Diskusi Telusur Rini & Faisal

Coret-coret hasil didkusi Rini Susilowati dan Faisal Bawanong
untuk keperluan pribadi

lowati dan Faisal Bawanong
an pribadi
IGD
STANDAR
Kepala unit kerja menyusun pedoman

TKRS 9
pengorganisasian, pedoman pelayanan dan prosedur sesuai proses
EP b
bisnis di unit kerja
TKRS 10 Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran INM yang sesuai
EP a dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya
Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran IMP-RS yang

TKRS 10
sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya, termasuk
EP b
semua layanan kontrak yang menjadi tanggung jawabnya
TKRS 10 Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP-Unit untuk

EP c mengurangi variasi dan memperbaiki proses dalam unitnya
Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis anggota tenaga
KPS 11
medis dalam bentuk cetak atau elektronik (softcopy) atau media lain
EP d
tersedia di semua unit pelayanan.
KPS 15 Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis perawat
EP a berdasar hasil kredensial terhadap perawat.
KPS 15 Rumah sakit telah menetapkan Surat Penugasan Klinis
EP b tenaga perawat sesuai dengan peraturan perundang undangan.
Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis profesional
KPS 18
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berdasar atas
EP a
hasil kredensial tenaga Kesehatan lainnya.
KPS 18 Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis kepada tenaga
EP b Kesehatan lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
MFK 3 Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keselamatan dan

EP d dilaporkan setiap 6 (enam) bulan kepada piminan rumah sakit.
Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan telah dilengkapi dengan
MFK 5
eye washer/body washer yang berfungsi dan terpelihara baik dan
EP c
tersedia kit tumpahan/spill kit sesuai ketentuan.
MFK 6 Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi kebakaran yang
EP b meliputi poin a) – f) pada maksud dan tujuan
MFK 6 Rumah sakit menetapkan kebijakan dan melakukan pemantauan
EP c larangan merokok di seluruh area rumah sakit.
MFK 7 Rumah sakit melakukan pemeliharaan preventif dan kalibrasi, dan
EP e seluruh prosesnya didokumentasikan.
MFK 9 Rumah sakit telah menyiapkan area dekontaminasi sesuai ketentuan
EP f pada instalasi gawat darurat.
Direktur rumah sakit memberikan dukungan sumber daya terhadap
PPI 1
penyelenggaraan kegiatan PPI meliputi namun tidak terbatas pada
EP d
maksud dan tujuan.
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam wadah
PPI 7.2 yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna kuning, diberi label infeksius,
EP a dan dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan peraturan
perundangundangan.
Rumah sakit melaksanakan proses transfer pasien airborne diseases
PPI 10 di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit sesuai dengan peraturan
EP b perundang- undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang
lainnya
Rumah sakit telah menempatkan pasien infeksi “air borne” dalam
PPI 10 waktu singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan
EP c tekanan negatif sesuai dengan peraturan perundang-undangan
termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya.
PPI 10 Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif dan penempatan pasien
EP d secara rutin
PPI 11 Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat
EP a cuci tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan.
PPI 11
Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar.
EP b
Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene yang mencakup kapan,
PPI 11.1 di mana, dan bagaimana melakukan cuci tangan mempergunakan
EP a sabun (hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas hand hygiene.
PPI 11.1
Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan regulasi.
EP b
PPI 11.1
EP c
AKP 1.1 Rumah sakit telah menetapkan regulasi akses dan kesinambungan
EP a pelayanan (AKP) meliputi poin a) – f) pada gambaran umum
AKP 6 Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien,
EP b dan kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
Selama proses rujukan tersedia obat, bahan medis habis pakai, alat
AKP 5.5
kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan kebutuhan kondisi
EP c
pasien.
Kriteria alat transportasi yang digunakan untuk merujuk,
AKP 6 memindahkan, atau memulangkan pasien ditentukan oleh rumah sakit
EP d (staf yang kompeten), harus sesuai dengan Program PPI, memenuhi
aspek mutu, keselamatan pasien dan keselamatan transportasi
Rumah sakit telah menerapkan proses identifikasi pasien
SKP 1
menggunakan minimal 2 (dua) identitas, dapat memenuhi tujuan
EP 2
identifikasi pasien dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat kewaspadaan tinggi (High

SKP 3
Alert) termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA) secara seragam
EP 2
di seluruh area rumah sakit untuk mengurangi risiko dan cedera
SKP 5 Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene)
EP 1 yang mengacu pada standar WHO terkini.
INSTRUMEN
PONEK
STANDAR
TKRS 9 Kepala unitkerja menyusun pedoman pengorganisasian,

EP b pedoman pelayanan dan prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja.
Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran IMP-RS yang
TKRS 10
sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya, termasuk
EP b
semua layanan kontrak yang menjadi tanggung jawabnya
Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis anggota
KPS 11
tenaga medis dalam bentuk cetak atau elektronik (softcopy) atau
EP d
media lain tersedia di semua unit pelayanan.
Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis
KPS 18
profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya
EP a
berdasar atas hasil kredensial tenaga Kesehatan lainnya.
Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis kepada
KPS 18
tenaga Kesehatan lainnya sesuai dengan peraturan perundang-
EP b
undangan.

Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan telah dilengkapi

MFK 5
dengan eye washer/body washer yang berfungsi dan terpelihara
EP c
baik dan tersedia kit tumpahan/spill kit sesuai ketentuan.
EP b meliputi poin a) – f) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan, pemberitahuan
MFK 7
kerusakan (malfungsi) dan penarikan (recall) peralatan medis yang
EP e
membahayakan pasien.
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam
PPI 7.2 wadah yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna kuning, diberi label
EP a infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan
peraturan perundangundangan.
Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene yang mencakup
PPI 11 kapan, di mana, dan bagaimana melakukan cuci tangan
EP a mempergunakan sabun (hand wash) dan atau dengan disinfektan
(hand rubs) serta ketersediaan fasilitas hand hygiene.
PPI 11 Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di

EP b tempat cuci tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan.
PPI 11 Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua
EP c pegawai termasuk tenaga kontrak.
PPI 11.1 Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di
PPI 11.1 Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan
EP c regulasi.
Rumah sakit telah menerapkan proses identifikasi pasien
SKP 1
menggunakan minimal 2 (dua) identitas, dapat memenuhi tujuan
EP 2
identifikasi pasien dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat kewaspadaan tinggi
SKP 3 (High Alert) termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA) secara
EP 2 seragam di seluruh area rumah sakit untuk mengurangi risiko dan
cedera
SKP 5 Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene)
EP 1 yang mengacu pada standar WHO terkini.
Prognas 1 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24
EP 1 jam
Prognas 1 Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan oleh rumah sakit dengan
EP 2 rincian tugas dan tanggungjawabnya.
Prognas 1 Terdapat program kerja yang menjadi acuan dalam pelaksanaan
EP 3 program PONEK Rumah Sakit sesuai maksud dan tujuan.
Prognas 1
Terdapat bukti pelaksanaan program PONEK Rumah Sakit.
EP 4
Prognas 1 Program PONEK Rumah Sakit dipantau dan dievaluasi secara
EP 5 rutin.
Prognas 1.1 Rumah sakit melakukan pembinaan terhadap jejaring secara
EP 2 berkala.
Prognas 1.1
Telah dilakukan evaluasi program pembinaan jejaring rujukan.
EP 3
INSTRUMEN
ADMISI
STANDAR
Rumah sakit telah menerapkan sistim pendaftaran pasien rawat
AKP 2
jalan dan rawat inap baik secara offline maupun secara online dan
EP b
dilakukan evaluasi dan tindak lanjutnya.
Rumah sakit telah memberikan informasi tentang rencana asuhan

AKP 2
yang akan diberikan, hasil asuhan yang diharapkan serta
EP c
perkiraan biaya yang harus dibayarkan oleh pasien/keluarga.
AKP 2.1 Ada sistem informasi tentang ketersediaan tempat tidur secara
EP d online kepada masyarakat.
Rumah sakit menerapkan regulasi hak pasien dan keluarga

HPK 1
sebagaimana tercantum dalam poin a) – d) pada gambaran
EP a
umum dan peraturan perundang- undangan.
INSTRUMEN
RAWAT INAP
STANDAR
TKRS 9
EP b
TKRS 10
EP a
TKRS 10
EP b
TKRS 10
EP c
KPS 11
EP d
KPS 15
EP a
KPS 15
EP b
KPS 18
EP a
KPS 18
EP b
MFK 3
EP d
MFK 4
EP d
MFK 6
EP b
MFK 6
EP c
MFK 7
EP e
MRMIK 6
EP b
MRMIK 7
EP b
MRMIK 8
EP a
MRMIK 8
EP b
MRMIK 8
EP c
MRMIK 8
EP d
PPI 7.2
EP a
PPI 10
EP a
PPI 10
EP b
PPI 10
EP c
PPI 10
EP d
PPI 11
EP a
PPI 11
EP b
PPI 11.1
EP b
PPI 11.1
EP c
PPI 13
EP c
AKP 1
EP b
AKP 1
EP c
AKP 1
EP d
AKP 1.1
EP a
AKP 1.1
EP b
AKP 1.1
EP c
AKP 1.2
EP a
AKP 1.2
EP b
AKP 1.2
EP c
AKP 1.3
EP a
AKP 1.3
EP b
AKP 2
EP c
AKP 3
EP a
AKP 3
EP c
AKP 3
EP d
AKP 3
EP e
AKP 3
EP f
AKP 3.1
EP a
AKP 4
EP a
AKP 4
EP b
AKP 5
EP c
AKP 5.1
EP b
AKP 5.1
EP c
AKP 5.2
EP b
AKP 5.2
EP c
AKP 5.2
EP d
AKP 5.3
EP b
AKP 5.5
EP b
AKP 5.5
EP d
AKP 5.5
EP e
AKP 5.6
EP a
AKP 5.6
EP b
AKP 5.6
EP c
HPK 1
EP b
HPK 1
EP c
HPK 1.1
EP a
HPK 1.1
EP b
HPK 1.1
EP c
HPK 1.2
EP b
HPK 1.2
EP c
HPK 1.3
EP a
HPK 1.3
EP b
HPK 1.3
EP c
HPK 1.3
EP d
HPK 1.4
EP b
HPK 1.5
EP b
HPK 1.5
EP c
HPK 2
EP a
HPK 2
EP b
HPK 2
EP c
HPK 2
EP d
HPK 2
EP e
HPK 2.1
EP a
HPK 2.1
EP b
HPK 2.2
EP a
HPK 2.2
EP b
HPK 3
EP a
HPK 3
EP b
HPK 3
EP c
HPK 4
EP a
HPK 4
EP b
HPK 4
EP c
HPK 4.1
EP a
HPK 4.1
EP b
HPK 4.1
EP c
HPK 4.2
EP a
HPK 4.2
EP b
PP 1
EP d
PP 1.1
EP a
PP 1.1
EP b
PP 1.1
EP c
PP 1.1
EP d
PP 1.1
EP e
PP 1.1
EP f
PP 1.2
EP b
PP 1.2
EP c
PP 1.2
EP d
PP 2
EP a
PP 2
EP b
PP 2
EP c
PP 2
EP d
PP 3
EP b
PP 3.6
EP b
PP 3.9
EP d
PAP 1
EP b
PAP 1.1
EP d
PAP 1.2
EP a
PAP 1.2
EP b
PAP 1.2
EP c
PAP 1.2
EP d
PAP 1.2
EP e
PAP 2
EP a
PAP 2.3
EP a
PAP 3
EP b
PAP 3
EP c
PAP 3
EP d
PAP 3
EP e
PAP 4
EP b
PAP 4
EP c
PAP 5
EP a
PAP 5
EP b
PAB 2
EP a
PAB 3.2
EP a
PAB 3.2
EP b
PAB 3.2
EP c
PAB 4
EP a
PAB 4
EP b
PAB 4
EP c
PAB 5
EP a
PAB 5
EP b
PAB 6
EP a
PAB 6
EP b
PAB 6.1
EP a
PAB 6.1
EP b
PAB 6.1
EP c
PAB 7
EP a
PAB 7
EP b
PAB 7.1
EP a
PAB 7.1
EP b
PAB 7.2
EP a
PAB 7.2
EP b
PAB 7.3
EP a
PAB 7.3
EP b
PAB 7.3
EP c
PKPO 5
EP g
PKPO 6
EP d
PKPO 6.1
EP b
PKPO 6.1
EP c
KE 1
EP d
KE 2
EP a
KE 2
EP d
KE 3
EP b
KE 3
EP c
KE 4
EP a
KE 4
EP b
KE 4
EP c
KE 5
EP a
KE 5
EP b
KE 5
EP c
KE 5
EP d
KE 6
EP c
KE 6
EP d
KE 7
EP a
KE 7
EP b
SKP 1
EP 1
SKP 1
EP 2
SKP 1
EP 4
SKP 2
EP 1
SKP 2
EP 2
SKP 2
EP 3
SKP 3
EP 2
SKP 3.1
EP 3
SKP 4
EP 1
SKP 4
EP 2
SKP 4
EP 3
SKP 5
EP 1
SKP 6.1
EP 1
SKP 6.1
EP 2
SKP 6.1
EP 3
RAWAT INAP
STANDAR
Kepala unitkerja menyusun pedoman pengorganisasian, pedoman
pelayanan dan prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja.
Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran INM yang sesuai dengan
pelayanan yang diberikan oleh unitnya
Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran IMP-RS yang sesuai

dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya, termasuk semua layanan
kontrak yang menjadi tanggung jawabnya
Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP-Unit untuk

mengurangi variasi dan memperbaiki proses dalam unitnya
Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis anggota tenaga medis
dalam bentuk cetak atau elektronik (softcopy) atau media lain tersedia di
semua unit pelayanan.
Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis perawat berdasar

hasil kredensial terhadap perawat.
Rumah sakit telah menetapkan Surat Penugasan Klinis

tenaga perawat sesuai dengan peraturan perundang undangan.
Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis profesional pemberi

asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berdasar atas hasil kredensial
tenaga Kesehatan lainnya.
Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis kepada tenaga

Kesehatan lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keselamatan dan dilaporkan

setiap 6 (enam) bulan kepada piminan rumah sakit.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keamanan dan dilaporkan

setiap 6 (enam) bulan kepada Direktur rumah sakit.
Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi kebakaran yang meliputi poin
a) – f) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan kebijakan dan melakukan pemantauan larangan

merokok di seluruh area rumah sakit.
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan, pemberitahuan kerusakan
(malfungsi) dan penarikan (recall) peralatan medis yang membahayakan
pasien.
Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan
penunjang disusun dan diisi sesuai ketetapan rumah sakit.
Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung informasi yang memadai
sesuai butir a) – f) pada maksud dan tujuan.
PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat mengisi RM.
Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam rekam medis pasien
dapat diidentifikasi.
Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam pengisian RM elektronik dan non

elektronik.
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap penulisan identitas,
tanggal dan waktu penulisan catatan pada rekam medis pasien serta
koreksi penulisan catatan dalam rekam medis, dan hasil evaluasi yang ada
telah digunakan sebagai dasar upaya perbaikan di rumah sakit.
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam wadah yang
tidak tembus, tidak bocor, berwarna kuning, diberi label infeksius, dan
dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan peraturan
perundangundangan.
Rumah sakit menyediakan dan menempatkan ruangan untuk pasien dengan

imunitas rendah (immunocompromised) sesuai dengan peraturan
perundang undangan.
Rumah sakit melaksanakan proses transfer pasien airborne diseases di

dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit sesuai dengan peraturan
perundang- undangan termasuk di ruang gawat darurat dan ruang lainnya
Rumah sakit telah menempatkan pasien infeksi “air borne” dalam waktu
singkat jika rumah sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
sesuai dengan peraturan perundang-undangan termasuk di ruang gawat
darurat dan ruang lainnya.
Ada bukti pemantauan ruang tekanan negatif dan penempatan pasien secara
rutin.
Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene yang mencakup kapan, di

mana, dan bagaimana melakukan cuci tangan mempergunakan sabun (hand
wash) dan atau dengan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas
hand hygiene.
Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci

tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan.
Adabuktipelaksanaanedukasiuntukpasien, keluarga, dan pengunjung

Rumah sakit telah menerapkan proses skrining baik di dalam maupun di luar
rumah sakit dan terdokumentasi.
Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan diagnostik kepada tenaga

kesehatan yang kompeten/terlatih untuk bertanggung jawab menentukan
apakah pasien akan diterima, ditransfer, atau dirujuk.
Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi sesuai misi dan sumber daya
yang ada, maka rumah sakit akan merujuk atau membantu pasien ke fasilitas
pelayanan yang sesuai kebutuhannya.
Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan telah diterapkan oleh staf

yang kompeten dan bukti dokumen kompetensi dan kewenangan klinisnya
tersedia
Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis bukti untuk memprioritaskan

pasien sesuai dengan kegawatannya.
Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai kapasitas rumah sakit sebelum
ditransfer ke ruang rawat atau dirujuk dan didokumentasikan dalam rekam
medik.
Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien masuk rawat inap untuk
menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif,
pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif.
Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit
pelayanan khusus/spesialistik menggunakan parameter diagnostik dan atau
parameter objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan
di rekam medik.
Rumah sakit telah menerapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit
pelayanan intensif menggunakan parameter diagnostik dan atau parameter
objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di rekam
medik
Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada penundaan dan atau
keterlambatan pelayanan beserta alasannya dan dicatat di rekam medis.
Pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang alternatif yang tersedia
sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis.
Rumah sakit telah memberikan informasi tentang rencana asuhan yang akan
diberikan, hasil asuhan yang diharapkan serta perkiraan biaya yang harus
dibayarkan oleh pasien/keluarga.
Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara terintegrasi berfokus pada
pasien meliputi poin a) - f) pada maksud dan tujuan.
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan manajer pelayanan pasien
(MPP) telah melaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan
meliputi poin a) - e) pada maksud dan tujuan.
Pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan para PPA di formulir

catatan pasien terintegrasi (CPPT).
Pencatatan di unit intensif atau unit khusus menggunakan lembar

pemantauan pasien khusus, pencatatan perkembangan pasien dilakukan
pada lembar tersebut oleh DPJP di unit tersebut, PPA lain dapat melakukan
pencatatan perkembangan pasien di formulir catatan pasien terintegrasi
(CPPT).
Perencanaan dan pelayanan pasien secara terintegrasi diinformasikan
kepada pasien dan atau keluarga secara berkala sesuai ketentuan Rumah
Sakit.
Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap pasien memiliki dokter

penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan telah melakukan asuhan pasien
secara terkoordinasi dan terdokumentasi dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit telah menerapkan proses transfer pasien antar unit pelayanan di
dalam rumah sakit dilengkapi dengan formulir transfer pasien.
Formulir transfer internal meliputi poin a) - g) pada maksud dan tujuan.
Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan didokumentasikan dalam

rekam medis pasien dan diberikan kepada pasien secara tertulis.
Rumah sakit memberikan salinan ringkasan pasien pulang kepada pihak

yang berkepentingan dan tersimpan di dalam rekam medik.
Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan kepada pasien dan atau

keluarga.
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko medis akibat
asuhan medis yang belum lengkap.
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi tetap mengikuti
proses pemulangan pasien.
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi asuhan berikutnya
kepada pasien diberitahu tentang kondisi tersebut.
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita penyakit yang

membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
Rumah sakit memiliki proses serah terima pasien antara staf pengantar dan
yang menerima.
yang menerima.
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan.
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang
menerima dan nama orang yang menyetujui menerima pasien.
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan
kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yang sudah
dilakukan.
Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi siapa yang diinginkan
pasien untuk berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait
perawatannya.
Rumah sakit memiliki proses untuk menentukan preferensi pasien, dan pada
beberapa keadaan preferensi keluarga pasien, dalam menentukan informasi
apa mengenai perawatan pasien yang dapat diberikan kepada keluarga/pihak
lain, dan dalam situasi apa.
Rumah mengidentifikasi hambatan serta menerapkan proses untuk
mengurangi hambatan bagi pasien dalam mendapatkan akses, proses
penerimaan dan pelayanan perawatan.
Informasi terkait aspek perawatan dan tata laksana medis pasien diberikan
dengan cara dan bahasa yang dipahami pasien.
Informasi mengenai hak dan tanggung jawab pasien terpampang di area
rumah sakit atau diberikan kepada setiap pasien secara tertulis atau dalam
metode lain dalam bahasa yang dipahami pasien.
Rumah sakit menghormati keyakinan spiritual dan budaya pasien serta nilai-
nilai yang dianut pasien.
Rumah sakit memenuhi kebutuhan pasien terhadap bimbingan rohani.
Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien selama perawatan dan

pengobatan di rumah sakit.
Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai dengan peraturan perundangan.
Rumah sakit memiliki proses untuk meminta persetujuan pasien terkait

pemberian informasi.
Rumah sakit memiliki proses untuk memberikan pasien akses terhadap
informasi kesehatan mereka.
Pasien mendapat informasi mengenai tanggung jawab rumah sakit untuk
melindungi harta benda pribadi mereka.
Rumah sakit mengidentifikasi populasi yang memiliki risiko lebih tinggi untuk
mengalami serangan.
Rumah sakit memantau area fasilitas yang terisolasi dan terpencil.
Rumah sakit menerapkan proses untuk mendukung pasien dan keluarga

terlibat dan berpartisipasi dalam proses asuhan dan dalam pengambilan
keputusan.
Rumah sakit menerapkan proses untuk memberikan edukasi kepada pasien
dan keluarganya mengenai kondisi medis, diagnosis, serta rencana
perawatan dan terapi yang diberikan.
Pasien diberikan informasi mengenai hasil asuhan dan tata laksana yang
diharapkan.
Pasien diberikan informasi mengenai kemungkinan hasil yang tidak dapat
diantisipasi dari terapi dan perawatan.
Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien untuk mencari pendapat kedua
tanpa perlu khawatir akan mempengaruhi perawatannya selama di dalam
atau luar rumah sakit.
Rumah sakit menerapkan proses mengenai pemberian pelayanan resusitasi
dan penghentian terapi penunjang kehidupan untuk pasien.
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hak
mereka untuk menolak atau menghentikan terapi, konsekuensi dari
keputusan yang dibuat serta terapi dan alternatif lain yang dapat dijadikan
pilihan.
Rumah sakit menerapkan proses untuk menghargai dan mendukung hak
pasien mendapatkan pengkajian dan pengelolaan nyeri.
pasien untuk mendapatkan pengkajian dan pengelolaan terhadap kebutuhan
pasien menjelang akhir hayat.
Pasien diberikan informasi mengenai proses untuk menyampaikan keluhan
dan proses yang harus dilakukan pada saat terjadi konflik/perbedaan
pendapat pada proses perawatan.
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat tersebut dikaji dan diselesaikan
oleh unit/petugas yang bertanggung jawab melalui sebuah alur/proses
spesifik.
Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses penyelesaian keluhan,
konflik, dan perbedaan pendapat.
Rumah sakit menerapkan proses bagaimana persetujuan umum
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai pemeriksaan, tindakan
dan pengobatan yang memerlukan informed consent.
Pasien menerima informasi mengenai kemungkinan keterlibatan peserta
didik, mahasiswa, residen traine dan fellow yang berpartisipasi dalam proses
perawatan.
Rumah sakit menerapkan proses bagi pasien untuk mendapatkan informed
consent.
Pemberian informed consent dilakukan oleh staf yang kompeten dan
diberikan dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami pasien.
Rumah sakit memiliki daftar tindakan invasif, pemeriksaan dan terapi
tambahan yang memerlukaninformed consent.
Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian informed consent oleh
orang lain selain pasien sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan

rencana untuk memenuhi kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian awal.
Pengkajian awal medis dan keperawatandilaksanakan dan didokumentasikan
dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau
lebih awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien.
Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang mencakup

kondisi utama dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana dan
pemantauan.
Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis keperawatan untuk
menentukan kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan
pasien yang spesifik.
Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, minimal terdapat catatan
singkat dan diagnosis praoperasi yang didokumentasikan di dalam rekam
medik.
Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum
pasien menjalani prosedur di layanan rawat jalan rumah sakit harus dilakukan
dalam waktu kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari sebelumnya. Jika
lebih dari 30 (tiga puluh) hari, maka harus dilakukan pengkajian ulang.
Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau
dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat inap atau sebelum tindakan di
unit rawat jalan.
Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian dari pengkajian awal.
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gizi.
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh.
Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang oleh DPJP, perawat dan PPA
lainnya untuk menentukan rencana asuhan lanjutan.
erdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan minimal

satu kali sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut.
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat minimal satu kali
per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan

interval sesuai regulasi rumah sakit.
Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan
kebutuhan pasien.
Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai
normal.
Rumah sakit menerapkan proses persetujuan tindakan pasien untuk
pemberian darah dan produk darah.
Asuhan yang seragam diberikan kepada setiap pasien meliputi poin a) – e)
dalam maksud dan tujuan
Prosedur dan tindakan telah dilakukan sesuai instruksi dan PPA yang
memberikan instruksi, alasan dilakukan prosedur atau tindakan serta hasilnya
telah didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
PPA telah membuat rencana asuhan untuk setiap pasien setelah diterima
sebagai pasien rawat inap dalam waktu 24 jam berdasarkan hasil
pengkajian awal.
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala, direvisi atau dimutakhirkan
serta didokumentasikan dalam rekam medis oleh setiap PPA.
Instruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat oleh PPA yang kompeten dan
berwenang, dengan cara yang seragam, dan didokumentasikan di CPPT.
Rencana asuhan pasien dibuat dengan membuat sasaran yang terukur dan
di dokumentasikan.
DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala dan verifikasi harian untuk
memantau terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi
sesuai dengan kebutuhan.
Pimpinan rumah sakit telah melaksanakan tanggung jawabnya untuk
memberikan pelayanan pada pasien berisiko tinggi dan pelayanan berisiko
tinggi meliputi a) - c) dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien
yang memburuk (EWS) dan mendokumentasikannya di dalam rekam medik
pasien.
Sebelum pasien rawat inap diberi makanan, terdapat instruksi pemberian
makanan dalam rekam medis pasien yang didasarkan pada status gizi dan
kebutuhan pasien.
Untuk makanan yang disediakan keluarga, edukasi diberikan mengenai
batasan-batasan diet pasien dan penyimpanan yang baik untuk mencegah
kontaminasi.
Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi (rencana, pemberian dan
evaluasi) pada pasien risiko gizi.
Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di rekam medis pasien
Informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan pilihan tata laksananya

diberikan kepada pasien yang menerima terapi/prosedur/pemeriksaan
terencana yang sudah dapat diprediksi menimbulkan rasa nyeri.
Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi mengenai pengelolaan nyeri

sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut.
Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien menjelang akhir kehidupan dan

dapat dilakukan pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki fase akhir
kehidupannya, dengan memperhatikan poin 1) – 9) pada maksud dan tujuan.
Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan terhadap kebutuhan

psikososial, emosional, kultural dan spiritual pasien dan keluarganya.
Rumah sakit telah menerapkan pelayanan anestesi dan sedasi secara
seragam di seluruh area seusai regulasi yang ditetapkan.
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prasedasi dan dicatat dalam
rekam medis meliputi poin a) – e) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapakn pemantauan pasien selama dilakukan
pelayanan sedasi moderat dan dalam oleh PPA yang kompeten dan di catat
di rekam medik.
Kriteria pemulihan telah digunakan dan didokumentasikan untuk
mengidentifikasi pasien yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk
ditransfer/dipulangkan.
Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk setiap pasien yang akan
dilakukan anestesi.
Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara terpisah untuk mengevaluasi
ulang pasien segera sebelum induksi anestesi.
Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh PPA yang kompeten dan
telah diberikan kewenangan klinis didokumentasikan dalam rekam medis
pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian informasi kepada pasien dan atau
keluarga atau pihak yang akan memberikan keputusan tentang jenis, risiko,
manfaat, alternatif dan analagsia pasca tindakan sedasi atau anastesi.
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter spesialis anastesi dan

didokumentasikan dalam formulir persetujuan tindakan anastesi/sedasi.
Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan anestesi dan pembedahan
didasarkan pada status praanestesi pasien, anestesi yang digunakan, serta
prosedur pembedahan yang dilakukan.
Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan panduan praktik klinis
(PPK) dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan pasien pascaanestesi baik di
ruang intensif maupun di ruang pemulihan dan didokumentasikan dalam
rekam medis pasien.
Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau pemantauan pemulihan
dihentikan) sesuai dengan kriteria baku yang ditetapkan dengan alternatif a) -
c) pada maksud dan tujuan.
Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan dicatat di dalam rekam
medis pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prabedah pada pasien yang akan
dioperasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi
dimulai.
Diagnosis praoperasi dan rencana prosedur/tindakan operasi berdasarkan
hasil pengkajian prabedah dan didokumentasikan di rekam medik.
manfaat, komplikasi dan dampak serta alternatif prosedur/teknik terkait
dengan rencana operasi (termasuk pemakaian produk darah bila diperlukan)
kepada pasien dan atau keluarga atau mereka yang berwenang memberi
keputusan.
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter penanggung jawab
pelayanan(DPJP) didokumentasikan dalam formulir persetujuan tindakan
kedokteran.
Laporan operasi memuat poin a) – h) pada maksud dan tujuan serta dicatat
pada formular/template yang ditetapkan rumah sakit.
Laporan operasi telah tersedia segera setelah operasi selesai dan sebelum
pasien dipindah ke ruang lain untuk perawatan selanjutnya.
Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam medis pasien dalam waktu
24 jam oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP).
Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana asuhan medis,
keperawatan, oleh PPA lainnya berdasar atas kebutuhan pasien.
Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan pengkajian ulang pasien.
Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang meliputi identitas pasien, nama
obat, dosis atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal
dispensing dan tanggal kedaluwarsa/beyond use date (BUD).
Pasien diberi informasi tentang obat yang akan diberikan.
Telah melaksanakan edukasi kepada pasien/keluarga jika obat akan

digunakan secara mandiri.
Telah memantau pelaksanaan penggunaan obat secara mandiri sesuai
edukasi.
Rumah sakit telah menerapkan pemberian edukasi kepada pasien dan
keluarga menggunakan media, format, dan metode yang yang telah
ditetapkan.
Tersedia informasi untuk pasien dan keluarga mengenai asuhan dan
pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit serta akses untuk mendapatkan
layanan tersebut. Informasi dapat disampaikan secara langsung dan/atau
tidak langsung.
Terdapat bukti pemberian informasi untuk pasien dan keluarga mengenai
asuhan dan pelayanan di rumah sakit.
Hambatan dari pasien dan keluarga dalam menerima edukasi dinilai sebelum
pemberian edukasi dan dicatat di rekam medis.
Terdapat bukti dilakukan pengkajian kemampuan dan kemauan belajar
pasien/keluarga, serta hasil pengkajian digunakan PPA untuk membuat
perencanaan kebutuhan edukasi.
Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga
telah diberikan dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami.
Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah dijelaskan mengenai hasil
pengkajian, diagnosis, rencana asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk hasil
pengobatan yang tidak diharapkan.
Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan cara cuci
tangan yang aman, penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan
medis yang aman, potensi interaksi obat-obat dan obat-makanan, pedoman
nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi serta edukasi asuhan
lanjutan di rumah.
Rumah sakit memiliki proses untuk memastikan bahwa pasien dan
keluarganya memahami edukasi yang diberikan.
Proses pemberian edukasi di dokumentasikan dalam rekam medik sesuai
dengan metode edukasi yang dapat diterima pasien dan keluarganya.
Materi edukasi untuk pasien dan keluarga selalu tersedia dan diperbaharui
secara berkala.
Informasi dan edukasi disampaikan kepada pasien dan keluarga dengan
menggunakan format yang praktis dan dengan bahasa yang dipahami
pasien dan keluarga.
Memiliki bukti telah disampaikan kepada pasien dan keluarga tentang edukasi
lanjutan dikomunitas. Rujukan edukasi tersebut dilaksanakan oleh jejaring
utama yaitu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).
Terdapat bukti edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada pasien
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah diberikan pelatihan dan terampil
melaksanakan komunikasi efektif.
PPA telah memberikan edukasi yang efektif kepada pasien dan keluarga
secara kolaboratif.
Rumah sakit telah menerapkan proses identifikasi pasien menggunakan
minimal 2 (dua) identitas, dapat memenuhi tujuan identifikasi pasien dan
sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
Pasien telah diidentifikasi menggunakan minimal dua jenis identitas meliputi
poin 1) - 4) dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi dengan tepat pada situasi

khusus, dan penggunaan label seperti tercantum dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat menerima instruksi melalui

telepon: menulis/menginput ke komputer - membacakan - konfirmasi
kembali” (writedown, read back, confirmation dan SBAR saat melaporkan
kondisi pasien kepada DPJP serta di dokumentasikan dalam rekam medik.
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat pelaporan hasil kritis

pemeriksaanpenunjang diagnostic melalui telepon: menulis/menginput ke
komputer – membacakan – konfirmasi kembali” (writedown, read back,
confirmation dan di dokumentasikan dalam rekam medik.
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat serah terima sesuai dengan
jenis serah terima meliputi poin 1) - 3) dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat kewaspadaan tinggi (High Alert)
termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA) secara seragam di seluruh
area rumah sakit untuk mengurangi risiko dan cedera
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan protokol koreksi hipokalemia,
hiponatremia, hipofosfatemia.
Rumah sakit telah melaksanakan proses verifikasi pra operasi dengan daftar
tilik untuk memastikan benar pasien, benar tindakan dan benar sisi.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan tanda yang seragam,
mudah dikenali dan tidak bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi operasi
atau tindakan invasif.
Rumah sakit telah menerapkan penandaan sisi operasi atau tindakan invasif
(site marking) dilakukan oleh dokter operator/dokter asisten yang melakukan
operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien bila memungkinkan.
Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) yang

mengacu pada standar WHO terkini.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien
rawat inap baik dewasa maupun anak menggunakan metode pengkajian
yang baku sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien
rawat inap karena adanya perubahan kondisi, atau memang sudah
mempunyai risiko jatuh dari hasil pengkajian.
Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien

rawat inap telah dilakukan dan didokumentasikan.
P
INSTRUMEN
KAMAR OPERASI
STANDAR
TKRS 9
EP b
TKRS 10
EP a
TKRS 10
EP b
TKRS 10
EP c
KPS 11
EP d
KPS 15
EP a
KPS 15
EP b
KPS 18
EP a
KPS 18
EP b
MFK 3
EP d
MFK 5
EP c
MFK 6
EP b
MFK 7
EP e
PPI 7.2
EP a
PPI 11
EP a
PPI 11
EP b
PPI 11.1
EP b
PPI 11.1
EP c
PAB 1
EP a
PAB 1
EP b
PAB 1
EP c
PAB 2
EP b
PAB 2
EP c
PAB 3
EP a
PAB 3
EP b
PAB 3
EP c
PAB 3.1
EP a
PAB 3.1
EP b
PAB 7.4
EP d
SKP 1
EP 1
SKP 1
EP 2
SKP 3
EP 2
SKP 4
EP 1
SKP 4
EP 2
SKP 4
EP 3
SKP 4
EP 4
SKP 5
EP 1
KAMAR OPERASI
STANDAR
Kepala unitkerja menyusun pedoman pengorganisasian, pedoman
pelayanan dan prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja.
Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP-Unit untuk
mengurangi variasi dan memperbaiki proses dalam unitnya
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berdasar atas hasil
kredensial tenaga Kesehatan lainnya.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keselamatan dan
dilaporkan setiap 6 (enam) bulan kepada piminan rumah sakit.
Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan telah dilengkapi dengan eye
washer/body washer yang berfungsi dan terpelihara baik dan tersedia kit
tumpahan/spill kit sesuai ketentuan.
Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi kebakaran yang meliputi
poin a) – f) pada maksud dan tujuan.
pasien.
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam wadah yang
tidak tembus, tidak bocor, berwarna kuning, diberi label infeksius, dan
dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan peraturan
perundangundangan.
mana, dan bagaimana melakukan cuci tangan mempergunakan sabun
(hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan
fasilitas hand hygiene.
Ada bukti pelaksanaan pelatihan hand hygiene kepada semua pegawai
termasuk tenaga kontrak.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi pelayanan anestesi dan sedasi dan
pembedahan meliputi poin a) – c) pada gambaran umum.
Pelayanan anestesi dan sedasi yang telah diberikan dapat memenuhi
kebutuhan pasien.
Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia selama 24 (dua puluh empat) jam 7
(tujuh) hari sesuai dengan kebutuhan pasien.
Rumah sakit telah menetapkan penanggung jawab pelayanan anestesi dan

sedasi adalah seorang dokter anastesi yang kompeten yang melaksanakan
tanggung jawabnya meliputi poin a) – d) pada maksud dan tujuan.
Bila memerlukan profesional pemberi asuhan terdapat PPA dari luar rumah
sakit untuk memberikan pelayanan anestesi dan sedasi, maka ada bukti
rekomendasi dan evaluasi pelayanan dari penanggung jawab pelayanan
anastesi dan sedasi terhadap PPA tersebut.
Rumah sakit telah melaksanakan pemberian sedasi moderat dan dalam

yang seragam di semua tempat di rumah sakit sesuai dengan poin a) - f)
pada maksud dan tujuan.
Peralatan dan perbekalan gawat darurat tersedia di tempat dilakukan sedasi
moderat dan dalam serta dipergunakan sesuai jenis sedasi, usia, dan
kondisi pasien.
PPA yang terlatih dan berpengalaman dalam memberikan bantuan hidup
lanjut (advance) harus selalu mendampingi dan siaga selama tindakan
sedasi dikerjakan.
Tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis memberikan sedasi
moderat dan dalam harus kompeten dalam poin a) – d) pada maksud dan
tujuan.
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab melakukan
pemantauan selama pelayanan sedasi moderat dan dalam harus kompeten
meliputi poin a) – d) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit menerapkan proses untuk menghubungi dan memantau pasien
dalam jangka waktu yang ditentukan setelah menerima pemberitahuan
adanya penarikan/recall suatu implan medis.
Rumah sakit telah menetapkan regulasi terkait Sasaran keselamatan pasien
meliputi poin 1 – 6 pada gambaran
umum.
Rumah sakit telah menerapkan proses identifikasi pasien menggunakan
minimal 2 (dua) identitas, dapat memenuhi tujuan identifikasi pasien dan
sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan proses verifikasi pra operasi dengan daftar
tilik untuk memastikan benar pasien, benar tindakan dan benar sisi.
Rumah sakit telah menetapkan dan menerapkan tanda yang seragam,

mudah dikenali dan tidak bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi
operasi atau tindakan invasif.
Rumah sakit telah menerapkan penandaan sisi operasi atau tindakan invasif
(site marking) dilakukan oleh dokter operator/dokter asisten yang melakukan
operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien bila memungkinkan.
Rumah sakit telah menerapkan proses Time-Out

menggunakan “surgical check list” (Surgical Safety Checklist dari WHO
terkini pada tindakan operasi termasuk tindakan medis invasif.
INSTRUMEN
FARMASI
STANDAR
TKRS 9 Kepala unitkerja menyusun pedoman pengorganisasian, pedoman
EP b pelayanan dan prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja.
TKRS 10 Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran INM yang sesuai dengan
EP a pelayanan yang diberikan oleh unitnya
TKRS 10
EP b
KPS 18
EP a
MFK 6 Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi kebakaran yang meliputi poin
EP b a) – f) pada maksud dan tujuan.
MFK 7
EP e
pasien.
MFK 3 Terdapat bukti perbaikan yang dilakukan oleh pihak yang berwenang dan
EP d kompeten.
PPI 11 mana, dan bagaimana melakukan cuci tangan mempergunakan sabun (hand
EP a wash) dan atau dengan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas
hand hygiene.
PPI 11 Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci
EP b tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan.
PPI 11.1
EP b
PPI 11.1
EP c
PAB 7.4 Rumah sakit telah mengidentifikasi jenis alat implan yang termasuk dalam
EP a cakupan layanannya.
Rumah sakit memiliki bukti seluruh apoteker memiliki izin dan kompeten, serta
PKPO 1
telah melakukan supervisi pelayanan kefarmasian dan memastikan kepatuhan
EP b
terhadap peraturan perundang- undangan.
PKPO 1 Rumah sakit memiliki sumber informasi obat untuk semua staf yang terlibat
EP d dalam penggunaan obat.
PKPO 2 Rumah sakit telah memiliki proses penyusunan formularium rumah sakit
EP a secara kolaboratif.
PKPO 2 Rumah sakit melakukan pemantauan kepatuhan terhadap formularium baik
EP b dari persediaan maupun penggunaannya.
Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap formularium sekurang-kurangnya
PKPO 2
setahun sekali berdasarkan informasi tentang efektivitas, keamanan dan
EP c
biaya.
PKPO 2 Rumah sakit melakukan pelaksanaan dan evaluasi terhadap perencanaan
EP d dan pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP.
Rumah sakit melakukan pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP melibatkan
PKPO 2
apoteker untuk memastikan proses berjalan sesuai peraturan perundang-
EP e
undangan.
PKPO 3 Narkotika dan psikotropika disimpan dan dilaporkan penggunaannya sesuai
EP b peraturan perundang- undangan.
Rumah sakit melaksanakan supervisi secara rutin oleh apoteker untuk
PKPO 3
memastikan penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP dilakukan dengan
EP c
benar dan aman.
Obat dan zat kimia yang digunakan untuk peracikan obat diberi label secara
PKPO 3
akurat yang terdiri atas nama zat dan kadarnya, tanggal kedaluwarsa, dan
EP d
peringatan khusus.
PKPO 3.1
Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko bahan radioaktif.
EP b
PKPO 3.1
Obat penelitian dikelola sesuai protokol penelitian.
EP c
PKPO 3.1
Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas produk.
EP d
PKPO 3.1 Obat/BMHP dari program/donasi dikelola sesuai peraturan perundang-
EP e undangan dan pedoman terkait.
Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi yang tersimpan di luar Instalasi
PKPO 3.2 Farmasi termasuk di ambulans dikelola secara seragam dalam hal
EP a penyimpanan, pemantauan, penggantian karena digunakan, rusak atau
kedaluwarsa, dan dilindungi dari kehilangan dan pencurian.
PKPO 3.2 Rumah sakit menerapkan tata laksana obat emergensi untuk meningkatkan
EP b ketepatan dan kecepatan pemberian obat.
PKPO 3.3 Rumah sakit menerapkan proses recall obat, BMHP dan implan yang
EP c meliputi identifikasi, penarikan, dan pengembalian produk yang di-recall.
PKPO 3.3
Rumah sakit menerapkan proses pemusnahan sediaan farmasi dan BMHP.
EP d
PKPO 4.1 Telah dilakukan evaluasi terhadap penulisan resep/instruksi pengobatan yang
EP b tidak lengkap dan tidak terbaca.
PKPO 4.1 Telah dilaksanaan proses untuk mengelola resep khusus seperti emergensi,
EP c automatic stop order, tapering,
PKPO 5 Staf yang melakukan dispensing sediaan obat steril non sitostatika terlatih
EP c dan kompeten.
PKPO 5
Staf yang melakukan pencampuran sitostatika terlatih dan kompeten.
EP d
PKPO 5
Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar praktik kefarmasian.
EP e
PKPO 5 Telah melaksanakan penyerahan obat dalam bentuk yang siap diberikan
EP f untuk pasien rawat inap.
Obat yang sudah disiapkan diberi etiket yang meliputi identitas pasien, nama
PKPO 5
obat, dosis atau konsentrasi, cara pemakaian, waktu pemberian, tanggal
EP g
dispensing dan tanggal kedaluwarsa/beyond use date (BUD).
Telah melaksanakan pengkajian resep yang dilakukan oleh staf yang
PKPO 5.1
kompeten dan berwenang serta didukung tersedianya informasi klinis pasien
EP a
yang memadai.
PKPO 6 Telah dilaksanaan verifikasi sebelum obat diberikan kepada pasien minimal
EP b meliputi: identitas pasien, nama obat, dosis, rute, dan waktu pemberian.
PKPO 6
Telah melaksanakan double checking untuk obat high alert.
EP c
PKPO 7
Telah melaksanakan pemantauan terapi obat secara kolaboratif.
EP a
PKPO 7 Telah melaksanakan pemantauan dan pelaporan efek samping obat serta
EP b analisis laporan untuk meningkatkan keamanan penggunaan obat.
Rumah sakit menerapkan sistem pelaporan kesalahan obat yang menjamin
PKPO 7.1
laporan akurat dan tepat waktu yang merupakan bagian program
EP b
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
PKPO 7.1 Rumah sakit memiliki upaya untuk mendeteksi, mencegah dan menurunkan
EP c kesalahan obat dalam meningkatkan mutu proses penggunaan obat.
PKPO 7.1
Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait kesalahan obat (medication error).
EP d
SKP 3 Rumah sakit menetapkan daftar obat kewaspadaan tinggi (High Alert)
EP 1 termasuk obat Look -Alike Sound Alike (LASA).
SKP 3
EP 2
Rumah sakit mengevaluasi dan memperbaharui daftar obat High-Alert dan

SKP 3
obat Look -Alike Sound Alike (LASA) yang sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun
EP 3
sekali berdasarkan laporan insiden lokal, nasional dan internasional.
Rumah sakit menerapkan proses penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu

SKP 3.1 hanya di Instalasi Farmasi, kecuali di unit pelayanan dengan pertimbangan
EP 1 klinis untuk mengurangi risiko dan cedera pada penggunaan elektrolit
konsentrat.
SKP 3.1 Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar Instalasi Farmasi diperbolehkan

EP 2 hanya dalam untuk situasi yang ditentukan sesuai dalam maksud dan tujuan.
SKP 5 Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene) yang
EP 1 mengacu pada standar WHO terkini.
Prognas 3
Rumah sakit merencanakan dan mengadakan penyediaan ART.
EP 5
Prognas 5.1 Rumah sakit telah menyediakan alat dan obat kontrasepsi dan sarana
EP 1 penunjang pelayanan KB.
INSTRUMEN
LABORATORIUM
STANDAR
Kepala unitkerja menyusun pedoman pengorganisasian,
TKRS 9
pedoman pelayanan dan prosedur sesuai proses bisnis di unit
EP b
kerja.
TKRS 10 Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran INM yang
EP a sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya
Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran IMP-RS
TKRS 10 yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh unitnya,
EP b termasuk semua layanan kontrak yang menjadi tanggung
jawabnya
Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP-Unit
TKRS 10
untuk mengurangi variasi dan memperbaiki proses dalam
EP c
unitnya
Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis
KPS 18 profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis
EP a lainnya berdasar atas hasil kredensial tenaga Kesehatan
lainnya.
Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis kepada
KPS 18
tenaga Kesehatan lainnya sesuai dengan peraturan
EP b
perundang-undangan.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keselamatan
MFK 3
dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan kepada pimpinan rumah
EP d
sakit.
Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan telah dilengkapi
MFK 5 dengan eye washer/body washer yang berfungsi dan
EP c terpelihara baik dan tersedia kit tumpahan/spill kit sesuai
ketentuan.
MFK 5.1 Rumah sakit melakukan penyimpanan limbah B3 sesuai poin
EP a a) – k) pada maksud dan tujuan.
MFK 6 Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi kebakaran
EP b yang meliputi poin a) – f) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan, pemberitahuan
MFK 7
kerusakan (malfungsi) dan penarikan (recall) peralatan medis
EP e
yang membahayakan pasien.
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam
PPI 7.2 wadah yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna kuning, diberi
EP a label infeksius, dan dipergunakan hanya sekali pakai sesuai
dengan peraturan perundangundangan.
Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene yang mencakup
kapan, di mana, dan bagaimana melakukan cuci tangan
PPI 11
mempergunakan sabun (hand wash) dan atau dengan
EP a
disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas hand
hygiene.

PPI 11.1
EP b
EP c regulasi.
PP 3 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan
EP a laboratorium di rumah sakit.
Direktur rumah sakit menetapkan penanggung jawab
PP 3.1
laboratorium yang memiliki kompetensi sesuai ketentuan
EP a
perundang-undangan.
PP 3.2 Staf laboratorium yang membuat interpretasi telah memenuhi
EP a persyaratan kredensial.
PP 3.3 Rumah sakit menetapkan dan menerapkan kerangka waktu
EP a penyelesaian pemeriksaan laboratorium regular dan cito.
PP 3.3 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
EP b pemeriksaan laboratorium.
PP 3.3 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
EP c pemeriksaan cito.
PP 3.3 Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan
EP d laboratorium rujukan.
Terdapat bukti pelaksanaan semua reagensia esensial
PP 3.4
disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai prosedur
EP a
dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya
PP 3.4
Terdapat bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua reagen.
EP b
PP 3.5 Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi terhadap
EP b pengelolaan spesimen.
PP 3.6 Rumah sakit menetapkan dan mengevaluasi rentang nilai

EP a normal untuk interpretasi, pelaporan hasil laboratorium klinis.
PP 3.6 Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan

EP b rentang nilai normal.
Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan
PP 3.7
Pemantapan Mutu Internal (PMI) secara rutin yang meliputi
EP a
poin a-e pada maksud dan tujuan.
PP 3.7 Terdapat bukti bahwa unit laboratorium telah melakukan
EP b Pemantapan Mutu Eksternal (PME) secara rutin.
PP 3.8 Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat akreditasi
EP a laboratorium rujukan yang masih berlaku.
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi kerjasama
PP 3.8
pelayanan kontrak sesuai dengan kesepakatan kedua belah
EP b
pihak.
Permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing
PAP 1.1
harus disertai indikasi klinis apabila meminta hasilnya berupa
EP c
interpretasi.
SKP 5 Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan (hand
EP 1 hygiene) yang mengacu pada standar WHO terkini.
Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang
Prognas 2.1
memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi
EP 3
tuberkulosis.
IUM
INSTRUMEN
RADIOLOGI
STANDAR
TKRS 9
EP b
TKRS 10
EP a
TKRS 10
EP b
TKRS 10
EP c
KPS 18
EP a
KPS 18
EP b
MFK 3
EP d
MFK 6
EP b
MFK 6
EP c
MFK 7
EP e
PPI 11
EP a
PPI 11
EP b
PPI 11.1
EP c
PP 4
EP a
PP 4
EP b
PP 4.1
EP a
PP 4.2
EP a
PP 4.2
EP b
PP 4.3
EP a
PP 4.3
EP b
PP 4.3
EP c
PP 4.3
EP d
PP 4.4
EP a
PP 4.4
EP b
PP 4.5
EP a
PP 4.5
EP b
PAP 1.1
EP c
SKP 1
EP 2
SKP 5
EP 1
l
RADIOLOGI
STANDAR
Kepala unitkerja menyusun pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan
dan prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja.
Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran IMP-RS yang sesuai dengan
pelayanan yang diberikan oleh unitnya, termasuk semua layanan kontrak yang
menjadi tanggung jawabnya
Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP-Unit untuk mengurangi
variasi dan memperbaiki proses dalam unitnya
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keselamatan dan dilaporkan
setiap 6 (enam) bulan kepada piminan rumah sakit.
Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi kebakaran yang meliputi poin a)
– f) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan kebijakan dan melakukan pemantauan larangan
merokok di seluruh area rumah sakit.

(malfungsi) dan penarikan (recall) peralatan medis yang membahayakan pasien.
Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene yang mencakup kapan, di mana,
dan bagaimana melakukan cuci tangan mempergunakan sabun (hand wash)
dan atau dengan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas hand
hygiene.
Rumah Sakit menetapkan dan melaksanakan regulasi pelayanan radiologi klinik.
Terdapat pelayanan radiologi klinik selama 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu,

sesuai dengan kebutuhan pasien.
Direktur menetapkankan penanggung jawab radiologi klinik yang memiliki
kompetensi sesuai ketentuan dengan peraturan perundang-undangan.
Staf radiologi klinik yang membuat interpretasi telah memenuhi persyaratan
kredensial
Staf radiologi klinik dan staf lain yang melaksanakan pemeriksaan termasuk
yang mengerjakan tindakan di Ruang Rawat pasien, memenuhi persyaratan
kredensial.
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
radiologi klinik.
Dilakukan pencatatan danevaluasi waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi
klinik.
Dilakukanpencatatandanevaluasiwaktu penyelesaian pemeriksaan cito.
Terdapat bukti pencatatan dan evaluasi pelayanan radiologi rujukan.
Rumah sakit menetapkan proses pengelolaan logistik film x-ray, reagens, dan
bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan.
Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi sesuai pedoman
dari pembuatnya atau instruksi pada kemasannya.
Terdapat bukti bahwa unit radiologi klinik telah melaksanakan Pemantapan Mutu
Internal (PMI).
Terdapat bukti bahwa unitradiologi klinik melaksanakan Pemantapan
Mutu Eksternal (PME).
Permintaan pemeriksaan laboratorium dan diagnostik imajing harus disertai
indikasi klinis apabila meminta hasilnya berupa interpretasi.
Rumah sakit telah menerapkan proses identifikasi pasien menggunakan minimal
2 (dua) identitas, dapat memenuhi tujuan identifikasi pasien dan sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.
GI
INSTRUMEN
RAWAT JALAN
STANDAR
TKRS 9
EP b
TKRS 10
EP a
TKRS 10
EP b
TKRS 10
EP c
KPS 11
EP d
KPS 15
EP a
KPS 15
EP b
KPS 18
EP a
KPS 18
EP b
MFK 3
EP d
MFK 6
EP b
MFK 6
EP c
MFK 7
EP e
AKP 5.7
EP b
PPI 7.2
EP a
PPI 11
EP a
PPI 11
EP b
PPI 11.1
EP b
PPI 11.1
EP c
PAP 1.1
EP e
KE 7
EP a
SKP 3
EP 1
SKP 5
EP 1
SKP 6
EP 1
SKP 6
EP 2
Prognas 2.1
EP 1
Prognas 2.2
EP 3
Prognas 2.2
EP 4
Prognas 5.1
EP 3
RAWAT JALAN
STANDAR
Kepala unit kerja menyusun pedoman
pengorganisasian, pedoman pelayanan dan prosedur
sesuai proses bisnis di unit kerja.
Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran INM
yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh
unitnya
Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran IMP-
RS yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan oleh
unitnya, termasuk semua layanan kontrak yang menjadi
tanggung jawabnya
Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP-
Unit untuk mengurangi variasi dan memperbaiki proses
dalam unitnya
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko
keselamatan dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan kepada
piminan rumah sakit.
Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi kebakaran

yang meliputi poin a) – f) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan kebijakan dan melakukan

pemantauan larangan merokok di seluruh area rumah
sakit.
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan,
pemberitahuan kerusakan (malfungsi) dan penarikan
(recall) peralatan medis yang membahayakan pasien.
Rumah sakit memiliki proses yang dapat dibuktikan bahwa
PRMRJ mudah ditelusur dan mudah di-review.
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di
dalam wadah yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna
kuning, diberi label infeksius, dan dipergunakan hanya
sekali pakai sesuai dengan peraturan
perundangundangan.
Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene yang
mencakup kapan, di mana, dan bagaimana melakukan
cuci tangan mempergunakan sabun (hand wash) dan atau
dengan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas
hand hygiene.
Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai
tersedia di tempat cuci tangan dan tempat melakukan
disinfeksi tangan.
Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan
benar.
Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai
dengan regulasi.
Pasien yang menjalani tindakan invasif/berisiko di rawat
jalan telah dilakukan pengkajian dan didokumentasikan
dalam rekam medis.
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) telah diberikan
pelatihan dan terampil melaksanakan komunikasi efektif.
Rumah sakit menetapkan daftar obat kewaspadaan
tinggi (High Alert) termasuk obat Look -Alike Sound Alike
(LASA).
Rumah sakit telah menerapkan kebersihan tangan (hand
hygiene) yang mengacu pada standar WHO terkini.
Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien rawat
jalan pada kondisi, diagnosis, situasi atau lokasi yang
dapat menyebabkan pasien berisiko jatuh, dengan
menggunakan alat bantu/metode skrining yang ditetapkan
rumah sakit
Tindakan dan/atau intervensi dilakukan untuk
mengurangi risiko jatuh pada pasien jika hasil skrining
menunjukkan adanya risiko jatuh dan hasil skrining
serta intervensi didokumentasikan.
Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi pedoman
pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis.
Rumah sakit melaksanakan pelayanan TB MDR (bagi
rumah sakit rujukan TB MDR).
Rumah sakit melaksanakan pencatatan dan pelaporan
kasus TB Paru sesuai ketentuan.
Rumah sakit telah merancang dan menyediakan ruang
pelayanan KB yang memadai.
INSTRUMEN
TELUSUR REKAM MED
STANDAR
MRMIK 6
EP b
MRMIK 7
EP b
MRMIK 8
EP a
MRMIK 8
EP b
MRMIK 8
EP c
MRMIK 8
EP d
PPI 13
EP c
AKP 1
EP b
AKP 1
EP c
AKP 1
EP d
AKP 1.1
EP a
AKP 1.1
EP b
AKP 1.1
EP c
AKP 1.2
EP a
AKP 1.2
EP b
AKP 1.2
EP c
AKP 1.3
EP a
AKP 1.3
EP b
AKP 2
EP c
AKP 3
EP a
AKP 3
EP c
AKP 3
EP d
AKP 3
EP e
AKP 3
EP f
AKP 3.1
EP a
AKP 4
EP a
AKP 4
EP b
AKP 5
EP c
AKP 5.1
EP b
AKP 5.1
EP c
AKP 5.2
EP b
AKP 5.2
EP c
AKP 5.2
EP d
AKP 5.3
EP b
AKP 5.5
EP b
AKP 5.5
EP d
AKP 5.5
EP e
AKP 5.6
EP a
AKP 5.6
EP b
AKP 5.6
EP c
AKP 5.7
EP b
HPK 1
EP b
HPK 1
EP c
HPK 1.1
EP a
HPK 1.1
EP b
HPK 1.2
EP b
HPK 1.2
EP c
HPK 1.3
EP c
HPK 1.3
EP d
HPK 2
EP a
HPK 2
EP b
HPK 2
EP c
HPK 2
EP d
HPK 2
EP e
HPK 2.1
EP a
HPK 2.1
EP b
HPK 2.2
EP a
HPK 2.2
EP b
HPK 3
EP a
HPK 3
EP b
HPK 3
EP c
HPK 4
EP a
HPK 4
EP b
HPK 4
EP c
HPK 4.1
EP a
HPK 4.1
EP b
HPK 4.2
EP a
HPK 4.2
EP b
PP 1
EP d
PP 1.1
EP a
PP 1.1
EP b
PP 1.1
EP c
PP 1.1
EP d
PP 1.1
EP e
PP 1.1
EP f
PP 1.2
EP b
PP 1.2
EP c
PP 1.2
EP d
PP 2
EP a
PP 2
EP b
PP 2
EP c
PP 2
EP d
PP 3
EP b
PP 3.6
EP b
PP 3.9
EP d
PAP 1
EP b
PAP 1.1
EP d
PAP 1.1
EP e
PAP 1.2
EP a
PAP 1.2
EP b
PAP 1.2
EP c
PAP 1.2
EP d
PAP 1.2
EP e
PAP 2
EP a
PAP 2.3
EP a
PAP 3
EP b
PAP 3
EP c
PAP 3
EP d
PAP 3
EP e
PAP 4
EP b
PAP 4
EP c
PAP 5
EP a
PAP 5
EP b
PAB 2
EP a
PAB 3.2
EP a
PAB 3.2
EP b
PAB 3.2
EP c
PAB 4
EP a
PAB 4
EP b
PAB 4
EP c
PAB 5
EP a
PAB 5
EP b
PAB 6
EP a
PAB 6
EP b
PAB 6.1
EP a
PAB 6.1
EP b
PAB 6.1
EP c
PAB 7
EP a
PAB 7
EP b
PAB 7.1
EP a
PAB 7.1
EP b
PAB 7.2
EP a
PAB 7.2
EP b
PAB 7.3
EP a
PAB 7.3
EP b
PAB 7.3
EP c
PKPO 4
EP b
PKPO 4.1
EP d
PKPO 4.1
EP e
KE 3
EP b
KE 3
EP c
KE 4
EP a
KE 4
EP b
KE 4
EP c
KE 5
EP b
KE 6
EP c
KE 6
EP d
KE 7
EP b
SKP 2
EP b
SKP 6.1
EP a
SKP 6.1
EP b
SKP 6.1
EP c
TELUSUR REKAM MEDIS
STANDAR
Rekam medis rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan pemeriksaan
penunjang disusun dan diisi sesuai ketetapan rumah sakit.
Terdapat bukti rekam medis pasien mengandung informasi yang memadai
sesuai butir a) – f) pada maksud dan tujuan.
PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat mengisi RM.
Tanggal dan waktu penulisan setiap catatan dalam rekam medis pasien dapat
diidentifikasi.
Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam pengisian RM elektronik dan non
elektronik.
Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap penulisan identitas,
tanggal dan waktu penulisan catatan pada rekam medis pasien serta koreksi
penulisan catatan dalam rekam medis, dan hasil evaluasi yang ada telah
digunakan sebagai dasar upaya perbaikan di rumah sakit.
Adabuktipelaksanaanedukasiuntukpasien, keluarga, dan pengunjung
Rumah sakit telah menerapkan proses skrining baik di dalam maupun di luar
rumah sakit dan terdokumentasi.
Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan diagnostik kepada tenaga
kesehatan yang kompeten/terlatih untuk bertanggung jawab menentukan
apakah pasien akan diterima, ditransfer, atau dirujuk.
Bila kebutuhan pasien tidak dapat dipenuhi sesuai misi dan sumber daya yang
ada, maka rumah sakit akan merujuk atau membantu pasien ke fasilitas
pelayanan yang sesuai kebutuhannya.
Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan telah diterapkan oleh staf yang
kompeten dan bukti dokumen kompetensi dan kewenangan klinisnya tersedia
Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis bukti untuk memprioritaskan

pasien sesuai dengan kegawatannya.
Pasien darurat dinilai dan distabilkan sesuai kapasitas rumah sakit sebelum
ditransfer ke ruang rawat atau dirujuk dan didokumentasikan dalam rekam
medik.
Rumah sakit telah melaksanakan skrining pasien masuk rawat inap untuk
menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif,
pelayanan khusus/spesialistik atau pelayanan intensif.
Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit
pelayanan khusus/spesialistik menggunakan parameter diagnostik dan atau
parameter objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan
di rekam medik.
Rumah sakit telah menerapkan kriteria masuk dan kriteria keluar di unit
pelayanan intensif menggunakan parameter diagnostik dan atau parameter
objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis dan terdokumentasikan di rekam
medik
Pasien dan atau keluarga diberi informasi jika ada penundaan dan atau
keterlambatan pelayanan beserta alasannya dan dicatat di rekam medis.
Pasien dan atau keluarga diberi informasi tentang alternatif yang tersedia
sesuai kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam medis.
Rumah sakit telah memberikan informasi tentang rencana asuhan yang akan
diberikan, hasil asuhan yang diharapkan serta perkiraan biaya yang harus
dibayarkan oleh pasien/keluarga.
Para PPA telah memberikan asuhan pasien secara terintegrasi berfokus pada
pasien meliputi poin a) - f) pada maksud dan tujuan.
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan manajer pelayanan pasien (MPP)
telah melaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan meliputi poin
a) - e) pada maksud dan tujuan.
Pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan para PPA di formulir
catatan pasien terintegrasi (CPPT).
Pencatatan di unit intensif atau unit khusus menggunakan lembar pemantauan

pasien khusus, pencatatan perkembangan pasien dilakukan pada lembar
tersebut oleh DPJP di unit tersebut, PPA lain dapat melakukan pencatatan
perkembangan pasien di formulir catatan pasien terintegrasi (CPPT).
Perencanaan dan pelayanan pasien secara terintegrasi diinformasikan kepada

pasien dan atau keluarga secara berkala sesuai ketentuan Rumah Sakit.
Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap pasien memiliki dokter

penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan telah melakukan asuhan pasien
secara terkoordinasi dan terdokumentasi dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit telah menerapkan proses transfer pasien antar unit pelayanan di
dalam rumah sakit dilengkapi dengan formulir transfer pasien.
Formulir transfer internal meliputi poin a) - g) pada maksud dan tujuan.
Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan didokumentasikan dalam

rekam medis pasien dan diberikan kepada pasien secara tertulis.
Rumah sakit memberikan salinan ringkasan pasien pulang kepada pihak yang
berkepentingan dan tersimpan di dalam rekam medik.
Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan kepada pasien dan atau keluarga.
Ada bukti pemberian edukasi kepada pasien tentang risiko medis akibat
asuhan medis yang belum lengkap.
Pasien keluar rumah sakit atas permintaan sendiri, tetapi tetap mengikuti
proses pemulangan pasien.
Dokter keluarga (bila ada) atau dokter yang memberi asuhan berikutnya
kepada pasien diberitahu tentang kondisi tersebut.
Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita penyakit yang
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan.
yang menerima.
yang menerima.
Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang dibutuhkan tidak dapat
dilaksanakan.
Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang
menerima dan nama orang yang menyetujui menerima pasien.
Dokumen rujukan berisi alasan pasien dirujuk, memuat kondisi pasien, dan
kebutuhan pelayanan lebih lanjut.
Dokumen rujukan juga memuat prosedur dan intervensi yang sudah
dilakukan.
Rumah sakit memiliki proses yang dapat dibuktikan bahwa PRMRJ mudah
ditelusur dan mudah di-review.
Rumah sakit memiliki proses untuk mengidentifikasi siapa yang diinginkan
pasien untuk berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait
perawatannya.
Rumah sakit memiliki proses untuk menentukan preferensi pasien, dan pada
beberapa keadaan preferensi keluarga pasien, dalam menentukan informasi
apa mengenai perawatan pasien yang dapat diberikan kepada keluarga/pihak
lain, dan dalam situasi apa.
Rumah mengidentifikasi hambatan serta menerapkan proses untuk mengurangi

hambatan bagi pasien dalam mendapatkan akses, proses penerimaan dan
pelayanan perawatan.
Informasi terkait aspek perawatan dan tata laksana medis pasien diberikan
dengan cara dan bahasa yang dipahami pasien.
Rumah sakit menghormati keyakinan spiritual dan budaya pasien serta nilai-
nilai yang dianut pasien.
Rumah sakit memenuhi kebutuhan pasien terhadap bimbingan rohani.
Rumah sakit memiliki proses untuk meminta persetujuan pasien terkait

pemberian informasi.
Rumah sakit memiliki proses untuk memberikan pasien akses terhadap
informasi kesehatan mereka.
Rumah sakit menerapkan proses untuk mendukung pasien dan keluarga
terlibat dan berpartisipasi dalam proses asuhan dan dalam pengambilan
keputusan.
Rumah sakit menerapkan proses untuk memberikan edukasi kepada pasien
dan keluarganya mengenai kondisi medis, diagnosis, serta rencana perawatan
dan terapi yang diberikan.
Pasien diberikan informasi mengenai hasil asuhan dan tata laksana yang
diharapkan.
Pasien diberikan informasi mengenai kemungkinan hasil yang tidak dapat
diantisipasi dari terapi dan perawatan.
Rumah sakit memfasilitasi permintaan pasien untuk mencari pendapat kedua
tanpa perlu khawatir akan mempengaruhi perawatannya selama di dalam atau
luar rumah sakit.
Rumah sakit menerapkan proses mengenai pemberian pelayanan resusitasi
dan penghentian terapi penunjang kehidupan untuk pasien.
Rumah sakit memberi informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hak
mereka untuk menolak atau menghentikan terapi, konsekuensi dari
keputusan yang dibuat serta terapi dan alternatif lain yang dapat dijadikan
pilihan.
pasien mendapatkan pengkajian dan pengelolaan nyeri.
pasien untuk mendapatkan pengkajian dan pengelolaan terhadap kebutuhan
pasien menjelang akhir hayat.
Pasien diberikan informasi mengenai proses untuk menyampaikan keluhan dan
proses yang harus dilakukan pada saat terjadi konflik/perbedaan pendapat
pada proses perawatan.
Keluhan, konflik, dan perbedaan pendapat tersebut dikaji dan diselesaikan oleh
unit/petugas yang bertanggung jawab melalui sebuah alur/proses spesifik.
Pasien dan keluarga berpartisipasi dalam proses penyelesaian keluhan, konflik,

dan perbedaan pendapat.
Rumah sakit menerapkan proses bagaimana persetujuan umum
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai pemeriksaan, tindakan dan
pengobatan yang memerlukan informed consent.
Pasien menerima informasi mengenai kemungkinan keterlibatan peserta didik,
mahasiswa, residen traine dan fellow yang berpartisipasi dalam proses
perawatan.
Rumah sakit menerapkan proses bagi pasien untuk mendapatkan informed
consent.
Pemberian informed consent dilakukan oleh staf yang kompeten dan diberikan
dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami pasien.
Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan
rencana untuk memenuhi kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian awal.
Pengkajian awal medis dan keperawatandilaksanakan dan didokumentasikan

dalam kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap, atau lebih
awal bila diperlukan sesuai dengan kondisi pasien.
Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang mencakup kondisi

utama dan kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana dan pemantauan.
Pengkajian awal keperawatan menghasilkan diagnosis keperawatan untuk

menentukan kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi atau pemantauan
pasien yang spesifik.
Sebelum pembedahan pada kondisi mendesak, minimal terdapat catatan

singkat dan diagnosis praoperasi yang didokumentasikan di dalam rekam
medik.
Pengkajian medis yang dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum
pasien menjalani prosedur di layanan rawat jalan rumah sakit harus dilakukan
dalam waktu kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari sebelumnya. Jika
lebih dari 30 (tiga puluh) hari, maka harus dilakukan pengkajian ulang.
Hasil dari seluruh pengkajian yang dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau
dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat inap atau sebelum tindakan di unit
rawat jalan.
Pasien diskrining untuk risiko nutrisi sebagai bagian dari pengkajian awal.
Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gizi.
Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh.
Rumah sakit melaksanakan pengkajian ulang oleh DPJP, perawat dan PPA
lainnya untuk menentukan rencana asuhan lanjutan.
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan minimal satu

kali sehari, termasuk akhir minggu/libur untuk pasien akut.
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang oleh perawat minimal satu kali
per shift atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien.
Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan

interval sesuai regulasi rumah sakit.
Pelayanan laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan
kebutuhan pasien.
Setiap hasil pemeriksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal.
Rumah sakit menerapkan proses persetujuan tindakan pasien untuk pemberian

darah dan produk darah.
Asuhan yang seragam diberikan kepada setiap pasien meliputi poin a) – e)

dalam maksud dan tujuan
Prosedur dan tindakan telah dilakukan sesuai instruksi dan PPA yang
memberikan instruksi, alasan dilakukan prosedur atau tindakan serta hasilnya
telah didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
Pasien yang menjalani tindakan invasif/berisiko di rawat jalan telah dilakukan

pengkajian dan didokumentasikan dalam rekam medis.
PPA telah membuat rencana asuhan untuk setiap pasien setelah diterima
sebagai pasien rawat inap dalam waktu 24 jam berdasarkan hasil pengkajian
awal.
Rencana asuhan dievaluasi secara berkala, direvisi atau dimutakhirkan serta

didokumentasikan dalam rekam medis oleh setiap PPA.
Instruksi berdasarkan rencana asuhan dibuat oleh PPA yang kompeten dan
berwenang, dengan cara yang seragam, dan didokumentasikan di CPPT.
Rencana asuhan pasien dibuat dengan membuat sasaran yang terukur dan di
dokumentasikan.
DPJP telah melakukan evaluasi/review berkala dan verifikasi harian untuk

memantau terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi
Pimpinan rumah sakit telah melaksanakan tanggung jawabnya untuk

memberikan pelayanan pada pasien berisiko tinggi dan pelayanan berisiko
tinggi meliputi a) - c) dalam maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien

yang memburuk (EWS) dan mendokumentasikannya di dalam rekam medik
pasien.
Sebelum pasien rawat inap diberi makanan, terdapat instruksi pemberian

makanan dalam rekam medis pasien yang didasarkan pada status gizi dan
kebutuhan pasien.
Untuk makanan yang disediakan keluarga, edukasi diberikan mengenai
batasan-batasan diet pasien dan penyimpanan yang baik untuk mencegah
kontaminasi.
Memiliki bukti pemberian terapi gizi terintegrasi (rencana, pemberian dan
evaluasi) pada pasien risiko gizi.
Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di rekam medis pasien
Informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan pilihan tata laksananya

diberikan kepada pasien yang menerima terapi/prosedur/pemeriksaan
terencana yang sudah dapat diprediksi menimbulkan rasa nyeri.
Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi mengenai pengelolaan nyeri sesuai

dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut.
Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien menjelang akhir kehidupan dan

dapat dilakukan pengkajian ulang sampai pasien yang memasuki fase akhir
kehidupannya, dengan memperhatikan poin 1) – 9) pada maksud dan tujuan.
Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan terhadap kebutuhan

psikososial, emosional, kultural dan spiritual pasien dan keluarganya.
Rumah sakit telah menerapkan pelayanan anestesi dan sedasi secara

seragam di seluruh area seusai regulasi yang ditetapkan.
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prasedasi dan dicatat dalam rekam
medis meliputi poin a) – e) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah menerapakn pemantauan pasien selama dilakukan

pelayanan sedasi moderat dan dalam oleh PPA yang kompeten dan di catat di
rekam medik.
Kriteria pemulihan telah digunakan dan didokumentasikan untuk

mengidentifikasi pasien yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk
ditransfer/dipulangkan.
Pengkajian pra-anestesi telah dilakukan untuk setiap pasien yang akan
dilakukan anestesi.
Pengkajian prainduksi telah dilakukan secara terpisah untuk mengevaluasi
ulang pasien segera sebelum induksi anestesi.
Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan oleh PPA yang kompeten dan telah
diberikan kewenangan klinis didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
manfaat, alternatif dan analagsia pasca tindakan sedasi atau anastesi.
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter spesialis anastesi dan

didokumentasikan dalam formulir persetujuan tindakan anastesi/sedasi.
Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan anestesi dan pembedahan
didasarkan pada status praanestesi pasien, anestesi yang digunakan, serta
prosedur pembedahan yang dilakukan.
Pemantauan status fisiologis pasien sesuai dengan panduan praktik klinis

(PPK) dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien
Rumah sakit telah menerapkan pemantauan pasien pascaanestesi baik di

ruang intensif maupun di ruang pemulihan dan didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
Pasien dipindahkan dari unit pascaanestesi (atau pemantauan pemulihan
dihentikan) sesuai dengan kriteria baku yang ditetapkan dengan alternatif a) -
c) pada maksud dan tujuan.
Waktu dimulai dan dihentikannya proses pemulihan dicatat di dalam rekam
medis pasien.
Rumah sakit telah menerapkan pengkajian prabedah pada pasien yang akan
dioperasi oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum operasi
dimulai.
Diagnosis praoperasi dan rencana prosedur/tindakan operasi berdasarkan hasil

pengkajian prabedah dan didokumentasikan di rekam medik.
manfaat, komplikasi dan dampak serta alternatif prosedur/teknik terkait dengan
rencana operasi (termasuk pemakaian produk darah bila diperlukan) kepada
pasien dan atau keluarga atau mereka yang berwenang memberi keputusan.
Pemberian informasi dilakukan oleh dokter penanggung jawab

pelayanan(DPJP) didokumentasikan dalam formulir persetujuan tindakan
kedokteran.
Laporan operasi memuat poin a) – h) pada maksud dan tujuan serta dicatat
pada formular/template yang ditetapkan rumah sakit.
Laporan operasi telah tersedia segera setelah operasi selesai dan sebelum
pasien dipindah ke ruang lain untuk perawatan selanjutnya.
Rencana asuhan pascaoperasi dicatat di rekam medis pasien dalam waktu 24

jam oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP).
Rencana asuhan pascaoperasi termasuk rencana asuhan medis,

keperawatan, oleh PPA lainnya berdasar atas kebutuhan pasien.
Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan pengkajian ulang pasien.
Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan di rekam medis.
Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam medis pasien dan menyertai
pasien ketika dipindahkan/transfer.
Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien disertai edukasi penggunaannya.
Hambatan dari pasien dan keluarga dalam menerima edukasi dinilai sebelum
pemberian edukasi dan dicatat di rekam medis.
Terdapat bukti dilakukan pengkajian kemampuan dan kemauan belajar

pasien/keluarga, serta hasil pengkajian digunakan PPA untuk membuat
perencanaan kebutuhan edukasi.
Terdapat bukti bahwa edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga
telah diberikan dengan cara dan bahasa yang mudah dipahami.
Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga telah dijelaskan mengenai hasil

pengkajian, diagnosis, rencana asuhan, dan hasil pengobatan, termasuk hasil
pengobatan yang tidak diharapkan.
Terdapat bukti edukasi kepada pasien dan keluarga terkait dengan cara cuci
tangan yang aman, penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan
medis yang aman, potensi interaksi obat-obat dan obat-makanan, pedoman
nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi serta edukasi asuhan lanjutan
di rumah.
Proses pemberian edukasi di dokumentasikan dalam rekam medik sesuai

dengan metode edukasi yang dapat diterima pasien dan keluarganya.
Memiliki bukti telah disampaikan kepada pasien dan keluarga tentang edukasi
lanjutan dikomunitas. Rujukan edukasi tersebut dilaksanakan oleh jejaring
utama yaitu Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP).
Terdapat bukti edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada pasien sesuai
dengan kebutuhan.
PPA telah memberikan edukasi yang efektif kepada pasien dan keluarga
secara kolaboratif.
Rumah sakit telah menerapkan komunikasi saat pelaporan hasil kritis

pemeriksaan penunjang diagnostic melalui telepon: menulis/menginput ke
komputer – membacakan – konfirmasi kembali” (writedown, read back,
confirmation dan di dokumentasikan dalam rekam medik.
Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien
rawat inap baik dewasa maupun anak menggunakan metode pengkajian yang
baku sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian ulang risiko jatuh pada pasien
rawat inap karena adanya perubahan kondisi, atau memang sudah mempunyai
risiko jatuh dari hasil pengkajian.
Tindakan dan/atau intervensi untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien rawat
inap telah dilakukan dan didokumentasikan.
REKAM MEDIS
INSTRUMEN
KAMAR MAYAT
STANDAR

Rumah sakit telah membuat pengkajian risiko secara proaktif terkait

MFK 5
pengelolaan B3 di rumah sakit setiap tahun yang didokumentasikan
EP b
dalam daftar risiko/risk register.
MFK 5.1 Rumah sakit melakukan penyimpanan limbah B3 sesuai poin a) – k)

EP a pada maksud dan tujuan.
PPI 7.1
Pemulasaraan jenazah dan bedah mayat sesuai dengan regulasi.
EP a
PPI 7.1 Ada bukti kegiatan kamar mayat dan kamar bedah mayat sudah
EP b dikelola sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
PPI 7.1 Ada bukti pemantauan dan evaluasi, serta tindak lanjut kepatuhan
EP c prinsip-prinsip PPI sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

PPI 11 mana, dan bagaimana melakukan cuci tangan mempergunakan sabun
EP a (hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand rubs) serta
ketersediaan fasilitas hand hygiene.
EP b cuci tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan.
PPI 11.1
EP b
PPI 11.1
EP c
INSTRUMEN
LAUNDRI
STANDAR
Kepala unitkerja menyusun pedoman pengorganisasian,
TKRS 9
pedoman pelayanan dan prosedur sesuai proses bisnis di unit
EP b
kerja.
Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP-Unit
TKRS 10
untuk mengurangi variasi dan memperbaiki proses dalam
EP c
unitnya
EP b meliputi poin a) – f) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keselamatan
MFK 3
dan dilaporkan setiap 6 (enam) bulan kepada piminan rumah
EP d
sakit.
Ada unit kerja pengelola linen/laundry yang menyelenggarakan
PPI 6
penatalaksanaan sesuai dengan peraturan perundang-
EP a
undangan.
Prinsip-prinsip PPI diterapkan pada pengelolaan linen/laundry,
PPI 6
termasuk pemilahan, transportasi, pencucian, pengeringan,
EP b
penyimpanan, dan distribusi
Ada bukti supervisi oleh IPCN terhadap pengelolaan
PPI 6
linen/laundry sesuai dengan prinsip PPI termasuk bila
EP c
dilaksanakan oleh pihak luar rumah sakit.

PPI 11.1
EP b
EP c regulasi.
INSTRUMEN
RM-SIMRS-IT
STANDAR
TKRS 10
EP b
MFK 6 Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi kebakaran yang meliputi
EP b poin a) – f) pada maksud dan tujuan.
Rumah sakit menetapkan regulasi pengelolaan informasi untuk
MRMIK 1
memenuhi kebutuhan informasi sesuai poin a) – g) yang terdapat dalam
EP a
gambaran umum.
Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan proses pengelolaan

MRMIK 1
informasi untuk memenuhi kebutuhan PPA, pimpinan rumah sakit, kepala
EP b
departemen/unit layanan dan badan/individu dari luar rumah sakit.
Proses yang diterapkan sesuai dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas

MRMIK 1
layanan, ketersediaan staf terlatih, sumber daya teknis, dan sumber daya
EP c
lainnya.
Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi secara berkala
MRMIK 1 sesuai ketentuan rumah sakit serta upaya perbaikan terhadap
EP d pemenuhan informasi internal dan eksternal dalam mendukung asuhan,
pelayanan, dan mutu serta keselamatan pasien.
Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis serta non klinis
MRMIK 2
diintegrasikan sesuai kebutuhan dan digunakan dalam mendukung
EP b
proses pengambilan keputusan.
Rumah sakit menerapkan proses untuk memastikan kerahasiaan,
MRMIK 2.1
keamanan, dan integritas data dan informasi sesuai dengan peraturan
EP a
perundangan.
Rumah sakit menerapkan proses pemberian akses kepada staf yang
MRMIK 2.1
berwenang untuk mengakses data dan informasi, termasuk entry ke
EP b
dalam rekam medis pasien.
Rumah sakit memantau kepatuhan terhadap proses ini dan mengambil
MRMIK 2.1
tindakan ketika terjadi terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan,
EP c
keamanan, atau integritas data.
MRMIK 2.2 Data dan informasi yang disimpan terlindung dari kehilangan, pencurian,
EP a kerusakan, dan penghancuran.
MRMIK 2.2 Rumah sakit menerapkan pemantauan dan evaluasi terhadap keamanan
EP b data dan informasi.
MRMIK 2.2 Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan tindakan perbaikan untuk
EP c meningkatkan keamanan data dan informasi.
MRMIK 3 Rumah sakit memiliki dan menerapkan format yang seragam untuk semua
EP b dokumen sejenis sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
MRMIK 3 Rumah sakit telah memiliki dokumen internal mencakup butir a) – c)
EP c dalam maksud dan tujuan.
Terdapat bukti bahwa penyebaran data dan informasi memenuhi
MRMIK 4
kebutuhan internal dan eksternal rumah sakit sesuai dengan yang
EP a
tercantum dalam maksud dan tujuan.
Terdapat proses yang memastikan bahwa data dan informasi yang
MRMIK 4
dibutuhkan untuk perawatan pasien telah diterima tepat waktu dan sesuai
EP b
format yang seragam dan sesuai dengan kebutuhan.
MRMIK 5 Rumah sakit telah menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan rekam
EP a medis di rumah sakit.
MRMIK 5 Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara rekam medis dan 1 (satu)
EP b orang yang kompeten mengelola rekam medis.
MRMIK 5 Tersedia penyimpanan rekam medis yang menjamin keamanan dan
EP d kerahasiaan baik kertas maupun elektronik.
MRMIK 6 Terdapat bukti bahwa setiap pasien memiliki rekam medik dengan satu
EP a nomor RM sesuai sistem penomoran yang ditetapkan.
MRMIK 6 Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis dievaluasi dan diperbaharui
EP c (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara periodik.
Terdapat bukti rekam medis pasien telah berisi informasi yang sesuai
MRMIK 7
dengan ketetapan rumah sakit dan peraturan perundangan yang
EP a
berlaku.
MRMIK 9 Penggunaan kode diagnosis, kode prosedur, singkatan dan simbol sesuai
EP a dengan ketetapan rumah sakit.
Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan kode diagnosis, kode
MRMIK 9
prosedur, singkatan dan simbol yang berlaku di rumah sakit dan hasilnya
EP b
digunakan sebagai upaya tindak lanjut untuk perbaikan.
MRMIK 10 Rumah sakit menentukan otoritas pengisian rekam medis termasuk isi
EP a dan format rekam medis.
MRMIK 10 Rumah Sakit menentukan hak akses dalam pelepasan informasi rekam
EP b medis
Rumah sakit menjamin otentifikasi, keamanan dan kerahasiaan data
MRMIK 10
rekam medis baik kertas maupun elektronik sebagai bagian dari hak
EP c
pasien.
Rumah sakit memiliki regulasi jangka waktu penyimpanan berkas rekam
MRMIK 11 medis (kertas/elektronik), serta data dan informasi lainnya terkait dengan
EP a pasien dan prosedur pemusnahannya sesuai dengan peraturan
perundangan.
Dokumen, data dan/informasi terkait pasien dimusnahkan setelah
MRMIK 11 melampaui periode waktu penyimpanan sesuai dengan peraturan
EP b perundang- undangan dengan prosedur yang tidak membahayakan
keamanan dan kerahasiaan.
MRMIK 11 Dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait pasien yang bernilai
EP c guna, disimpan abadi (permanen) sesuai dengan ketetapan rumah sakit.
MRMIK 12
Rumah sakit menetapkan komite/tim rekam medis.
EP a
Komite/tim secara berkala melakukan pengkajian rekam medis pasien

MRMIK 12
secara berkala setiap tahun dan menggunakan sampel yang mewakili
EP b
(rekam medis pasien yang masih dirawat dan pasien yang sudah pulang).
Fokus pengkajian paling sedikit mencakup pada ketepatan waktu,

MRMIK 12
keterbacaan, kelengkapan rekam medis dan isi rekam medis sesuai
EP c
dengan peraturan perundangan.
MRMIK 12 Hasil pengkajian yang dilakukan oleh komite/tim rekam medis dilaporkan
EP d kepada pimpinan rumah sakit dan dibuat upaya perbaikan.
MRMIK 13 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan teknologi
EP a informasi kesehatan
MRMIK 13 Rumah sakit menetapkan unit yang bertanggung jawab sebagai
EP c penyelenggara SIMRS dan dipimpim oleh staf kompeten.
MRMIK 13 Data serta informasi klinis dan non klinis diintegrasikan sesuai dengan
EP d kebutuhan untuk mendukung pengambilan keputusan
Rumah sakit telah menerapkan proses untuk menilai efektifitas sistem
MRMIK 13
rekam medis elektronik dan melakukan upaya perbaikan terkait hasil
EP e
penilaian yang ada.
MRMIK 13.1 Terdapat prosedur yang harus dilakukan jika terjadi waktu henti sistem
EP a data (down time) untuk mengatasi masalah pelayanan.
Staf dilatih dan memahami perannya di dalam prosedur penanganan
MRMIK 13.1
waktu henti sistem data (down time), baik yang terencana maupun yang
EP b
tidak terencana.
IT
INSTRUMEN
UTD/BDRS
STANDAR
TKRS 9 Kepala unit menyusun pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan

EP b dan prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja.

Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis anggota tenaga

KPS 11
medis dalam bentuk cetak atau elektronik (softcopy) atau media lain
EP d
tersedia di semua unit pelayanan.



KPS 18
pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya berdasar atas hasil
EP a
kredensial tenaga Kesehatan lainnya.

Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan telah dilengkapi dengan

MFK 5
eye washer/body washer yang berfungsi dan terpelihara baik dan
EP c
tersedia kit tumpahan/spill kit sesuai ketentuan.
MFK 6 Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi kebakaran yang meliputi
EP b poin a) – f) pada maksud dan tujuan.
MFK 7
EP e
pasien.
Benda tajam dan jarum sudah dikumpulkan, disimpan di dalam wadah

PPI 7.2 yang tidak tembus, tidak bocor, berwarna kuning, diberi label infeksius,
EP a dan dipergunakan hanya sekali pakai sesuai dengan peraturan
perundangundangan.

PPI 11 mana, dan bagaimana melakukan cuci tangan mempergunakan sabun
EP a (hand wash) dan atau dengan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan
fasilitas hand hygiene.

EP b cuci tangan dan tempat melakukan disinfeksi tangan.
PPI 11.1
EP b
PPI 11.1
EP c
PP 3.9 Rumah sakit menerapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan

EP a darah di rumah sakit.
PP 3.9 Penyelenggaraan pelayanan darah dibawah tanggung jawab seorang

EP b staf yang kompeten.
EP a mengacu pada standar WHO terkini.
S
INSTRUMEN
GIZI
STANDAR
TKRS 9 Kepala unit kerja meyusun pedoman pengorganisasian, pedoman pelayanan

EP b dan prosedur sesuai proses bisnis di unit kerja.

KPS 11
EP d

KPS 18
EP a
MFK 6 Rumah sakit telah menerapkan proses proteksi kebakaran yang meliputi poin
EP b a) – f) pada maksud dan tujuan.
PPI 8 Rumah sakit menetapkan regulasi tentang pelayanan makanan di rumah sakit
EP a yang meliputi a) – b) pada maksud dan tujuan.
Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan makanan, pengolahan,

PPI 8
pembagian/pemorsian, dan distribusi makanan sudah sesuai dengan peraturan
EP b
perundang-undangan.
Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan dan produk nutrisi dengan

PPI 8
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi sanitasi, suhu, pencahayaan,
EP c
kelembapan, ventilasi, dan keamanan untuk mengurangi risiko infeksi.
Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene yang mencakup kapan, di mana,
PPI 11 dan bagaimana melakukan cuci tangan mempergunakan sabun (hand wash)
EP a dan atau dengan disinfektan (hand rubs) serta ketersediaan fasilitas hand
hygiene.
PPI 11.1
EP b
PPI 11.1
EP c
PAP 3 Berbagai pilihan makanan atau terapi nutrisi yang sesuai untuk kondisi,
EP a perawatan, dan kebutuhan pasien tersedia dan disediakan tepat waktu.
EP a mengacu pada standar WHO terkini.
INSTRUMEN

Diskusi Telusur Rini & Faisal

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Diskusi Telusur Rini & Faisal

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Coret-coret hasil didkusi Rini Susilowati dan Faisal Bawanong

untuk keperluan pribadi

Kepala unit kerja menyusun pedoman

Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran IMP-RS yang

TKRS 10 Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP-Unit untuk

MFK 3 Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keselamatan dan

Rumah sakit menerapkan pengelolaan obat kewaspadaan tinggi (High

TKRS 9 Kepala unitkerja menyusun pedoman pengorganisasian,

MFK 3 Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keselamatan dan

Di area tertentu yang rawan terhadap pajanan telah dilengkapi

PPI 11 Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di

Rumah sakit telah memberikan informasi tentang rencana asuhan

Rumah sakit menerapkan regulasi hak pasien dan keluarga

Kepala unit klinis/non klinis melakukan pengukuran IMP-RS yang sesuai

Kepala unit klinis/non klinis menerapkan pengukuran IMP-Unit untuk

Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis perawat berdasar

Rumah sakit telah menetapkan Surat Penugasan Klinis

Rumah sakit telah menetapkan rincian kewenangan klinis profesional pemberi

Rumah sakit telah menetapkan surat penugasan klinis kepada tenaga

Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keselamatan dan dilaporkan

Rumah sakit telah melakukan pemantauan risiko keamanan dan dilaporkan

Rumah sakit menetapkan kebijakan dan melakukan pemantauan larangan

PPA mencantumkan identitas secara jelas pada saat mengisi RM.

Terdapat prosedur koreksi penulisan dalam pengisian RM elektronik dan non

Rumah sakit menyediakan dan menempatkan ruangan untuk pasien dengan

Rumah sakit melaksanakan proses transfer pasien airborne diseases di

Rumah sakit telah menerapkan hand hygiene yang mencakup kapan, di

Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali pakai tersedia di tempat cuci

Alat pelindung diri sudah digunakan secara tepat dan benar.

Ketersediaan alat pelindung diri sudah cukup sesuai dengan regulasi.

Adabuktipelaksanaanedukasiuntukpasien, keluarga, dan pengunjung

Ada proses untuk memberikan hasil pemeriksaan diagnostik kepada tenaga

Proses triase dan pelayanan kegawatdaruratan telah diterapkan oleh staf

Staf telah menggunakan kriteria triase berbasis bukti untuk memprioritaskan

Pencatatan perkembangan pasien didokumentasikan para PPA di formulir

Pencatatan di unit intensif atau unit khusus menggunakan lembar

Rumah sakit telah menetapkan bahwa setiap pasien memiliki dokter

Formulir transfer internal meliputi poin a) - g) pada maksud dan tujuan.

Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan didokumentasikan dalam

Rumah sakit memberikan salinan ringkasan pasien pulang kepada pihak

Formulir Ringkasan pasien pulang dijelaskan kepada pasien dan atau

Rumah sakit melakukan identifikasi pasien menderita penyakit yang

Rumah sakit memenuhi kebutuhan pasien terhadap bimbingan rohani.

Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi pasien selama perawatan dan

Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai dengan peraturan perundangan.

Rumah sakit memiliki proses untuk meminta persetujuan pasien terkait

Rumah sakit memantau area fasilitas yang terisolasi dan terpencil.

Rumah sakit menerapkan proses untuk mendukung pasien dan keluarga

Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan

Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis medis yang mencakup

Pasien dengan risiko nutrisional dilanjutkan dengan pengkajian gizi.

Pasien diskrining untuk kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh.

erdapat bukti pelaksanaan pengkajian ulang medis dilaksanakan minimal

Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA lainnya dilaksanakan dengan

Pemantauan dan evaluasi terapi gizi dicatat di rekam medis pasien

Informasi mengenai kemungkinan adanya nyeri dan pilihan tata laksananya

Pasien dan keluarga mendapatkan edukasi mengenai pengelolaan nyeri

Rumah sakit menerapkan pengkajian pasien menjelang akhir kehidupan dan

Asuhan menjelang akhir kehidupan ditujukan terhadap kebutuhan

Pemberian informasi dilakukan oleh dokter spesialis anastesi dan

Rencana asuhan pascaoperasi diubah berdasarkan pengkajian ulang pasien.

Pasien diberi informasi tentang obat yang akan diberikan.