CHECK LIST UNTUK KELENGKAPAN FILE / BERKAS KREDENSIAL

NAMA :
NIP/NPP :
UNIT KERJA :

BERKAS KELENGKAPAN KREDENSIAL

 Fotokopi Ijazah pendidikan sewaktu mendaftar sebagai pegawai dan ijazah pendidikan terakhir
 Fotokopi Transkrip Nilai
 Fotokopi SK CPNS, PNS, dan SK Terakhir (bagi PNS) dan SK Pengangkatan sebagai Tenaga
Non PNS yang Pertama dan yang terakhir (bagi Non PNS)
 Fotokopi Kartu Pegawai (bagi PNS)
 Daftar Riwayat Hidup Singkat
 Pas Foto berwarna ukuran 4x6 cm dan 3x4 cm
 Surat Rekomendasi dari Kepala Instalasi/ Satuan Kerja
 Surat Pengajuan Kredensial/ Kewenangan Klinis
 Surat Pernyataan Bersedia :
- Mentaati semua peraturan, kebijakan, melaksanakan pelayanan dengan mengedepankan
keselamatan pasien (Patient Safety)
- Wawancara/ bertatap muka dihadapan Panitia Kredensial
- Bila diterima akan bekerja sepenuhnya di RS (untuk pegawai baru)
 Fotokopi STR
 Daftar Kewenangan Profesi
 Daftar Uraian Tugas di Satuan Kerja
 SIP (Surat Ijin Praktek)
 Fotokopi Sertifikat-sertifikat Seminar dan Workshop yang berkaitan dengan Kewenangan Klinis
(Jangka waktu 5 tahun terakhir dari tanggal pengajuan)

Nb: Semua Persyaratan Rangkap 2