SURAT PERNYATAAN

NO:02/MA-DS.TT/III/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini kami masing-masing kedua belah pihak telah memberikan
keterangan sebagai berikut:
1. Pihak Pertama
Nama : RIRIANTO
Umur : 33 Tahun
Jenis kelamin : Lelaki
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : HINDU
Alamat : Desa Tumbang Tuan RT.05 Ampar
2. Pihak Kedua
Nama : YEYEN
Umur : 21 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Agama : KRISTEN
Alamat : Desa Tumbang Tohan RT.01

Bahwa Pada Hari ini Jumat, tanggal Tujuh Belas Bulan Maret Tahun Dua Ribu Dua Puluh
Tiga, kami masing-masing tersebut diatas telah bersama-sama membuat Pernyataan dihadapan
Orang Tua, Mantir Adat, dan Petugas Desa Tumbang Tohan sebagai berikut.
 Menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami berdua telah sepakat ingin berumah
tangga sebagaimana orang bersuami istri.
 Kami kedua belah pihak selama ini tidak ada mempunyai sangkutan atau ikatan batin
sebelumnya dengan orang lain.
 Segaka resiko dan akibat dikemudian hari yang merupakan tuntutan dari pihak orang
lain atau pernyataan ini,maka kami kedua belah pihak akan bertanggung jawab penuh.
 Pelaksanaan Pernikahan akan dilangsungkan pada bulan Oktober tahun 2023, jika tidak
dapat dilaksanakan berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak akan di musyawarah
mufakatkan Kembali.
 Jika diantara kedua belah pihak, ada salah satu yang melakukan kesalahan sehingga
mengakibatkan Perkawinan ini batal atau tidak jadi, maka yang dianggap bersalah akan
membayar denda sebesar 20 gram Emas Murni.
 Dasar pernyataan ini kami buat sesuai dengan keinginan kami bersama tanpa ada
dorongan atau paksaan pihak lain.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk
pegangan masing-masing kedua belah pihak.

Dibuat di : Desa Tumbang Tohan

Pada Tanggal : 17 maret 2023

KEDUA BELAH PIHAK

Pihak kesatu Pihak kedua

RIRIANTO YEYEN
 SAKSI-SAKSI
Pihak kesatu Pihak kedua

1.Karya Y.M 1.Hermanus

2.Rahmadi 2.Piterson

Disahkan oleh Mantir Adat Desa Tumbang Tohan.

TUNJUNG OWANG

MENGETAHUI:
Kepala Desa Tumbang Ketua RT.01
Tohan

TISNANTO ATIP