No Bab Standar Kriteria Elemen Penilaian

1 1 1.2 1.2.5 1.2.5.a

2 1 1.2 1.2.5 1.2.5.b
3 1 1.2 1.2.5 1.2.5.c
4 1 1.3 1.3.6 1.3.6.a
5 1 1.3 1.3.6 1.3.6.b
6 1 1.3 1.3.6 1.3.6.c
7 1 1.3 1.3.6 1.3.6.d
8 1 1.4 1.4.1 1.4.1.a
9 1 1.4 1.4.1 1.4.1.b
10 1 1.4 1.4.1 1.4.1.c
11 1 1.4 1.4.1 1.4.1.d
12 1 1.4 1.4.1 1.4.1.e
13 1 1.4 1.4.2 1.4.2.a
14 1 1.4 1.4.2 1.4.2.b
15 1 1.4 1.4.2 1.4.2.c
16 1 1.4 1.4.2 1.4.2.d
17 1 1.4 1.4.3 1.4.3.a
18 1 1.4 1.4.3 1.4.3.b
19 1 1.4 1.4.3 1.4.3.c
20 1 1.4 1.4.3 1.4.3.d
21 1 1.4 1.4.4 1.4.4.a
22 1 1.4 1.4.4 1.4.4.b
23 1 1.4 1.4.4 1.4.4.c
24 1 1.4 1.4.4 1.4.4.d
25 1 1.4 1.4.5 1.4.5.a
26 1 1.4 1.4.5 1.4.5.b
27 1 1.4 1.4.5 1.4.5.c
28 1 1.4 1.4.5 1.4.5.d
29 1 1.4 1.4.6 1.4.6.a
30 1 1.4 1.4.6 1.4.6.b
31 1 1.4 1.4.6 1.4.6.c
32 1 1.4 1.4.7 1.4.7.a
33 1 1.4 1.4.7 1.4.7.b
34 1 1.4 1.4.7 1.4.7.c
35 1 1.4 1.4.8 1.4.8.a
36 1 1.4 1.4.8 1.4.8.b
37 1 1.4 1.4.8 1.4.8.c
38 1 1.6 1.6.3 1.6.3.a
39 1 1.6 1.6.3 1.6.3.b
40 1 1.6 1.6.3 1.6.3.c
41 1 1.6 1.6.3 1.6.3.d
42 1 1.6 1.6.3 1.6.3.e
43 1 1.6 1.6.3 1.6.3.f
 Pengajuan Usul Su
Uraian SKOR Capaian Surveior
Puskesmas mempunyai prosedur pelaporan dan penyelesaian bila te 10
Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi dilema etik dalam pelayan 10
Terdapat bukti bahwa pimpinan dan/atau pegawai Puskesmas mendu 10
Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab terhadap program K3 d 10
Dilakukan pemeriksaan kesehatan secara berkala terhadap pegawai 10
Ada program dan pelaksanaan imunisasi bagi pegawai sesuai dengan 10
Apabila ada pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau 10
Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalam MFK serta tersedia 10
Puskesmas menyediakan akses yang mudah dan aman bagi pengguna 10
Dilakukan identifikasi terhadap area-area berisiko (D, W). 10
Disusun daftar risiko (risk register) yang mencakup seluruh lingku 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per triwulan terhadap pelaks 5
Dilakukan identifikasi terhadap pengunjung, petugas dan pekerja ali 10
Dilakukan inspeksi fasilitas secara berkala yang meliputi bangunan, 10
Dilakukan simulasi terhadap kode darurat secara berkala (D, O, W, S 10
Dilakukan pemantauan terhadap pekerjaan konstruksi terkait keam 10
Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah B3 (D). 10
Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah B3 (R, D, W). 10
Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undan 10
Apabila terdapat tumpahan dan/atau paparan/pajanan B3 dan/atau l 10
Dilakukan identifikasi risiko terjadinya bencana internal dan ekst 10
Dilaksanakan manajemen kedaruratan dan bencana (D, W). 10
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen kedaru 10
Dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan dan bencana s 10
Dilakukan manajemen pengamanan kebakaran (D, O, W). 10
Dilakukan inspeksi, pengujian dan pemeliharaan terhadap alat deteks 10
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen pen 10
Ditetapkan kebijakan larangan merokok bagi petugas, pengguna lay 10
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK (D). 10
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam mengoperasikan a 10
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan secar 10
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan ASPAK (D). 10
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang lainn 10
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya tersedia se 10
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi 10
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan keselam 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pelaksanaan pemen 10
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian tug 10
Disusun rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi ke 10
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada kepala Pus 10
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan rekomendasi dari has 10
Kepala Puskesmas bersama dengan tim mutu merencanakan pertemu 10
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti d 10
 Pengajuan Usul Survei
SKOR Maksimal Persentase Capaian Surveior
10 100
10 100
10 100
10 100
10 100
10 100
10 100
10 100
10 100
10 100
10 100
10 50
10 100
10 100
10 100
10 100
10 100
10 100
10 100
10 100
10 100
10 100
10 100
10 100
10 100
10 100
10 100
10 100
10 100
10 100
10 100
10 100
10 100
10 100
10 100
10 100
10 100
10 100
10 100
10 100
10 100
10 100
10 100
FAKTA DAN ANALISIS
Terdapat SOP pelaporan dan penyelesaian dilema etik dan pelapora
Terdapat bukti pelaporan dilema etik dan tindak lanjutnya
Tim dilema etik telah melaporkan kasus dilema etik kepada kepala puskesmas
Terdapat SK penetapan koordinator dan Tim K3 beserta uraian tugas, dan SK penetapan program K3, terdapat monitoring dan
Terdapat RUK dan RPK tahun 2023 dan 2024 yang mencantumkan pemeriksaan kesehatan secara berkala
Terdapat RUK dan RPK yang mencantumkan pelaksanaan vaksinasi bagi pegawai. Tahun 2023 vaksin covid, tahun 2024 vaksin
Terdapat SOP Penanganan dan Pelaporan insiden kesehatan dan kes
sudah terdapat SK penanggung jawab MFK lengkap dengan program kerja dan tupoksi
sudah menyediakan akses yang mudah dan aman bagi pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O, W).
sudah ada identifikasi area berisiko di setiap unit
sudah dibuat daftar resiko lengap tiap unit di lingkungan puskesmas klinis dan non klinis
evaluasi tindak lanjut dilakukan sekali setahun
sudah dilakuakan identifikasi terhadap pengunjung dengan menggunakan kalung pengenal
inspeksi berkala dilakukan secara berkala terhadap bangunan, prasarana dan peralatan
sudah dilakukan simulasi terhadap kode darurat terhadap semya karyawan yaitu code blue dan code red
sudah dilakukan pemantaun terhadap pekerjaan bangunan konstruksi
sudah dilakukan inventarisasi B# dan limbah B3 berdasarkan macamnya
dilaksanakan manajemen B3 secara lengkap
sudah tersedia ipal, uji limbah dan ijin ipal
sudah dilakukan penanganan awal tumpahan b3 yaitu tersedia spill kit di unit
sudah dilakukan identifikasi resiko bencana internal dan eksternal sesuai geografis puskesmas
sudah di buat manajemen darurat bencana
Dilakukan simulasi dan evaluasi tahunan terhadap manajemen kedaruratan dan bencana yang telah disusun, dan dilanjutkan
sudah dilakukan perbaikan terhadap manajemen kedaruratan dan bencana dan evaluasi tahunan
sudah dilakukan manajemen kebakaran dan fasilitasnya dilengkapi
dilakukan pengujian pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, ada alarm dan sudah terpasang jalur evakuasi
evaluasi tahunan sdh dilakukan manajemen pengamanan kebakaran
sudah di tetapkan kebijakan larangan merokok dan banner larangan merokok
Dilakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai dengan ASPAK (D
Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi staf dalam mengoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W).
Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi terhadap alat kesehatan secara periodik dengan benar
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas sesuai dengan ASPAK (D).
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang lainnya (R, D).
Sumber air, listrik, dan gas medik beserta cadangannya tersedia selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas (O).
Ada rencana pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas (R).
Dilakukan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W).
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pelaksanaan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan ba
Kepala Puskesmas membentuk tim audit internal dengan uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang jelas
isusun rencana program audit internal tahunan yang dilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan audit internal sesuai d
Ada laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait (D,
Terdapat bukti pelaksanaan tindak lanjut dan rekomendasi hasil audit internal
Terdapat Jadwal pertemuan tinjauan manajemen, Undangan pertemuan tinjauan manajemen, Notula hasil pertemuan tinj
Terdapat bukti pelaksanaan tindak lanjut rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
 REKOMENDASI Hasil Survei
belum ada identifikasi prosedur pelayanan yang beresiko terjadi dilema etik dalam pelayanan UKP dan UKM, tetapi sudah ad

pada kepala puskesmas

a uraian tugas, dan SK penetapan program K3, terdapat monitoring dan evaluasi program K3 tiap semester
ncantumkan pemeriksaan kesehatan secara berkala
an vaksinasi bagi pegawai. Tahun 2023 vaksin covid, tahun 2024 vaksin Hep B
Belum ada laporan kasus pegawai yang terpapar penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera akibat kerja, dan pegawai yang men
ngan program kerja dan tupoksi
pengguna layanan dengan keterbatasan fisik (O, W).

an puskesmas klinis dan non klinis

evaluasi tindak lanjut harus dilakukan triwulan
ngan menggunakan kalung pengenal
ngunan, prasarana dan peralatan
dap semya karyawan yaitu code blue dan code red
unan konstruksi
arkan macamnya

tersedia spill kit di unit

n eksternal sesuai geografis puskesmas

najemen kedaruratan dan bencana yang telah disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai simulasi. (D, W
ruratan dan bencana dan evaluasi tahunan
ya dilengkapi
si dini, ada alarm dan sudah terpasang jalur evakuasi
nan kebakaran
nner larangan merokok

ngoperasikan alat kesehatan tertentu (D, W).

sehatan secara periodik dengan benar

nunjang lainnya (R, D).

a tersedia selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas (O).
lamatan bagi petugas (R).
dan keselamatan bagi petugas sesuai rencana (D, W).
naan pemenuhan pendidikan manajemen fasilitas dan keselamatan bagi petugas
an uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab yang jelas
ilengkapi kerangka acuan dan dilakukan kegiatan audit internal sesuai dengan rencana yang telah disusun (R, D, W)
da kepala Puskesmas, tim mutu, pihak yang diaudit dan unit terkait (D, W).
ndasi hasil audit internal
dangan pertemuan tinjauan manajemen, Notula hasil pertemuan tinjauan manajemen yang disertai dengan foto kegiatan, Daftar hadir
i hasil pertemuan tinjauan manajemen
KP dan UKM, tetapi sudah ada contoh dilema etik yang tertuang dalam SK pertimbangan etik dalam pengambilan keputusan pelayanan

kerja, dan pegawai yang mendapatkan konseling

n foto kegiatan, Daftar hadir peserta pertemuan tinjauan manajemen

mbilan keputusan pelayanan