SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENJADI ANGGOTA / PENGURUS PARTAI POLITIK

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :AINURROSI
Nomor NIK :3526052508050003
Tempat, tanggal lahir :Bangkalan, 25 Agustus 2005
Agama :Islam
Pendidikan terakhir :SMP
Alamat :Ombul,Be'sara

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa bukan pengurus dan/atau anggota

Partai Politik dan saya bersedia untuk tidak merangkap sebagai pengurus
dan/atau anggota Partai Politik.
Surat keterangan ini saya buat untuk memenuhi persyaratan dalam rangka
mendaftarkan diri sebagai calon anggota Kelompok Penyelenggara
Pemungutan Suara (KPPS) untuk pemilihan umum tahun 2024, dan dibuat
dalam keadaan sadar dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Apabila pernyataan ini tidak benar, maka saya sanggup menanggung segala
risiko sesuai ketentuan yang berlaku.

Arosbaya, 12 Desember 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp10.000

_________________________
Ainurrosi
NIK.3526052508
050003