkan bukti
1.5 EP 2 sertifikatnya dan sk pengangkatannya sebagai internal narasumber
PMKP laksanakan pelatihan dengan materi yang sesuai dengan kriteria peserta
1.5 EP 3 siapkan daftar peserta dan bukti materi nya

PMKP 2 rancangan proses baru atau redisain harus lebih baik untuk peningkatan
EP 1 mutu
PMKP 2 penggunaan elemen a s d i digunakan relevan dengan pelaksanaan
EP 2 rancangan proses baru dalam peningkatan mutu

PMKP 2 supaya indikator yang dipilh untuk evaluasi pelaksanaan rancangan

EP 3 proses baru harus mencerminkan indikator prioritas ikp

23 Sept 2019 28
 PMKP
PMKP pastikan semua data indikator digunakan untuk mengukur dan
2 EP 4 menganalisa proses yang sedang berjalan
PMKP lengkapi evaluasi penggunaan ppk dan cp untuk melihat adanya
2.1 EP 4 pengurangan variasi melalui audit implementasi clinical pathway
PMKP aksanakan sistem pelaporan mulai dari unit kerja sampai kepada pemilik
3 EP 3 sesuai mekanisme yang telah ditetapkan dokumentasikan dengan baik
setiap prosesnya
PMKP buat sk penetapan 5 indikator yang dipilih dari ilm dan buat profil
3.1 EP 2 indikator nya

PMKP lakukan proses validasi data pada minimal indikator kunci area klinis
5 EP 3
PMKP publikasikan data ke publik dengan terlebih dahulu melakukan validasi
5.1 EP 2 dan reliabilitas data

PMKP 10 lakukan pengujian terhadap perubahan yang direncanakan

EP 3

23 Sept 2019 29
 PMKP
PMKP pastikan semua bukti laporan pmkp yang
10 EP 4 berisi perubahan2 yang ditetapkan sudah
dilaksanakan
PMKP kumpulkan data yang menunjukan bahwa
10 EP 5 peningkatan tercapai secara efektif dan
didokumentasikan
PMKP buatlah perubahan2x kebijakan untuk rencana
10 EP 6 yang sudah dicapai dan untuk
mempertahankannya
PMKP lakukan pendokumentasian perubahan
10 EP 7

23 Sept 2019 30
 PPI
PPI 1 EP 2 agar ipcn yang ditunjuk memenuhi kualifikasi sebagai ipcn
dan bekerja purna waktu untuk melaksanakan kegiatan ppi
PPI 4 EP 2 alokasikan dana dengan jumlah yang memadai untuk
pengadaan fasilitas seperti tempat sampah apd sarana dan
parasarana cuci tangan sarana dan prasarana kantor ppi
biaya untuk pelatihan ppi bagi staf dll
PPI 4 EP 3 upayakan manajemen data ppi dengan sim rs

PPI 5 EP 2 buat program k3 rs yang meliputi pemberian vaksinasi pada

staf yang bertugas di unit yang berisiko tertular penyakit
sistem pelaporan terkena pajanan dan tindak lanjut nya
pemeriksaan kesehatan berkala bagi staf
PPI 7.1 EP lengkapi regulasi pedoman dan spo pelayanan sterilisasi
1 upayakan ruang sterilisasi pusat dengan luas yang memadai
sehingga alur dan proses sterilisasi sesuai dengan prinsip ppi
tetapkan penanggungjawab pelayanan sterilisasi

23 Sept 2019 31
 PPI
PPI 7.4 EP 1 upayakan pelaksanaan sanitasi dapur dan penyiapan
makanan sesuai ketentuan untuk meminimalkan risiko
kontaminasi infeksi

PPI 8 EP 5 upayakan ruang isolasi untuk pasien infeksi airborne

bertekanan negatif atau menggunakan sistem hepafilter
lakukan monitoring secara rutin

PPI 10.2 lakukan analisa data melalui pemeriksaan kuman untuk

EP 2 mengidentifikasi infeksi penting secara epidemiologis

PPI 10.3 lakukan proses tata ulang perbaikan program berdasarkan

EP 1 risiko dan kecendrungan angka infeksi

PPI 10.4 lakukan komparasi data angka infeksi rs dengan praktik terbaik
EP 2 referensi

23 Sept 2019 32
23 Sept 2019 33
 TKP
TKP 3.3 EP Melakukan review perjanjian kontrak baik klinis maupun manajemen di tahun
4 2018, dengan melibatkan penanggung jawab klinis dalam seleksi kontrak klinis di
RSRW
TKP 3.3 EP Melakukan review perjanjian kontrak baik klinis maupun manajemen di tahun 2018
5 dengan melibatkan Pimpinan manajemen terkait:
- Pihak Radiologi
- Laboratorium
- Asuransi
- Kerumahtanggaan
- Linen
- Dapur

TKP 3.4 EP Melakukan pendidikan & pelatihan terkait peningkatan mutu untuk pimpinan medis,
1 keperawatan, dan lainnya
TKP 3.4 EP Melakukan penilaian kinerja karyawan untuk menilai & mengukur kinerja klinis:
3 - Penilaian kinerja klinis dokter
- Penilaian kinerja (profesi lainnya)

TKP 5.1 EP Melakukan review terhadap Pedoman Pengorganisasian di seluruh Unit:

1 - Ada bukti pelaporan kinerja
- Laporan PMKP
- Laporan PPI
- Laporan SPM

23 Sept 2019 34
 TKP
TKP 5.4 Melaksanakan Orientasi Umum & khusus kepada seluruh staf baru
EP 2 - Orientasi umum
- Orientasi khusus : dilakukan di masing-masing unit

TKP 5.5 Melakukan review pedoman pengorganisasian di seluruh Unit terkait

EP 1 pengelolaan indikator mutu & keselamatan pasien

TKP 5.5 Menggunakan data & informasi hasil capaian indikator mutu &
EP 4 keselamatan pasien untuk mengelola dan meningkatkan asuhan
pelayanan

23 Sept 2019 35
 MFK
MFK 3 EP 3 Membuat Program Kerja Tim K3
Melakukan monitoring & evaluasi program kerja secara berkala

MFK 6 EP 1 Mengadakan pelatihan uji coba penanggulangan bencana bagi seluruh staf
MFK 6.1 EP 2 - Melakukan debriefing pada akhir setiap uji coba

MFK 7.2 EP 4 Mengadakan pelatihan evakuasi pasien ke tempat aman

MFK 8 EP 4 Melakukan uji coba pada peralatan medis baru dan didokumentasikan pada kartu maintanance

MFK 11 EP 2 Memberikan pendidikan tentang setiap komponen dari program manajemen fasilitas dan
keselamatan RS bagi pengunjung, pedagang atau vendor, pekerja kontrak yang bekerja dalam
beberapa shift
- Ada Pre & Post Test + Sertifikat

MFK 11 EP 1 Memberikan pelatihan & peragaan pengamanan kebakaran pada seluruh staf
- Ada Pre & Post Test + Sertifikat

MFK 11 EP 2 Memberikan pelatihan kepada seluruh staf agar mampu menjelaskan tindakan mengilangi/
mengurangi/ meminimalisir atau bahkan melaporkan tentang keselamatan, keamanan & resiko
lainnya

23 Sept 2019 36
 MFK
MFK 11.1 Melakukan pelatihan kembali kepada seluruh staf terkait tindakan,
EP 3 kewaspadaan, prosedur dan partisipasi dalam penyimpanan,
penanganan dan pembuangan limbah gas medis, bahan dan limbah
berbahaya dan yang berkaitan dengan kedaruratan
- Bekerja sama dengan PPI

MFK 11.1 Melalukan pelatihan bencana dan kedaruratan bencana yang berasal
EP 4 dari internal dan eksternal RS secara simultan atau bersamaan
- Ada Pre test + Post Test + Sertifikat

MFK 11.3 Melakukan Tes pengetahuan staf berdasarkan perannya dalam

EP 1 memelihara fasilitas yang aman dan efektif, dengan cara peragaan atau
MFK 11.3 simulasi
EP 2 - Ada Pre & Post Test + Sertifikat
- Ada daftar hadir peserta

23 Sept 2019 37
 KPS
KPS 7 Menyusun Program Orientasi khusus bagi staf klinis & non klinis dan bagi pekerja kontrak

KPS 8 Menyusun kembali TNA untuk seluruh Unit & Pelayanan

KPS 8.1 Melakukan pelatihan ulang bagi setiap individu staf sesuai dengan persyaratan atau kerangka
waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan yang diakui, atau setiap dua tahun bila program
pelatihan yang diakui itu tidak digunakan

KPS 8.2 Menyusun ulang panduan diklat dengan mencantumkan fasilitas dan peralatan untuk
penyelenggaraan pendidikan & pelatihan internal RS

KPS 10 Melakukan review kinerja tahunan para dokter

KPS 11 Melakukan review kinerja tahunan para dokter :

- Terhadap kualitas dan keamanan pelayanan yang diberikannya kepada pasien
- Proses yang seragam
- Menggunakan data komparatif secara proaktif
- Kemampuan mempertimbangkan dan menggunakan kesimpulan dari analisis mendalam
terhadap komplikasi yang dikenal dan berlaku
- Melakukan dokumentas dalam file kredensial setiap anggota staf medis dan file laain yang
relevan di RS

KPS 17 Melakukan review kinerja staf profesional kesehatan lainnya berkaitan dengan indikator mutu RS
Mendokumentasikan dalam file kepegawaian terkait informasi proses review yang berkaitan
dengan indikator mutu RS

23 Sept 2019 38
 MKI
MKI 5 EP 2 Melakukan pertemuan/ diskusi ilmiah bersama Pimpinan/ Manajemen dan antar pemberi
pelayanan klinis

MKI 6 EP 3 Melakukan resosialisasi, memonitoring & mengevaluasi pengisian pada form CPPT

MKI 8 EP 2 Melakukan Resosialisasi kelengkapan pengisian resume alasan masuk rawat inap
- Ada Surat Pengantar Rawat Inap

MKI 10 EP 4 Melakukan monitoring kepatuhan terhadap kebijakan akses pasien ke rekam medis
- Adanya pencatatan orang yang meminta informasi pada Seksi RM

MKI 11 EP 5 Melakukan Monitoring kepatuhan terhadap kebijakan keamanan informasi pasien

- Adanya pencatatan mengenai user yang berhak akses ke aplikasi SIMRS

MKI 17 EP 1 Melakukan pelatihan ulang prinsip prinsip manajemen informasi bagi para pengambil keputusan
di RS

MKI 19.4 EP Melakukan review rekam medis secara reguler oleh panitia atau tim review rekam medis yang
1 terdiri dari DPJP, perawat dan tenaga kesehatan lain
- Ada SOP review RM

MKI 19.4 EP Melakukan resosialisasi terkait kepatuhan pengisian review oleh DPJP pada rekam medis
2

MKI 19.4 EP Melakukan review rekam medis secara reguler oleh panitia atau tim review rekam medis yang
3 antara lain terdiri dari DPJP, perawat dan profesi lain yang diberi otorisasi untuk mengisi RM
atau mengelola RM pasien

23 Sept 2019 39
 MKI
MKI 19.4 Melakukan Monitoring kepatuhan pengisian review dengan fokus
EP 4 ketepatan waktu, dapat terbaca dan kelengkapan berkas RM

MKI 19.4 Melakukan monitoring pengisian review RM oleh DPJP terhadap isi RM
EP 5 yang dipersyaratkan dalam peraturan perundang undangan

MKI 19.4 Melakukan review terhadap RM yang pasiennya masih ada dan RM
EP 6 pasien yang sudah pulang

MKI 20.2 Melakukan follow up Untuk membandingkan Kinerja RS

EP3

23 Sept 2019 40
 SKP
SKP 1 EP 1 Melakukan monitoring identitas pasien dengan stiker ke semua unit terkait
- Seluruh form DRM sudah diberikan kolom untuk penempelan stiker
- Loker penyimpanan obat pasien menggunakan stiker identitas pasien
- Map status pasien ditempel dengan stiker indentitas pasien
Melakukan pengecekan kelengkapan status pasien

SKP 2 EP 3 Melakukan monitoring kelengkapan pengisian status pasien oleh DPJP terkait
memberikan verifikasi pada RM pasien dalam 1x24 jam
- DPJP menandatangani stempel readback & sign here

SKP 3 EP 2 Melakukan monitoring penggunaan stiker high alert pada obat-obat HAM
Melakukan monitoring penggunaan stiker pada obat yang diberikan pada pasien

SKP 4 EP 2 Melakukan monitoring pencatatan pencegahan resiko jatuh

- Revisi DRM Resiko Jatuh yang sudah dilengkapi dengan adanya intervensi
Melakukan monitoring pengisian form pencegahan resiko jatuh

SKP 4 EP 3 Melakukan monitoring & observasi pengurangan cidera akibat jatuh maupun
dampaknya

23 Sept 2019 41
Pemenuhan
PPS
Rumah Sakit
Wates Husada
Kelengkapan Assesmen Awal Medik
 Kelengkapan
Assesmen Awal Keperawatan

HPK 1.1 EP 1
(Asesmen nilai & Kepercayaan)
Kelengkapan
Resume
Medik
Kelengkapan
Form CPPT

APK 2 EP 4
(CPPT, Review, Read Back)
Kelengkapan
Assesmen
Menjelang
Akhir Hayat
HPK 2.5 EP 2
Kelengkapan Assesmen
Kerohanian
RESTRAIN

PP 3.7 EP 2
RESTRAIN

PP 3.7 EP 2
FORM EDUKASI ANESTESI

PPK 2 EP 4
PAB 3 EP 2
 MFK 7.2 EP 4
MFK 11 EP 1

23 Sept 2019 53
 KPS 7
TKP 5 EP 2

23 Sept 2019 54
 DEKLARASI BUDAYA
KESELAMATAN PASIEN

23 Sept 2019 55
 PPK 5
EP 3

23 Sept 2019 56
 CATATAN EDUKASI PASIEN
TERINTEGRASI

PPK 2 EP 2

23 Sept 2019 57
 MPO 3 EP 4

23 Sept 2019 58
 MPO 3 EP 4

MPO 3.1

23 Sept 2019 59
 APK 1.4 EP 6

Kriteria Keluar
Masuk HCU
23 Sept 2019 60
 RAPAT MPP
ANTAR
PPA

PP 2 EP 3
MKI 5 EP 2

23 Sept 2019 61
 FORM MPP
+ NOTULA
RAPAT PPA

PP 2 EP 3
MKI 5 EP 2
23 Sept 2019 62
POLI TB POLI TB BILIK DAHAK

HEPA FILTER

RUANG ISOLASI RUANG ISOLASI

23 Sept 2019 63
Presentasi

PMKP
Peningkatan Mutu &
Keselamatan Pasien
Struktur PMKP
 SISTEM MANAJEMEN
DATA

LAPORAN INSIDEN
KESELAMATAN
PASIEN

DATA/ INFOR-
PEMILIHAN PENGUMPULAN ANALISIS
INDIKATOR MASI

DATA SURVILANCE
Proses Pelaporan Indikator Mutu

PEMILIHAN INDIKATOR PENGUMPULAN DATA

• High risk, • Harian
• High volume, • Mingguan VALIDASI DATA
• High cost • Bulanan

LAPORAN DAN REKOMENDASI ANALISIS DATA

• BERJENJANG •DIBANDINGKAN
TINDAK LANJUT • BEKESINAMBUNGAN • Didalam RS/trend
• Dengan RS lain
• Dengan standar
• Dgn Best practice

PERBAIKAN
Roadmap PMKP
1 • Pemantauan Indikator Mutu Nasional
2 • Pemantauan Indikator Mutu Prioritas Pelayanan RS

3 • Pemantauan Indikator Mutu Unit RS

4 • Pemantauan Implementasi Clinical Pathway

5 • Pendidikan dan Pelatihan Staf

6 • Surveilans PPI

7 • Sasaran Keselamatan Pasien

8 • Manajemen Risiko

9 • Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

 1. Capaian
Indikator Mutu
Nasional
Capaian Indikator Mutu Nasional
Bulan
No Indikator STD
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst

Kepatuhan Petugas dalam

1 100% 66,0% 70,3% 76,6% 79,7% 82,8% 89,1% 90,6% 93,8%
pemasangan gelang identitas

2 Emergency Response Time <5 0,9 1,1 1,6 2,5 1,8 3,9 3,7 4,4
3 Waktu Tunggu Rawat Jalan < 60 47,1 84,1 118,7 82,3 28,8 27,9 39,3 32,8
4 Penundaan Operasi Elektif 5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
5 Kepatuhan Jam Visite Dokter 100% 63,20% 69,17% 62,67% 52,70% 59,40% 44,50% 36,60% 61,30%

Waktu Lapor hasil Tes Kritis

6 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Laboratorium

Kepatuhan penggunaan
7 100% 96,90% 96,70% 95,60% 97,70% 96,60% 96,90% 93,90% 99,40%
Formularium Nasional (FORNAS)

8 Kepatuhan Cuci Tangan 75% 65,40% 72,60% 71,70% 66,50% 68,40% 69,50% 69,90% 72,90%

Kepatuhan Upaya pencegahan

9 100% 93% 92% 93% 92% 92% 93% 94% 95%
resiko cedera akibat pasien jatuh

Kepatuhan terhadap Clinical

10 100% 65% 73% 69% 61% 66% 68% 75% 81%
Pathway

11 Kepuasan pasien dan keluarga 90% - - 96% - - 96.65% - -

Kecepatan respon terhadap

12 100% 33% 75% 50% 100% 100% 50% 100% 100%
komplain

6 indikator belum mencapai target

 2. Capaian
Indikator Mutu
Prioritas
 Capaian Indikator Mutu Prioritas

Bulan
No Indikator STD
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst

Angka kematian Ibu di RS karena

1 1% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0%
melahirkan < 1%

Kepatuhan pelaksanaan IMD pada

2 100% 100% 71% 88% 100% 100% 100% 67% 57%
bayi baru lahir 100%

Tidak ada kejadian tertukar

penyerahan hasil pemeriksaan
3 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Laboratorium pada pasien ibu hamil
mencapai 100%

Waktu tunggu klinik kandungan < 60

4 60 menit 48,6 119,1 320,9 44,3 41,1 45 44,2 39,5
menit

Waktu tunggu obat jadi pada pasien

5 100% 91,00% 90,00% 87,00% 89,00% 92,00% 91,00% 92,00% 91,00%
klinik kandungan < 30 menit

Ketersediaan obat-obatan untuk ibu

6 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
hamil 100%

Kepatuhan petugas melakukan

ketepatan identifikasi pasien
7 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
sebelum melakukan pengobatan
100%

8 Angka kejadian pasien jatuh < 3% 3% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%

2 indikator mutu prioritas yang belum mencapai target

 3. Capaian
Indikator Mutu
Unit
 Capaian Indikator Mutu Unit
Bulan
No Unit Indikator STD
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt

Instalasi Gawat
1 False Emergency 20% 45,8% 43,8% 39,0% 27,3% 11,3% 28,3% 24,3% 24,4%
Darurat

Kelengkapan asesemen awal medik

100% 82,5% 88,3% 89,3% 90,6% 94,0% 78,5% 97,7% 96,6%
dan keperawatan pasien IGD

Tenaga perawat yang bersertifikat

100% 44,0% 44,0% 44,0% 44,0% 44,0% 44,0% 44,0% 44,0%
PPGD
Cito SC < 30 menit 100% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0%

Kepatuhan penggunaan APD petugas

100% 65,7% 68,1% 70,8% 67,2% 68,8% 76,4% 78,1% 91,2%
IGD.
2 Rawat jalan Buka pelayanan poli spesialis 100% 94,2% 92,1% 94,9% 96,0% 97,8% 91,0% 91,8% 95,5%

Kepatuhan kunjungan dokter anestesi

3 Kamar Operasi 100% 70% 88% 94% 100% 100% 100% 100% 100%
pada pasien pro op

Kepatuhan pelaksanaan asesmen pra

100% 70% 88% 94% 100% 100% 100% 100% 100%
anestesi
Kepatuhan marking 100% 91,7% 94,1% 95,3% 98,5% 98,3% 100,0% 100,0% 100,0%
Kepatuhan pelaksanaan CKPB 100% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

Kepatuhan pemberian antibiotika

100% 55% 53% 51% 46% 67% 74% 53% 85%
profilaksis

Pelaksana Ekspertisi Hasil

4 Laboratorium 100% 6,9% 6,6% 3,7% 17,5% 7,1% 6,9% 5,6% 5,3%
Pemeriksaan
Waktu tunggu pelayanan lab DL 100% 92,4% 96,7% 98,0% 96,3% 91,3% 92,2% 94,8% 95,1%

Kejadian kegagalan pelayanan foto

5 Radiologi < 2% 4,9% 2,0% 2,4% 4,0% 2,6% 5,3% 2,8% 4,0%
Thorax

Waktu tunggu pelayanan foto Thorax 3 jam 16 13 10 15 15 24 14 11

6 Farmasi Respon time pelayanan resep 100% 66,0% 67,3% 70,9% 72,3% 73,2% 73,0% 74,2% 77,6%

Sisa makanan pasien yang tidak

7 Gizi < 20% 6% 8% 9% 10% 7% 5% 3% 4%
termakan
 Capaian Indikator Mutu Unit

8 Sterilisasi Ketepatan waktu penyediaan alat steril 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 99% 100%

Ketepatan kepatuhan pengelolaan linen infeksius dan

100% 30% 46% 51% 75% 90% 94% 89% 93%
non infeksius

Informasi dan Kelengkapan pengisian rekam medis 2x24 jam setelah

9 100% 37,3% 64,2% 59,4% 65,4% 68,0% 56,7% 77,2% 74,6%
Rekam Medis selesai pelayanan fasilitas kesehatan rumah sakit

Kecepatan penyediaan DRM pasien rawat jalan 100% 58,7% 58,4% 73,7% 84,1% 85,9% 88,4% 87,2% 90,3%

Ketepatan waktu pelaporan ke Dinkes 100% 88,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%

10 Bethesda Kelengkapan asesmen awal keperawatan RI 100% 84% 84% 84% 95% 94% 91% 96% 94%

Kelengkapan asesmen awal medik RI 100% 82% 81% 81% 84% 85% 84% 81% 85%
Kepatuhan prosedur transfusi di RI 100% 100% 0% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

11 Yeriko Kelengkapan asesmen awal keperawatan RI 100% 76% 69% 75% 89% 91% 90% 88% 94%

Kelengkapan asesmen awal medik RI 100% 88% 86% 96% 90% 88% 80% 87% 85%
Kepatuhan prosedur transfusi di RI 100% 100% 100% 100% 100% 100% 83% 100% 100%

12 Siloam Kelengkapan asesmen awal keperawatan RI 100% 94% 89% 88% 85% 80% 81% 64% 77%

Kelengkapan asesmen awal medik RI 100% 88% 86% 83% 83% 83% 87% 84% 85%
Kepatuhan prosedur transfusi di RI 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Ketepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan

13 Keuangan 30 menit 21 19,1 16,7 13,4 35,7 45,6 27,5 32,5
pasien rawat inap

Kelengkapan penyusunan laporan keuangan 100% 57,1% 57,1% 71,4% 64,2% 71,4% 71,4% 71,4% 71,4%

Ketepatan waktu penyelesaian berkas klaim BPJS 100% 0% 0% 0% 0% 100% 100% 0% 0%

14 SDM Pelatihan 20 jam pertahun bagi karyawan 20 0 0,1 0,6 5,7 7,8 8,8 12,4 13,7

Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan Tingkat

15 Administrasi 100% 0% 51% 33% 60% 55% 76% 0% 47%
Direksi

Petugas keamanan melakukan pengawasan keliling RS 100% 98% 93% 97% 97% 100% 98% 99% 99%

Pengecekan kendaraan dinas secara berkala 100% 97% 98% 99% 100% 99% 99% 100% 100%
 Capaian Indikator Mutu Unit

Ketepatan tanggap waktu

16 SPS 100% 76% 79% 83% 75% 71% 72% 72% 90%
kerusakan alat

Pencapaian kebersihan ruang

17 Sanitasi 100% 82% 82% 83% 84% 86% 86% 85% 86%
rawat inap pasien

Kepatuhan pemakaian APD

100% 40% 54% 57% 61% 64% 66% 66% 74%
petugas Cleaning Service

Rata-rata jumlah pasien yang

18 URI kembali ke perawatan intensif < 3% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
<72 jam

Respon time pelayanan Software

19 STI 30 menit 21,8 23,5 18,5 33,2 9,3 8,6 8,3 5,5
Tehnologi Informasi

Peningkatan jumlah kunjungan

pasien rawat inap dari hasil
marketing tim humas ke faskes
20 Humas 100% 83% 91% 89% 49% 56% 33% 36% 40%
1, dokter keluarga dan klinik di
area kota dan kabupaten
mojokerto
 4. Pemantauan
Implementasi
Clinical Pathway
ANALISIS KEPATUHAN DAN KESESUAIAN CP

Kepatuhan pengisian CP

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Dokter Perawat Farmasi Gizi Fisioterapi

Kesesuaian CP
120

100

80

60

40

20

0
Lab Assesmen Terapi LOS
ANALISIS PRA DAN PASCA CP

MATERI ANALISIS KETERANGAN

Laboratorium Permintaan Diagnosa febris
pemeriksaan tidak selalu
penunjang periksa widal
sudah lebih
baik setelah CP
Asesmen Lebih sesuai, Asesmen Medis
variasi dan
berkurang Keperawatan
Terapi Lebih sesuai, DF, Diare
variasi
berkurang
LOS LOS lebih Perawatan post
sesuai SC, Diare, DF
5. Pendidikan & Pelatihan Staf
(20 jam per tahun)
Pendidikan staf
25

20

15

10

0
1 2 3 4 5 6 7 8

Perencanaan yang belum terlaksana:

1. Pelatihan PPRA ekternal dan internal
2. Pelatihan Geriatri
3. Pelatihan PONEK
4. Pelatihan ICU dan NICU
Pendidikan & Pelatihan Staf RS Wates Husada
Pendidikan & Pelatihan Staf RS Wates Husada
Pendidikan & Pelatihan Staf RS Wates Husada
6. Presentasi

PPI
Pencegahan & Pengendalian
Infeksi
Data Surveilans 2019
LAPORAN SURVEILANS PPI TAHUN 2019

Bulan
Nama Indikator Standar

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst

Hand Hygiene

Kepatuhan Cuci
75% 65,4% 72,6% 71,7% 66,5% 68,4% 69,5% 69,9% 72,9%
Tangan

Surveilans

Phlebitis 1 o/oo 0 0 0 0 0 0 0 0

Dekubitus 1,5 o/oo 0 0 0 0 0 0 0 0

ISK
Infeksi Saluran <4,7 o/oo 0 0 0 0 0 0 0 0
Kemih

IDO
Infeksi Daerah
2% 0 0 0 0 0 0 0 0
Operasi

VAP
Ventilator
Associated <5,8 o/oo 0 0 0 0 0 0 0 0
Pneumonia
Pencapaian indikator RS Wates Husada dibanding RS lain
Indikator mutu Lebih Lebih
redah tinggi
1. Kepatuhan Identifikasi Pasien √

2. Kepatuhan Jam Visite Dokter √

3. Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium √

4. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional √

5. Kepatuhan Cuci Tangan √

6. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cidera Akibat √

Pasien Jatuh
7. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway √

8. Kepuasan Pasien Dan Keluarga √

9. Kecepatan Respon Terhadap Komplain √

7. Presentasi

SKP
Sasaran Keselamatan
Pasien
 Alur Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

23 Sept 2019 88
6 Sasaran Keselamatan Pasien
 Capaian Sasaran Keselamatan Pasien
Secara Keseluruhan

Bulan
No Indikator STD
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst
Kepatuhan perawat dalam
1 melakukan identifikasi sesuai gelang 100% 66,0% 70,3% 76,6% 79,7% 82,8% 89,1% 90,6% 93,8%
identifikasi
Kepatuhan perawat/ dokter jaga dan
2 DPJP dalam melaksanakan Read 100% 91,2% 88,9% 89,2% 90,1% 89,8% 91,0% 92,2% 93,5%
Back Sign Here
Peningkatan Pemberian Label Obat
3 100% 70% 78% 78% 82% 85% 85% 86% 87%
LASA
Kepatuhan Pelaksanaan CKPB pada
4 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pasien operasi
5 Kepatuhan Hand Hygiene 75% 65,4% 72,6% 71,7% 66,5% 68,4% 69,5% 69,9% 72,9%

Kepatuhan pelaksanaan pencegahan

6 100% 93% 92% 93% 92% 92% 93% 94% 95%
resiko jatuh di Rawat Inap

Upaya yag dialakukan:

1. Peningkatan pemahaman staf dengan cara sosialisasi.
2. Peningkatan kepatuhan dan disiplin dengan cara supervisi berkala di
semua unit dengan pendekatan secara individual
3. Program reward dan funishment (apresiasi/reward bagi yang sudah
patuh)
8. Manajemen
Resiko
 Risk Register

IDENTIFIKASI PROSES RISIKO TINGGI RISK ASSESSMENT

NO AREA / LOKASI
Probability / Total
Sumber Identifikasi Impact Preparedness
likelihood Score risk

1 sdm bidan di IGD ponek ponek 5 5 5 125

2 Rawat Inap Bethesda 5 5 5 125
pintu masuk ruang ranap tidak pernah dikunci
3 Gudang penyimpanan obat tidak standar FARMASI 5 5 4 100
4 Alergi obat Unit Rawat Intensif 4 5 4 80
5 Mesin sterilisasi rusak CSSD 4 4 5 80
petugas tertular penyakit HIV dan hepatitis B VK dan Ponek 3 5 5
6 karena partus presipitatus (tidak cek triple tes) 75

7 tertusuk jarum VK dan Ponek 4 4 4 64

8 atap IGD bocor IGD 4 4 4 64
9 Risiko kebakaran Kantor/ Kamar Px Siloam 4 3 5 60
10 MAKP URI 5 3 4 60
11 r isolasi kurang memenuhi standar Sanitasi 5 3 4 60
12 r jenasah kurang memenuhi standar sanitasi 5 3 4 60
13 ruangan utk praktek dr spesialis kurang URJ 5 2 5 50
14 Identifikasi Pasien Kamar Px Siloam 5 5 2 50
tidak bisa memberikan pelayanan kegawatan
pada bayi dari luar karena fasilitas ponek
15 belum lengkap (tidak ada CPAP) VK dan Ponek 3 4 4 48
9. Pelaporan
Insiden
Keselamatan
Pasien
 DAFTAR IKP

35

30

25

20

15

10

0
TOTAL

KNC KTC KTD SENTINAL

Daftar IKP:

• Kesalahan pengambilan Dokumen Rekam Medik

(nomer berbeda)
• Penulisan resep (dosis obat)
• Kesalahan pemberian etiket obat/ cairan infus
• Kesalahan penulisan tanggal lahir/ nama
• Kesalahan pemberian obat
• Keterlambatan pengiriman bahan PA
LANGKAH PERBAIKAN

1. Merubah stiker identitas pasien dengan

barcode, pembacaan nomer rekam medik secara
elektronik . Tujuan mencegah humen eror saat
menginput NRM
2. SIMRS sudah sibuat e resep, proses
implementasi
3. Sosialisasi prosedur penulisan tanggal lahir/
nama
4. Sosialisasi prosedur pemberian obat
5. Sosialisasi prosedur pengiriman bahan PA
6. Supervisi kepatuhan petugas oleh kepala unit
Root Cause
Analysis
1. KESALAHAN PEMBERIAN OBAT

2. TIM INVESTIGATOR
Ketua Indah Parwati, S.Kep., NS
Anggota dr. Ihwan Afrianto, Sp.PD
Dr Irwan Khrestianto
Nana Kurnia, S.Si Apt
Gabriella Ester Jermia, S.Kep., NS
Amelia Christinawati
Rachel Maydita

3.KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI

4. PETAKAN KRONOLOGIS KEJADIAN

5. IDENTIFIKASI CARE MANAGEMENT PROBLEMS

6. ANALISIS INFORMASI DENGAN FISH BONE
ANALYSIS
7.REKOMENDASI:
a. sosialisasi ulang prosedur identifikasi pasien supervisi
kepatuhan
b. Segera melaksanakan asuhan keperawatan metode TIM
Failure Mode
Effect Analysis
(F M E A)
LANGKAH 1
• Topik FMEA: PROSES
MEDIKASI
• Tim FMEA: nomer
133/II-F/V/2019
• Uji coba redesain JUNI
• Evaluasi redesain JULI
• Pelaksanaan desain baru
Agustus.
 LANGKAH KE DUA:
ALUR PROSES DAN SUB
PROSES
Pemeriksaan oleh Penyiapan Obat Pemberian Obat
dokter

• Dokter • Penerimaan • Penyiapan Obat

menganamnesa resep • Pemberian
pasien • Telaah resep Obat
• Dokter • Penyiapan obat
memeriksa • Penyerahan
pasien obat
• Dokter
mendiagnosa
pasien
• Dokter
memberi terapi
kepada pasien
• Pencatatan
dsalam DRM
 LANGKAH KE TIGA:
IDENTIFIKASI MODUS KEGAGALAN

Dokter menganamnesa Dokter memeriksa Dokter mendiagnosa Dokter menulis terapi/ Pendokumentasien
paspien pasien pasien memberi terapi kepada dalam DRM
pasien

•Salah paisen • dokter tidak • kesalahan •Tulisan dokter •Dokter tidak

•Anamnesa tidak memeriksa tidak terbaca menuliskan
tergali lengkap diagnosa pasien
•Dokter tidak
pasien •Dokter tidak riwayat alergi di
menanyakan alergi •Dokter tidak mengisi resep DRM
pasien teliti secara lengkap •Dokter tidak
•Dokter tidak menulis menulis sesuai
riwayat alergi pasien
•Perawat tidakl
melengkapi data SOAP
•Pasien tidak
mengetahui alerginya penunjang di •Tulisan tidak
•Tidak menanyakan resep terbaca
riwayat penyakit •Dokter salah •Dokter tidak
dahulu
menulis obat menuliskan
•Tidak menanyakn
dirawayt pengobatan pasien riwayat penyakit
di DRM
LANGKAH KE EMPAT:
TETAPKAN PRIORITAS MODUS
KEGAGALAN
NO MODUS KEGAGALAN DAMP PROBABILI SIS RISK PRIORITY
AK TAS TEM NUMBER
KON (RPN)
TROL
1 dokter tidak menuliskan riwayat alergi di
5 4 4 80
DRM
2 salah pasien
5 4 4 80
3 obat rusak kemasan 4 3 5 60

4 kolom alergi tidak diisi 5 2 5 50

5 terdapat duplikasi obat

5 2 5 50

6 salah mengambil obat 5 2 5 50

7 salah membaca obat

5 2 5 50
8 salah membaca label obat
5 2 5 50
9 salah meracik obat
5 2 5 50
LANGKAH KE LIMA:
IDENTIFIKASI AKAR PENYEBAB MODUS
KEGAGALAN
LANGKAH KE ENAM: REDESAIN PROSES:
No
Critical / Prioritas Modus
Kegagalan
salah pasien
1
Tidak adanya informasi tentang
riwayat
alergi/pengobatan/penyakit
2 pasien
Kesalahan prosedur dalam
3 menyiapkan obat
Kesalahan dalam mengartikan
tulisan dokter dalam resep
maupun DRM
4 panjang
Kesalahan dalam pemberian
obat untuk pasien rawat inap
5 oleh perawat
Root Cause
Belum ada alat identifikasi
yang dapat mengurangi
kesalahan2
Kolom informasi tentang
riwayat
alergi/pengobatan/penyakit
dahulu tidak mudah terlihat
kurang jumlah tenaga
Resep masih ditulis manual
Tulisan dokter tidak semuanya
bisa dibaca
Metode asuhan keperawatan
masih model tim
Jangka Pendek
Rekomendasi / Jangka
Panjang
- Stiker identifikasi
- Id card pasien dengan barcode
- Barcode reader
- Stiker nama sama
- Penomoran DRM berdasar warna
- Revisi SPO terkait ( pendaftaran pendek
- revisi DRM (memuat lebih lengkap riw alergi, riw penyakit,
riw pengobatan ),
- stiker alergi pada cover DRM
- kolom khusus alergi obat terdapat pada setiap DMK yang
mencantumkan terapi medikamentosa
- SPO terkait
pendek
- penambahan tenaga apoteker
- pembelian laminar airflow
- stiker etiket obat ( printing )
- jalankan SPO double check
- SPO terkait lainnya panjang
- E- prescribing
- E- medical record
- SPO terkait
- SPO double check di keperawatan
- perubahan model asuhan keperawatan
- pendidikan farmasi, perawat
pendek
LANGKAH 7 : ANALISIS DAN TEST PROSES BARU
Reassess
Critical / Prioritas Modus Likeli Severi Detectibil New
No Root Cause Rekomendasi ment
Kegagalan hood ty ity RPN
Date

1 salah pasien Belum ada alat identifikasi - Stiker identifikasi

yang dapat mengurangi - Id card pasien dengan barcode
kesalahan2 - Barcode reader
- Stiker nama sama Agt 2 3 1 6
- Penomoran DRM berdasar warna
- Revisi SPO terkait ( pendaftaran

2 Tidak adanya informasi tentang
riwayat
alergi/pengobatan/penyakit
pasien
Kolom informasi tentang
riwayat
alergi/pengobatan/penyakit
dahulu tidak mudah terlihat
- revisi DRM (memuat lebih lengkap riw alergi,
riw penyakit, riw pengobatan ),
- stiker alergi pada cover DRM
- kolom khusus alergi obat terdapat pada
setiap DMK yang mencantumkan terapi
medikamentosa Agt 2 4 2 16
- SPO terkait

3 Kesalahan prosedur dalam kurang jumlah tenaga - penambahan tenaga apoteker

menyiapkan obat - pembelian laminar airflow
- stiker etiket obat ( printing )
Agt 4 3 5 60
- jalankan SPO double check
- SPO terkait lainnya

4 Kesalahan dalam mengartikan Resep masih ditulis manual - E- prescribing

tulisan dokter dalam resep Tulisan dokter tidak semuanya - E- medical record
maupun DRM bisa dibaca - SPO terkait Agt 2 3 2 12

5 Kesalahan dalam pemberian obat Metode asuhan keperawatan - SPO double check di keperawatan
untuk pasien rawat inap oleh masih model tim - perubahan model asuhan keperawatan
perawat - pendidikan farmasi, perawat Agt 5 2 5 50
LANGKAH 8 : IMPLEMENTASI DAN MONITOR PROSES
BARU
Evaluasi pelaksanaa desain baru

Belum terjadi kesalahan alergi obat

setelah diberlakukan desain baru
Millenium
Development
Goals
(M D G ‘s)
 Laporan PONEK 2019

Bulan
No Indikator
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agst

1 ANC 46 46 35 25 23 17 37 29

Normal 1 3 0 0 0 1 1 1
2 Pelayanan Persalinan
SC 2 4 8 2 4 1 2 6

3 IMD 100% 71,40% 87,50% 100% 100% 100% 66,70% 57,10%

4 Rawat Gabung 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

5 PMK 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

6 ASI Eks 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

7 Monitoring CITO SC 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 100%

8 Rujukan Dua Arah 0 0 0 0 2 0 0 0

9 Imunisasi 3 7 8 2 4 2 3 7

10 KB 0 0 0 1 1 0 0 0
 Laporan TB DOTS 2019

Bulan
No Indikator
Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun

Suspect TB 0 4 3 11 14 14 6 17 11
Proporsi Pasien TB Paru BTA
1 Positif/ TCM Positif diantara
Suspect
BTA/ TCM
0 0 0 1 2 3 2 2 1
Positif

Total Pasien
5 6 6 9 6 3 1 2 5
Proporsi Pasien TB Paru BTA TB
Positif/ TCM Positif diantara
2
pasien TB Paru yang
tercatat/ diobati
BTA/ TCM
0 0 0 1 2 3 2 2 1
Positif

Total Pasien
5 6 7 9 6 3 1 2 5
TB
Proporsi Pasien TB Anak
3
diantara seluruh Pasien TB
Pasien TB
0 0 0 0 0 1 0 1 0
Anak

4 Evaluasi Kesembuhan Pengobatan TB Paru 47% 6% 38%

5 Angka Kesalahan Laboratorium 0 0 0 0 0 0 0 0 0

 KESIMPULAN PROGRAM MUTU
DAN KESELAMATAN

No Program perbaikan
1. Perbaikan SDM Pemahaman tentang mutu dan
budaya keselamatan
Motivasi dan kepatuhan staf
Peningkatan supervisi
2. Perbaikan pelayanan klinis Pendekatan PPA
Peningkatan koordinasi
3. Perbaikan sarana gedung IGD, zona rawat jalan,
pembangunan KJ
Rencana Pembangunan
Rencana Denah K. Jenazah
Terima Kasih
Rumah Sakit
WATES HUSADA