PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat : Upang Ceria RT. 007 RW. 003
Kel, Upang Ceria Kec.Muara Telang , Banyuasin
No. KTP : 1671060609760006

-Saya Debitur dari PT. Bank Perkreditan Rakyat Palembang (BANK

PALEMBANG) dengan ini menyatakan :------------------------------

Debitur menerangkan terlebih dahulu :------------------------------

-bahwa sehubungan dengan penawaran kredit yang debitur terima

dari PT. Bank Perkreditan Rakyat Palembang (BANK PALEMBANG)

sesuai dengan Surat Penawaran Persetujuan Kredit Nomor :

349/SPPK/BPR-KI/VIII/2023 Tanggal 30 Agustus 2023 dan Perjanjian

Kredit secara Notaril, Bahwa Debitur telah dan/atau akan

mendapatkan fasilitas kredit di PT. Bank Perkreditan Rakyat

Palembang berkedudukan di Palembang dengan limit kredit sebesar

Rp. 200.000.000,- (Dua ratus juta rupiah) dengan jangka waktu

Selama 24 ( Dua puluh empat) bulan-----------------------------------

-Saya debitur dalam kedudukannya seperti tersebut diatas,

menyatakan

bahwa :----------------------------------------------------------------------

1. Debitur yang telah diketahui oleh ahli waris dengan penuh

kesadaran memilih untuk tidak di cover oleh Asuransi Jiwa kredit

dan asuransi kerugian ataupun asuransi lainnya dari rekanan PT.

Bank Perkreditan Rakyat Palembang ( Bank Palembang) karena

…………………………………………………………………………………….;---------------

Paraf :....................... Page 1 of 4

2. Bersamaan ini Debitur telah Mengerti dan Memahami Manfaat

asuransi jiwa dan kerugian kredit pada awal perjanjian, dan

debitur menyatakan masa kredit yang tidak di lakukan penutupan

asuransi Kredit saat ini periode sejak ditandatangani perikatan

perjanjian kredit sampai dengan kredit luna;------------------------

3. Debitur telah mengerti dan memahami sepenuhnya atas segala

konsekuensi dan resiko yang mungkin timbul atau terjadi

dikemudian hari sehubungan dengan penutupan asuransi jiwa

kredit yang telah debitur pilih dan tentukan sendiri, termasuk

resiko terburuk apabila Debitur meninggal dunia ataupun kelalaian

yang timbul dari hal-hal yang tidak diasuransikan ,

maka :-----------------

a) Debitur dan ahli waris sesuai ketetapan Hukum Di Indonesia

dan yang bertanda tangan dibawah ini, akan membayar

sebesar nilai pertanggungan hutang kepada PT. Bank

Perkreditan Rakyat Palembang untuk melunasi seluruh

kewajiban kredit Debitur termasuk bunga dan denda apabila

ada, Sesuai pada perjanjian kredit.--------------------------------

b) Dalam hal Debitur tidak dapat melunasi seluruh sisa kewajiban

kredit debitur, maka ahli waris sesuai ketentuan hukum yang

berlaku di Indonesia wajib melunasi seluruh pokok kewajiban

kredit debitur termasuk bunga dan denda apabila

ada.-------------

c) Dalam hal ahli waris tidak dapat melunasi seluruh sisa

kewajiban kredit, maka akan tetap melunasi kewajiban kredit

Debitur melalui penjualan agunan/jaminan kredit, harta benda

debitur dan penghasilan sah lainnya dari ahli waris

ybs .------------------------------------------------------------------

Paraf :....................... Page 2 of 4

4. Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas, maka dengan ini saya

dan ahli waris menyatakan menerima segala konsekuensi dan

membebaskan karyawan petugas PT. Bank Perkreditan Rakyat

Palembang dari segala tuntutan dan/atau gugatan apabila timbul

atau terjadi resiko dikemudian hari.------------------

-Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya

tanpa ada paksaan dari pihak

manapun ;----------------------------------Dan Debitur bersedia

mempertanggungjawabkan pernyataan dalam pernyataan ini

dihadapan yang berwajib maupun dihadapan hukum dan dengan ini

juga membebaskan pihak Bank pembuat redaksi surat pernyataan ini

dari tuntutan dan gugatan berupa apapun

juga.--------------------------------------------------------

-Para pihak menyatakan dengan ini menjamin akan kebenaran

identitas para pihak sesuai tanda pengenal yang disampaikan kepada

pihak Bank serta sesuai Surat Keterangan dari Ahli Waris

Terlampir, dan bertanggung jawab sepenuhnya atas hal tersebut dan

selanjutnya para pihak juga menyatakan telah mengerti dan

memahami isi surat pernyataan

ini.-----------------------------------------------------

Palembang, ................ Ahli Waris,

Materai

TTD Debitur

................................ .........................................

Saksi-saksi :
1. 2.

Paraf :....................... Page 3 of 4

.......................................... .................................................

Paraf :....................... Page 4 of 4